余 健

(武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系，湖北 武漢 430071)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，放化療在宮頸癌的治療中具有舉足輕重的地位［1］。盡管化療與放療的結(jié)合促進(jìn)了癌癥的預(yù)后，但有研究表明，在盆腔腫瘤放療過程中，髂骨骨髓有明顯的骨髓抑制現(xiàn)象［2，3］，尤其是白細(xì)胞減少癥和嗜中性粒細(xì)胞減少癥，增加了患者感染的幾率，從而導(dǎo)致治療中斷。

人體盆部骨髓是人體內(nèi)對放射線最敏感的器官之一，占人體所有骨髓的40%［2］。當(dāng)人體因為腫瘤而相繼進(jìn)行化放療的時候會誘導(dǎo)骨髓分化，使各種類的造血祖細(xì)胞(hematopoietic progenitor cells，HPCs)變得對射線敏感?；暖煂?dǎo)致HPCs耗竭時，急性骨髓抑制便發(fā)生。調(diào)強放射治療(intensity modulated radiationtheraphy，IMRT)可提高腫瘤的放療劑量，并減少對正常組織的照射劑量，從而減小對骨髓的抑制。本研究通過比較宮頸癌全盆盒式放療和IMRT 放射治療在劑量學(xué)以及骨髓抑制方面的差異，希望其結(jié)果可以指導(dǎo)臨床治療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013 年1 月至2014年10 月期間我院收治的宮頸癌患者80例，年齡35～55 歲，中位年齡45 歲。所有入選患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鱗癌，納入標(biāo)準(zhǔn)為:①KPS 評分≥70 分;②治療前外周血白細(xì)胞≥4.0 ×109/L、粒細(xì)胞≥2.0 ×109/L、血紅蛋白≥110g/L、血小板≥100 ×109/L;③按2009 年FIGO 國際臨床分期法分期，其中Ia 期20例，Ⅱb 期47例，Ⅲa 期13例。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為盒式放療組43例和IMRT 放療組37例，兩組一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0.05)，患者臨床資料見表1。

表1 兩組宮頸癌患者臨床特征資料

1.2 治療方法

1.2.1 CT 掃描 模擬定位患者采用仰臥位體模固定腹盆部，分別進(jìn)行CT 平掃及增強掃描，范圍從L2 椎體上緣至坐骨結(jié)節(jié)下緣下5cm 水平。

1.2.2 靶區(qū)及危及器官勾畫 在美國CMS(XIO 4.64)三維治療計劃系統(tǒng)上將各治療靶區(qū)勾畫出來。腫瘤靶區(qū)(GTV)為CT 上的可見腫瘤，包括子宮頸病灶及宮旁受侵范圍。亞臨床靶區(qū)(CTV)為GTV 外放0.5cm 的范圍、包括子宮體、宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)及髂總淋巴結(jié)引流區(qū)等。上界至左后髂總血管分叉處，下界至閉孔下緣。計劃靶區(qū)(PTV)在CTV 基礎(chǔ)上外擴(kuò)6～8mm 的范圍。在定位CT 圖像上逐層勾畫小腸、膀胱、直腸、髂骨(不包括坐骨和骶骨)及股骨頸等危及器官，不再外放PRV。

1.2.3 治療計劃設(shè)計 選用6MVX 射線，四野盒式放療以PTV 劑量46GY;IMRT 處方劑量PTV 為50GY，要求95%以上的PTV 被50GY 的處方劑量覆蓋。IMRT 計劃危及器官:膀胱V40≤40%，直腸V40≤40%，小腸V30≤40%，骨盆V30≤40%。

1.2.4 治療 盒式放療(46Gy/23f)或7 野IMRT(50Gy/28f)結(jié)合后裝腔內(nèi)放療并同步順鉑(25mg/m2靜滴，1 次/周，共3～4 次)化療，比較近期骨髓抑制副反應(yīng)。

1.3 結(jié)果判定 參照第4 版腫瘤放射治療學(xué)附錄ⅢRTOG 急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分為0～4 度共5 個級別(表2)。

表2 RTOG 急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，方差分析用來進(jìn)行組間比較、采用卡方檢驗進(jìn)行率的比較。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。盒式放療組患者和IMRT組患者在治療期間的RTOG 急性放射性損傷分級有明顯的區(qū)別。在第3 周和第4 周的時候，WBC、血小板和中性粒細(xì)胞有明顯的差異(P ＜0.05)，血紅蛋白變化在第2周的時候就發(fā)生明顯的差異(P ＜0.05)。IMRT組患者在第3 周和第4 周的時候，WBC、血小板和中性粒細(xì)胞的RTOG 急性放射性損傷分級明顯降低。見圖1。

圖1 兩組患者治療期間WBC、血小板、中性粒細(xì)胞和血紅蛋白的RTOG 急性放射性損傷評分

兩組患者治療結(jié)束后，比較兩組患者血液學(xué)評分大于2 度的比例。其中WBC 和中性粒細(xì)胞的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 4 周治療結(jié)束后RTOG 急性放射損傷分級大于2 度的患者比例(%)

3 討論

化療和放療相結(jié)合是宮頸癌治療的重要手段，可明顯提高腫瘤的控制率。但是化放療是把雙刃劍，治療腫瘤的同時也給身體帶來了不少潛在的副作用，其中最重要的副作用就是骨髓抑制導(dǎo)致免疫功能下降。臨床工作中，醫(yī)生為了預(yù)防免疫功能的進(jìn)一步下降導(dǎo)致不可控制的感染發(fā)生，從而不得不中斷治療［3］。這常常導(dǎo)致療程的延長。中—高劑量放射線可以通過射線使得血液中免疫細(xì)胞大量的死亡。與此同時，骨髓啟動造血，HSCs 開始增殖并分化為HPCs 而維持造血穩(wěn)態(tài)。當(dāng)高劑量的放療抑制了HSCs 的自我增殖能力，HPCs 最終耗竭時，急性骨髓抑制便表現(xiàn)出來［4］。放射線對骨髓的損害程度與放射劑量的大小、照射范圍和部位等因素有關(guān)。對于成人造血主要來源于盆骨骨髓造血來說，宮頸癌患者的盆腔直接接受照射會明顯的抑制造血功能。急慢性骨髓抑制發(fā)生后患者不得不暫停放化療，從而影響整體療效。研究表明，與常規(guī)放療相比，IMRT可以明顯降低骨髓接受照射的劑量和體積［5］。與此同時，RTOG 評分大于2 的急性貧血、白細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥也明顯的低于常規(guī)的放射治療［6］。臨床實踐中常常面臨放療期間患者白細(xì)胞明顯下降，使得治療中斷，錯過化療藥物的作用周期，降低了腫瘤控制率［2］。由于髂骨骨髓占全身骨髓比例最大，其活性在大劑量放射線照射后會明顯降低，所以通過降低骨髓的照射劑量和體積可減輕血液的毒副作用，保證化放療順利進(jìn)行及其療效。國外通過對同期放化療的宮頸癌患者的血液學(xué)毒性潛在因素進(jìn)行多元回歸分析也顯示IMRT 對于骨髓造血系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用［7］。IMRT 作為一種現(xiàn)階段最精確的放療技術(shù)，可以最大限度地集中放射線到事先計劃好的PTV 區(qū)域，盡可能的降低對周圍正常組織的輻射量，從而達(dá)到提高腫瘤控制率和降低相關(guān)并發(fā)癥的目的［8］。

本研究通過比較宮頸癌全盆盒式放療和IMRT 放射治療在骨髓抑制方面的差異，證明IMRT可明顯降低對于骨盆骨髓的抑制。

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