韓 偉，任引剛，張利華(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科，西安 70038;第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院老年病科;通訊作者，E-mail:profzhanglh@6．com)

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)現(xiàn)象是指在在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在顯著狹窄(狹窄程度＜40%)，卻發(fā)生遠(yuǎn)端冠脈血管血流灌注延遲的現(xiàn)象［1，2］。CSF 由 Tambe 等［1］在1972年首次提出，近年來(lái)，隨著冠脈介入技術(shù)的普及，CSF越來(lái)越受到臨床的重視。研究表明，CSF常伴隨心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常甚至心源性猝死等不良心血管事件，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差［3，4］。

盡管CSF的具體機(jī)制仍然未能完全明確，但諸多的研究已經(jīng)證明，血管內(nèi)皮功能不全在CSF的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，被認(rèn)為是CSF最重要的發(fā)病機(jī)制之一［5，6］。Endocan是從人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離出的一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子，最初被命名為內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(endothelial cell-specific molecule 1，ESM-1)［7］。近年來(lái)的研究表明，endocan 的激活可以觸發(fā)下游一系列的病理生理過(guò)程，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能不全的發(fā)生［8］?；诖?，我們?cè)O(shè)想，endocan的激活可能也與CSF的發(fā)生發(fā)展存在一定關(guān)聯(lián)。因此，本研究旨在探討血清e(cuò)ndocan水平與CSF的相關(guān)性。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性橫斷面研究，研究對(duì)象為2013-05～2015-05在我院住院行冠脈造影的患者，共納入冠脈造影示冠脈血管正常或接近正常(狹窄程度＜40%)且伴有CSF的患者82例(慢血流組，n=82)，同時(shí)按照年齡匹配的原則納入與CSF冠脈血管正常或接近正常且冠脈血流速度正常的患者184例做為對(duì)照人群(對(duì)照組，n=184)。CSP定義為任一冠脈主支血管參照心肌梗死溶治療后(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流幀數(shù)(TIMI frame count，TFC)＞27。主要排除標(biāo)準(zhǔn):①急性冠脈綜合征;②心臟節(jié)律異常如心房顫動(dòng)及病態(tài)竇房結(jié)綜合征;③其他器質(zhì)性心臟病，如心肌病、嚴(yán)重的心瓣膜病、先天性心臟病或嚴(yán)重的心功能不全;④合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙;⑤合并全身急慢性感染性疾病;⑥合并系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病;⑦合并已知惡性腫瘤疾病;⑧2型糖尿病。

1．2 研究方法

1．2．1 造影評(píng)價(jià) 按照常規(guī)方法行冠脈造影術(shù)，按照Gibson等［9］提供的方法計(jì)算主支冠脈血管的TIMI-TFC，將前降支血管的TFC除以1．7以校正其長(zhǎng)度［9］，將前降支(校正后)、回旋支、右冠的 TFC 加起來(lái)除以3取均值，即得到平均TFC。

1．2．2 常規(guī)血生化檢測(cè) 所有研究對(duì)象均在行冠脈造影前采集清晨靜脈血10 ml，使用Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定各組患者的空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血糖等常規(guī)血生化指標(biāo)。使用Abbott ci8200全自動(dòng)分析儀測(cè)量超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1．2．3 血清e(cuò)ndocan水平檢測(cè) 所有研究對(duì)象均在行冠脈造影前采集清晨靜脈血10 ml，置于普通離心管，以3 000 r/min離心10 min分離血清，以Eppendorf管分裝后置于-80℃冰箱凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定患者的血清e(cuò)ndocan水平。人endocan ELISA試劑盒購(gòu)自武漢Cusabio Bioscience公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1．3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2．1 基本臨床特征及冠脈造影結(jié)果

在基線臨床特征方面，慢血流組患者h(yuǎn)s-CRP水平較對(duì)照組顯著升高，其余各基線臨床特征在兩組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。另外，在冠脈造影評(píng)價(jià)方面，慢血流組的TIMI-TFC均較對(duì)照組顯著升高(P ＜0．001，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的基本臨床特征及冠脈造影結(jié)果Table 1 Baseline characteristics and angiographic findings in two groups

2．2 兩組患者血清e(cuò)ndocan水平比較

如圖1所示，慢血流組患者血清e(cuò)ndocan水平(ng/ml)較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1．05［0．60-1．38］vs 0．74［0．52-1．01］，P=0．001)。

圖1 兩組的血清e(cuò)ndocan水平Figure 1 Serum endocan levels in the two groups

2．3 各變量與合并慢血流的獨(dú)立相關(guān)性

多元Logistic逐步回歸分析顯示，在排除各潛在的混雜因素的干擾后，高血清e(cuò)ndocan水平是冠脈慢血流發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(優(yōu)勢(shì)比2．312，95%CI 1．329-4．019;P=0．003，見(jiàn)表 2)。

