施秀華+趙愛平+江長纓

摘 要 老年人是慢性病的高危人群，存在較大的用藥安全隱患，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥源性疾病等用藥相關(guān)問題。本文簡述老年人常見的用藥問題，回顧分析影響老年人安全用藥的相關(guān)因素。重點(diǎn)探討防治老年人不合理用藥及改善患者用藥依從性的有效措施，幫助和指導(dǎo)老年人正確用藥，最大限度提高藥物療效、降低藥物不良反應(yīng)，提高老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 老年人 合理用藥 多重用藥 用藥依從性 綜述

中圖分類號(hào)：R473.2/R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）24-0016-04

2010年我國第6次人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上人口達(dá)到1.77億人，占總?cè)丝诘?.3%；65歲以上人口已經(jīng)達(dá)到1 187萬人，占總?cè)丝诘?.9%，我國正面臨著如何解決億萬老年人口生存和發(fā)展的重要挑戰(zhàn)[1]。，對(duì)于老年人，健康及合理用藥已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

常見的老年人用藥問題

多病共存、多重用藥

老年人是慢性病的高危人群，具有患病率高、傷殘率高、醫(yī)療利用率高等特點(diǎn)。張曉艷[2]對(duì)武漢528名老人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.0%的老年人患有1種或以上的慢性疾病，其中31.3%患1種疾病，33.3%患2種疾病，35.4%患3種及以上疾病；社區(qū)老年人對(duì)生病時(shí)護(hù)士能上門護(hù)理要求較高（86.0%），對(duì)老年慢性病的預(yù)防宣教與護(hù)理（79.0%）、社區(qū)緊急事故救護(hù)（76.1%）的需求也較高。

多重用藥在老年人中也非常普遍，Bushardt等[3]（2008）調(diào)查了1 270例老年患者的用藥情況，結(jié)果顯示29.4%的患者使用了6種以上的藥物，15.7%的患者使用了1種以上潛在性不適當(dāng)藥物，9.3%的患者同時(shí)具有上述情況。金福碧等[4]對(duì)416例老年住院患者進(jìn)行分析，老年住院患者疾病診斷在4種以上者占68.3%，服用5種及其以上藥物者占95.7%，日服藥種類≧16種的藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）發(fā)生率高達(dá)64.1%，服藥數(shù)量≧36粒的ADR發(fā)生率高達(dá)77.5%，隨服藥品種、數(shù)量增加，藥物不良反應(yīng)遞增。趙歡等[5]對(duì)石家莊市416例社區(qū)多重用藥的老年非住院患者用藥情況進(jìn)行分析，調(diào)查對(duì)象罹患疾?。?.5±1.1）種，平均用藥（4.9±1.6）種，ADR發(fā)生率24.5%，潛在性不適當(dāng)用藥發(fā)生率14.7%，用藥數(shù)量、服用潛在性不適當(dāng)用藥和發(fā)生ADR呈正相關(guān)。這與Page等[6]的研究結(jié)果一致。

服藥依從性差

Seakett定義依從性為患者的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程序。治療依從性（compliance）是指患者的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性。老年患者有自己的習(xí)慣性思維，在服用藥物時(shí)表現(xiàn)為不按處方劑量服藥、擅自增減服藥次數(shù)以及由于記憶減退導(dǎo)致漏服、忘服藥等。這些不能嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥的情況，不僅影響藥物療效，也影響醫(yī)生對(duì)新藥或不同用藥方法的正確評(píng)價(jià)。

蔣慧等[7]對(duì)89例老年糖尿病患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)服藥依從性良好14例（15.7%），差40例（44.9%），其中16例（18.0%）未規(guī)律服藥，隨意增減藥量和（或）漏服，12例（13.5%）服藥一段時(shí)間后自行停藥，7例（7.9%）自行換藥。王哲紅等[8]在645份有效問卷中發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)依從性佳者占81.2%，不佳者占18.8%。用藥不依從原因主要包括忘記服藥（57.2%）、顧忌不良反應(yīng)（43.9%）、品種多記不清用法用量（33.3%）、認(rèn)為自己病情好轉(zhuǎn)（28.5%）、不清楚不按時(shí)服藥的影響（23.4%）、醫(yī)師未交待用法用量（17.4%）、更相信食物療法（10.5%）、經(jīng)濟(jì)原因（9.6%）、認(rèn)為自己不用吃藥（9.1%）等。

ADR是指在正常用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳因素等。

趙曙剛[9]對(duì)1 041例ADR報(bào)告的分析顯示，老年人（>60歲）發(fā)生例數(shù)最多為331例，占31.8%。邵家榮[10]回顧性總結(jié)分析所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年8月至2011年7月的254例ADR報(bào)告，60歲以上180例，18歲以下3例，18～60歲71例，平均年齡68.1歲。金丹等[11]對(duì)1 844份2006年全國老年人嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行分析，涉及的藥品中抗微生物藥物最多，不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)、器官中，全身性損害最多；給藥途徑中，靜脈給藥最多。張立春等[12]分析154例老年ADR的臨床資料，以輕度和中度為主，抗感染藥物、中藥制劑、抗腫瘤藥物是引起不良反應(yīng)最多的3種藥物，不良反應(yīng)累及最多的系統(tǒng)為皮膚黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)。

