趙冰，劉建國，李俊峽，鮑宏剛

· 論著 ·

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術后橈動脈止血器臨床應用

趙冰，劉建國，李俊峽，鮑宏剛

目的觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術后采用橈動脈止血器壓迫止血的臨床效果及安全性。方法選擇124例成功進行急診PCI采用橈動脈徑路的患者，術前給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，直接PCI術后留置橈動脈鞘管6 h，應用瑞翁株式會社生產(chǎn)的RDP700前臂用直型橈動脈止血器壓迫止血，評價其臨床效果及安全性，觀察性別、年齡、體重及替羅非班對止血器壓迫時間及肢體遠端腫脹消退時間的影響。結果124例橈動脈徑路患者壓迫止血器均可于術后即刻成功止血，平均止血壓迫時間為（9.9±3.5）h，遠端腫脹平均消退時間為（32.4±8.7）h。共有3例（2.4%）發(fā)生橈動脈閉塞， 5例（4.0%）出現(xiàn)穿刺局部皮膚損害。與男性患者相比，女性患者直接PCI術后橈動脈止血器壓迫時間顯著延長，撤除止血器后遠端組織腫脹消退時間亦明顯延長（P均＜0.01）。年齡≥60歲、體重＜65 kg患者橈動脈止血器壓迫時間及遠端組織腫脹消退時間較年齡≥60歲、體重≥65 kg明顯延長（P均＜0.01）。直接PCI術后應用鹽酸替羅非班患者橈動脈止血器壓迫時間較未應用者顯著延長，撤除止血器后遠端組織腫脹消退時間亦明顯延長（P均＜0.01）。結論急診橈動脈徑路行PCI術患者應用橈動脈止血器壓迫止血安全有效，性別、年齡、體重及應用鹽酸替羅非班影響止血器壓迫止血時間及遠端組織腫脹消退時間。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術；橈動脈；止血器

目前，橈動脈徑路已成為經(jīng)皮冠狀動脈疾病介入（PCI）操作常規(guī)選擇，相比股動脈徑路其具有止血方便，患者可早期下床活動，血管并發(fā)癥少等特點，越來越受到患者及術者青睞。直接PCI傳統(tǒng)術式為經(jīng)股動脈入路，隨著越來越多術者于直接PCI術時采用橈動脈徑路，抗血小板及抗凝治療強度明顯增強，但在急性ST段抬高型心肌梗死患者中應用橈動脈止血器的臨床效果及安全性報道較少，本研究對北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所急診PCI術采用橈動脈徑路患者應用橈動脈止血器臨床效果進行分析，以指導進一步臨床應用。

1 資料和方法

1.1 研究對象選擇2012年3月至2014年2月于北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所行急診PCI術患者124例，所有患者均為急性ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)心電圖及心肌損傷標記物檢測符合直接PCI標準，無禁忌癥，均采用橈動脈徑路。其中男性75例，年齡31～82歲（58.2±6.5歲），女性49例，年齡53～78歲（67.3±8.6歲）。所有患者于急診綠色通道完成病史采集、查體及心電圖、血常規(guī)、急診生化、凝血及超聲心動圖，其中合并2型糖尿病37例，合并高血壓52例。

1.2 冠狀動脈介入及抗栓治療方法所有患者癥狀發(fā)作至來院時間＜12 h，術前抗栓：年齡＜75歲，阿司匹林片300 mg+硫酸氫氯吡格雷片600 mg嚼服；年齡≥75歲阿司匹林片300 mg +硫酸氫氯吡格雷片300 mg。術中抗凝：應用肝素鈉 80～100 iu/kg抗凝，根據(jù)全血凝固時間（ACT）值追加肝素用量，血栓負荷重者冠狀動脈內注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班注射液15 ml（鹽酸替羅非班 5 mg/100 ml）；術后抗栓：血栓負荷輕者給予雙聯(lián)抗血小板+低分子肝素，血栓負荷重者雙聯(lián)抗血小板+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑持續(xù)靜脈泵入24 h（鹽酸替羅非班：0.15μg/kg?min）。患者均采用橈動脈徑路，多功能造影導管多體位行冠狀動脈造影后，常規(guī)行梗死相關動脈（IRA）血栓抽吸，抽吸后仍殘余狹窄大于70%者給予球囊擴張后置入藥物洗脫支架，支架置入后常規(guī)行高壓后擴張，患者Doorto-balloon時間均少于90 min，對于血流動力學不穩(wěn)定者置入IABP輔助循環(huán)。

