□曹坤CAO Kun 蔡雙寧CAI Shuang-ning 陳姬雅CHEN Ji-ya

護(hù)理路徑是由臨床路徑項(xiàng)目小組，根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種治療護(hù)理模式，按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓病人從住院到出院循此模式接受治療護(hù)理，從而使護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。

臺(tái)灣專家林碧珠等曾以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)提出臨床路徑流程的框架，臨床路徑把診療護(hù)理常規(guī)合理化、流程化，使疾病的診療按流程進(jìn)行有效控制，其最終結(jié)果就是依據(jù)最佳的治療護(hù)理方案，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護(hù)理效果。

隨著臨床路徑工作的不斷深入，筆者所在醫(yī)院目前已經(jīng)搭建臨床路徑管理平臺(tái)，其中包含醫(yī)療路徑、門診路徑、患者路徑、移動(dòng)路徑平臺(tái)、護(hù)理路徑，而作為臨床路徑管理平臺(tái)的重要組成部分，護(hù)理路徑信息化工作也逐步展開(kāi)。

針對(duì)護(hù)理路徑信息化，醫(yī)院專門在臨床路徑項(xiàng)目管理領(lǐng)導(dǎo)小組下成立了護(hù)理路徑分組，其中包含護(hù)理部、信息中心、試點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)等人員。經(jīng)過(guò)前期初步論證，結(jié)合相關(guān)文件，將護(hù)理路徑分為護(hù)理評(píng)估、護(hù)理處置、健康教育、護(hù)理計(jì)劃、特殊情況等幾大類，同時(shí)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療路徑的無(wú)縫對(duì)接，如時(shí)間節(jié)點(diǎn)與醫(yī)療路徑保持一致、醫(yī)療路徑調(diào)整后護(hù)理路徑自動(dòng)調(diào)整等，實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)。

護(hù)理路徑模板制定

護(hù)理路徑實(shí)施的重點(diǎn)是護(hù)理路徑模板的規(guī)范與制定，只有充分反應(yīng)臨床的工作質(zhì)量及效率需求，才能真正提高護(hù)士的工作質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑的規(guī)范，結(jié)合各病種護(hù)理工作的需要，充分考慮各病種護(hù)理工作特點(diǎn)來(lái)制定相應(yīng)的病種護(hù)理路徑模板，將護(hù)理路徑分為護(hù)理評(píng)估、護(hù)理處置、健康教育、護(hù)理計(jì)劃、特殊情況等幾個(gè)大類，并根據(jù)需求設(shè)置各個(gè)小項(xiàng)的具體特點(diǎn)，方便醫(yī)護(hù)人員操作。如圖1所示。

臨床護(hù)理路徑定義

目前，醫(yī)院將護(hù)理路徑分為護(hù)理評(píng)估、護(hù)理處置、健康教育、特殊情況等項(xiàng)目，定義的主要目的是將這些項(xiàng)目的具體內(nèi)容及其展現(xiàn)方式進(jìn)行事先約定。如圖2所示。

護(hù)理路徑的執(zhí)行與查詢

護(hù)士根據(jù)醫(yī)療路徑的日程安排執(zhí)行路徑，護(hù)理評(píng)估、健康教育等模塊主要是根據(jù)路徑定義內(nèi)容進(jìn)行執(zhí)行，而護(hù)理處置模塊則可根據(jù)相關(guān)臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行變更與調(diào)整，與電子病歷相關(guān)的數(shù)據(jù)則可以進(jìn)行提取，如主訴、現(xiàn)病史等。如圖3所示。

圖1 護(hù)理路徑模板圖

圖2 護(hù)理路徑定義圖

圖3 護(hù)理路徑執(zhí)行圖

臨床數(shù)據(jù)提?。簣?zhí)行路徑時(shí)，可以提取電子病歷、檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)，提高工作效率。如圖4所示。

圖4 護(hù)理路徑查詢圖

護(hù)理路徑的監(jiān)控

實(shí)現(xiàn)護(hù)理路徑的實(shí)時(shí)監(jiān)控，主要實(shí)現(xiàn)入徑統(tǒng)計(jì)、執(zhí)行內(nèi)容及未按時(shí)完成內(nèi)容的監(jiān)控，為護(hù)理路徑管理提供依據(jù)，如圖5所示。

圖5 護(hù)理路徑監(jiān)控圖

護(hù)理路徑的打印與歸檔

當(dāng)所有護(hù)理路徑執(zhí)行完畢后，最終要打印歸檔，歸入病人病歷中，作為護(hù)理記錄使用，醫(yī)院目前的護(hù)理路徑歸檔分為兩張表格，一張是護(hù)理路徑執(zhí)行表如圖6-1所示，一張是生命體征匯總的表格如圖6-2所示，圖中可以清晰的顯示護(hù)理路徑的執(zhí)行信息。

圖6-1 護(hù)理路徑歸檔

圖6-2 護(hù)理路徑歸檔

護(hù)理路徑質(zhì)控

主要目的是對(duì)護(hù)理路徑的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控與管理。醫(yī)院首席護(hù)士可實(shí)時(shí)對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理路徑的執(zhí)行情況的管理與監(jiān)控，并可根據(jù)需要對(duì)相關(guān)執(zhí)行內(nèi)容進(jìn)行更正，系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄更正記錄，確保護(hù)理路徑的實(shí)施質(zhì)量。

目前，護(hù)理路徑管理信息系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院30多個(gè)臨床科室正式開(kāi)展，涵蓋120多個(gè)病種，經(jīng)過(guò)2年時(shí)間的使用，效果良好，提高了護(hù)理工作的效率及護(hù)理工作的預(yù)見(jiàn)性，提升了醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)護(hù)工作的聯(lián)動(dòng)，切實(shí)提高了病人滿意度。

1 楊春玲，張瑞敏.臨床護(hù)理路徑[M].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009.5

2 莊翠芳.臨床護(hù)理路徑在臨床護(hù)理中的實(shí)施與效果[J].護(hù)理研究，2009,23(1)增刊:105-107

3 劉靜.淺談護(hù)理工作新模式—臨床路徑[J].中外健康文摘，2009,6(16):127-128