2．4 血清e(cuò)ndocan水平與平均TFC的相關(guān)性

在慢血流人群中，我們進(jìn)一步評(píng)價(jià)了血清e(cuò)ndocan水平與平均TFC的關(guān)系，Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清e(cuò)ndocan水平與平均TFC的關(guān)系呈顯著正相關(guān)(r=0．311，P=0．004;見(jiàn)圖 2)。為了進(jìn)一步排除混雜因素的干擾，我們進(jìn)行了多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，血清e(cuò)ndocan水平與平均TFC具有獨(dú)立相關(guān)性(t=2．872，P=0．005)。

3 討論

隨著對(duì)CSF重要性認(rèn)識(shí)的不斷深入，預(yù)測(cè)CSF的發(fā)生發(fā)展并盡早進(jìn)行干預(yù)已經(jīng)是一個(gè)重要的臨床課題。雖然冠脈造影是診斷CSF的金標(biāo)準(zhǔn)，但因冠脈造影花費(fèi)較高且具有有創(chuàng)性，故其在臨床大規(guī)模的普及應(yīng)用仍然受到一定程度的限制。血清生物學(xué)標(biāo)記物檢查因取材方便、無(wú)創(chuàng)、易于被患者接受及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，在疾病的發(fā)病預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

疾病生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)建立在對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)之上，雖然CSF被認(rèn)為與男性、吸煙及肥胖等因素密切相關(guān)［10］，但本研究結(jié)果顯示，CSF組與對(duì)照組人群在性別比例、吸煙比例及BMI等方面無(wú)顯著性差異，這與Canga等［11］的研究結(jié)果一致。雖然也有研究表明CSF可能與血管局部的炎癥反應(yīng)存在一定相關(guān)性［12］，在本研究中，反映炎癥反應(yīng)程度的hs-CRP在CSF組也較在對(duì)照組顯著升高，但多元Logistic回歸結(jié)果顯示hs-CRP水平與CSF并不具備獨(dú)立相關(guān)性。因此，除了CSF傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，我們還要積極尋找新的危險(xiǎn)因子。

表2 多元Logistic回歸分析Table 2 Multiple logistic regression analysis

圖2 血清e(cuò)ndocan水平與平均TFC的相關(guān)性Figure 2 Correlation between serum endocan level and mean TFC

Endocan是一種可溶性硫酸軟骨素糖蛋白，與大多數(shù)糖蛋白一樣，endocan可以通過(guò)其特有的結(jié)構(gòu)域特異性地結(jié)合下游的活性分子，廣泛參與細(xì)胞的增殖、分化、遷移、黏附等病理生理過(guò)程［8］。近年來(lái)的研究表明，內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的endocan可以激活血管細(xì)胞黏附分子-1、細(xì)胞間黏附分子-1及E-選擇素等黏附分子，導(dǎo)致炎癥因子在內(nèi)皮細(xì)胞表面聚集，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全的發(fā)生［13］。而近年來(lái)的臨床研究也證明血清e(cuò)ndocan水平升高與多種血管內(nèi)皮功能不全相關(guān)性疾病如高血壓、冠心病及慢性腎功能不全等的發(fā)病存在相關(guān)性［14-16］。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)，CSF患者血清e(cuò)ndocan水平較對(duì)照者明顯升高，而且在進(jìn)一步的多元Logistic回歸分析中我們發(fā)現(xiàn)，升高的血清e(cuò)ndocan水平是CSF發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，這表明endocan可以成為預(yù)測(cè)CSF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物。

我們進(jìn)一步評(píng)價(jià)了血清e(cuò)ndocan水平與CSF患者平均TFC的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，血清e(cuò)ndocan水平與CSF患者的冠脈平均TFC呈正相關(guān)，在通過(guò)多元線性回歸分析排除了各種潛在混雜因素干擾后，這種正相關(guān)仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)槠骄鵗FC是評(píng)價(jià)CSF嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，因此，這一研究結(jié)果提示血清e(cuò)ndocan水平檢測(cè)同樣可能用來(lái)對(duì)CSF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

總之，血清e(cuò)ndocan水平是冠脈慢血流獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子，與冠脈慢血流的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，這提示endocan可能成為預(yù)測(cè)冠脈慢血流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物，血清e(cuò)ndocan水平檢測(cè)應(yīng)進(jìn)一步研究是否能用來(lái)對(duì)CSF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。上述研究結(jié)論需要大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究確定。

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