影響老年人安全用藥的因素

年齡

李朝峰等[13]對(duì)315名社區(qū)慢性病老年人進(jìn)行用藥知識(shí)調(diào)查，并對(duì)影響老年人用藥的因素進(jìn)行分析，年齡60～64組的得分為2.31±0.05，年齡65～75組為1.69±0.06，年齡≥76組為1.47±0.03，單因素方差分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=71.731，P<0.000 1）。黃靜[14]對(duì)358名社區(qū)老年人對(duì)藥物認(rèn)知和管理知識(shí)的知曉率進(jìn)行比較，60～69歲的老年人對(duì)說明書使用、不良反應(yīng)、有效期、儲(chǔ)存方法的知曉率分別為88.3%、64.6%、59.6%、77.1%，而70歲及以上老年人則分別為40.0%、30.4%、39.3%和45.2%。

性別

趙歡[15]依據(jù)Naranjo評(píng)估表對(duì)自述發(fā)生ADR的325例患者進(jìn)行ADR可能性與藥物相關(guān)性判定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者發(fā)生ADR的比例明顯高于女性（64.7% 比 35.3%，P=0.001）。Tordoff等[16]的研究表明男性比女性更易忘記服藥。

受教育程度

老年人由于受文化水平的影響，缺乏用藥知識(shí)，存在憑經(jīng)驗(yàn)自我用藥、濫用藥、不合理用藥的問題，使用藥不安全因素增加，例如任意增減藥物劑量，一旦病情稍有波動(dòng)，不查明原因就增加用藥劑量，當(dāng)病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又立即減少劑量，或不按療程用藥。

鄧小菊[17]對(duì)380例老年患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明正在使用藥物者占74.0%，長期服藥者占65.5%；未經(jīng)醫(yī)師診斷自行用藥者占47.9%，曾服用過期或變質(zhì)藥物者占56.3%，不知藥物有不良反應(yīng)者占24.2%，不遵醫(yī)囑者占51.8%。隨意增、減或停藥、濫用維生素、滋補(bǔ)藥或抗衰老藥等現(xiàn)象較嚴(yán)重，其中文化程度在小學(xué)及以下的占79.5%。不同文化背景的老年人用藥情況差別也較大[18]，文化程度越高的老年人對(duì)安全用藥和合理用藥行為的理解程度也越高，知識(shí)背景越豐富的老年人在選擇服藥的藥品品種時(shí)越不容易受到外在因素的影響。

經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年人用藥的重要因素，老年人是否有醫(yī)?；蚪?jīng)濟(jì)能力支付藥費(fèi)，在很大程度上決定了其用藥依從性，大多數(shù)無力承擔(dān)藥費(fèi)的患者會(huì)選擇放棄用藥，以緩解經(jīng)濟(jì)壓力。熊英等[19]和王哲紅等[8]的調(diào)查中分別有12.3%、9.6%的老年人因經(jīng)濟(jì)原因影響其安全用藥。馬琳等[18]指出，不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式的老年人對(duì)用藥安全性的理解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人對(duì)安全用藥問題的理解程度要好于無醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人。

感覺、認(rèn)知及日常生活能力

在Cardenas-Valladolid等[20]的研究中，聽力障礙患者用藥不依從的可能性是聽力良好患者的2倍，應(yīng)用Katz量表評(píng)估老年患者的日常生活活動(dòng)能力，發(fā)現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力存在嚴(yán)重?fù)p害患者的用藥依從性差。Tordoff等[16]的研究顯示，12.0%的研究對(duì)象在擰開瓶蓋方面存在問題，14.0%的研究對(duì)象存在吞咽困難，尤其當(dāng)服用體積較大的藥品時(shí)，這些導(dǎo)致活動(dòng)受限的因素都易造成不合理用藥。因此，在用藥的整個(gè)過程中應(yīng)予以相應(yīng)的重視，包括醫(yī)生開具處方，照顧者服侍給藥等，都需要細(xì)致耐心地與老年人溝通。

家庭人員的支持

家庭成員是患者主要的支持來源，家庭和睦的患者，其用藥依從性好，用藥相對(duì)合理[21]。有研究表明，當(dāng)有能力照顧老年人的成年人較少或家中需照顧的小孩較多等情況發(fā)生時(shí)，照顧者將肩負(fù)更多的重?fù)?dān)，易造成老年患者居家不合理用藥[22]。魏貞等[23]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者對(duì)家庭照護(hù)的需求程度很高，更渴望得到他人的關(guān)心和照顧。

藥物因素

部分患者認(rèn)為多藥同時(shí)服用可增強(qiáng)療效，起到雙保險(xiǎn)作用，卻不知道藥物之間相互作用有可能發(fā)生藥效相抵、甚至產(chǎn)生ADR等現(xiàn)象。沈杰等[24]對(duì)426例60歲以上內(nèi)科老年住院患者進(jìn)行調(diào)查，75.1%的患者服用5種藥物，平均用藥8種，最高達(dá)23種。當(dāng)給藥超過5種時(shí)，潛在的藥物相互作用發(fā)生率增至54.0%，若同時(shí)服用8種藥物，則高達(dá)100.0%。葛劍力等[25]采用智能化藥物監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)老年患者藥物相互作用進(jìn)行介入干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。

在藥品包裝上，主要項(xiàng)目文字的字體，要充分考慮老年人閱讀的視覺特點(diǎn)，盡量使用簡潔的大字體[26]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有2.5%的患者曾誤服藥物，主要原因是藥物標(biāo)簽不清、包裝相似或片形相似[27]。

措施

藥物是把雙刃劍，一方面合理的應(yīng)用藥物治療是老年人防治慢性病、維護(hù)健康的主要方式。另一方面，由于老年人特殊的病理生理狀況，常常多病共存。而多重用藥，對(duì)藥物耐受力低、用藥依從性差、缺乏用藥指導(dǎo)的老年人，則易出現(xiàn)ADR、藥物相互作用、藥源性疾病等用藥相關(guān)問題。

多重用藥的防治措施

①需要老年科醫(yī)生、臨床藥師及社區(qū)全科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)共同努力，嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精。老年患者常罹患多種疾病，?？苹膯尾》N診治模式中，常輾轉(zhuǎn)于多個(gè)?？疲嗷ブg用藥、診治缺乏較好的銜接。多位醫(yī)生開方，藥物種類就很多，重復(fù)用藥，藥物相互作用就會(huì)隨之而來。醫(yī)師應(yīng)抓住諸多病患中的主要矛盾，對(duì)次要的輔助治療藥物或療效不明顯的藥物可嘗試舍棄。②配合使用一些處方管理工具，如老年人不恰當(dāng)用藥的篩查工具（Beers標(biāo)準(zhǔn)）[28]、老年人不恰當(dāng)處方工具（IPET）[29]、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具（STOPP）[30]等。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)從Beers標(biāo)準(zhǔn)中提煉出老年人避免使用或慎用的10種藥物，簡潔、實(shí)用，使避免不適當(dāng)用藥、減少不合理或無效用藥變?yōu)榭赡堋＂蹖?duì)于任何新發(fā)癥狀，首先要排除是否是藥物相互作用所致，避免加用一種藥物治療另一種藥物引起的不良反應(yīng)，以致用藥越來越多（處方瀑布）。④定期核查用藥，給多余或不合理用藥做“減法”。

改善患者用藥依從性的措施

①優(yōu)化用藥方案，包括用藥種類、用藥次數(shù)，藥物劑型等，提倡用不良反應(yīng)少、價(jià)廉、長效的藥劑，用藥方案力求簡單易懂，減少服藥次數(shù)，統(tǒng)一服藥時(shí)間，使老年患者容易理解、記憶和規(guī)范服用藥物。②加強(qiáng)健康教育，內(nèi)容主要圍繞正確服藥的重要性、常見的服藥誤區(qū)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。豐富他們對(duì)藥物的了解，開展個(gè)體針對(duì)性咨詢、派發(fā)宣傳手冊(cè)、團(tuán)體指導(dǎo)等活動(dòng)。陳慧等[31]報(bào)道針對(duì)性的健康教育干預(yù)可以提高患者服藥依從性。③依據(jù)患者感覺認(rèn)知及日常生活能力修正用藥方式；使用容易開啟的包裝、易吞服的藥物劑型。④用藥指示及標(biāo)簽使用較大字體。⑤新增或改藥時(shí)，同時(shí)提供口頭及書面指示。⑥使用輔助工具（如用藥記錄卡、分裝藥盒）等。⑦醫(yī)護(hù)人員熱情的態(tài)度和扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)都會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)治療方案的信賴感，形成良好的治療意向。和諧的關(guān)系能全面了解老年人的心理狀況，對(duì)各種影響用藥依從性的因素及時(shí)進(jìn)行防范，尊重、理解老年人的心理，提高其服藥依從性。制定適合老年患者個(gè)體化的用藥方案，并保證其治療療效及用藥安全，需要醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬的共同參與和配合。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的前提下，幫助和指導(dǎo)老年人合理用藥，正確用藥，最大限度提高藥物療效、降低ADR發(fā)生率，提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平是醫(yī)護(hù)人員不斷努力、不斷追求的目標(biāo)。

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（收稿日期：2014-07-13）