1.3 橈動脈壓迫止血方法直接PCI術后留置橈動脈鞘管6 h，觀察患者無血流動力學異常及胸痛復發(fā)者撤除橈動脈鞘管，應用瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的RDP700前臂用直型橈動脈止血器壓迫止血，將止血器的加壓膠墊中心對準橈動脈穿刺點，拔出鞘管按壓穿刺點，根據(jù)患者手腕粗細選擇彈力帶的大小并調節(jié)松緊度至合適，然后定時放松彈力帶，按參考文獻[1]方法，監(jiān)測壓迫側指端血氧飽和度指導調整止血器壓力。

1.4 止血效果及并發(fā)癥評價所有患者壓迫止血器均可于術后即刻成功止血，此后每1 h定時放松彈力帶，如無明顯滲血待彈力帶壓力為初始10%即試撤除止血器，記錄止血器撤除時間，如仍有局部快速滲血，則繼續(xù)維持止血器原松緊度，延長止血器減輕彈力帶壓迫時間，直至無滲血后撤除止血器，局部繃帶包扎。并發(fā)癥觀察包括：壓迫遠端的腫脹、血腫、淤青及皮膚的損害，橈動脈閉塞及其他嚴重損害。術后48 h穿刺側橈動脈搏動消失判定為橈動脈閉塞。

1.5 統(tǒng)計學分析計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者一般情況所有患者均經(jīng)橈動脈徑路成功行直接PCI干預IRA，Door-to-balloon時間（72.6±11.4）min，其中IRA為前降支57例，回旋支31例，右冠狀動脈36例。IRA血栓負荷較輕者46例，直接PCI術后未應用鹽酸替羅非班，余78例IRA負荷較重者常規(guī)冠狀動脈內應用鹽酸替羅非班注射液15 ml后，持續(xù)靜脈泵入鹽酸替羅非班注射液24 h。

2.2 橈動脈止血器止血效果及并發(fā)癥分析124例橈動脈徑路患者壓迫止血器均可于術后即刻成功止血，平均止血壓迫時間為（9.9±3.5）h，遠端腫脹平均消退時間為（32.4±8.7）h。有3例發(fā)生橈動脈閉塞，發(fā)生率為2.4%，該3例患者橈動脈止血器壓迫時間均＞12 h，且體重＜65 kg。5例患者出現(xiàn)穿刺局部皮膚損害，如水泡、淤青者，發(fā)生率為4.1%，在撤除止血器壓迫后局部給予0.5%聚維酮碘溶液外敷后暴露，均迅速愈合。無前臂骨筋膜綜合征、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 年齡、性別、體重及應用鹽酸替羅非班對撓動脈止血器止血壓迫時間及效果的影響 與男性患者相比，女性患者直接PCI術后橈動脈止血器壓迫時間顯著延長，撤除止血器后遠端組織腫脹消退時間亦明顯延長（P均＜0.01）。年齡≥60歲、體重＜65 kg患者橈動脈止血器壓迫時間及遠端組織腫脹消退時間較年齡≥60歲、體重≥65 kg明顯延長（P均＜0.01）。直接PCI術后應用鹽酸替羅非班患者橈動脈止血器壓迫時間較未應用者顯著延長，撤除止血器后遠端組織腫脹消退時間亦明顯延長（P均＜0.01，表1）。

3 討論

由于橈動脈內徑適合大多數(shù)行冠狀動脈造影及介入治療的要求，經(jīng)橈動脈徑路具有壓迫準確，止血方便，易于操作；橈動脈止血器由透明材料制成，可直接觀察穿刺點是否有出血滲血等情況，從而降低并發(fā)癥的發(fā)病率。不影響抗凝藥物的連續(xù)使用及病人術后活動，從而提高了患者的舒適性及依從性，且有研究中心嘗試應用新型殼聚糖止血敷料的橈動脈止血器，經(jīng)橈動脈徑路冠狀動脈介入技術目前已在臨床上廣泛應用[2,3]。

研究顯示經(jīng)橈動脈徑路行冠狀動脈介入治療術后橈動脈急性閉塞的主要危險因素為女性、壓迫時間延長、肝素用量少、多次經(jīng)橈動脈行介入[4]等。本研究中3例橈動脈閉塞患者橈動脈壓迫時間均＞12 h，證實壓迫時間延長為急性橈動脈閉塞的主要危險因素；而壓迫時間的延長，本研究的結果顯示女性、年齡＞60歲、體重＜65 kg及應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑均可延長橈動脈壓迫止血時間。分析上述影響因素，女性、低體重患者可能橈動脈管徑相對細小，因此經(jīng)橈動脈徑路介入治療后壓迫時間相應延長；而隨著患者年齡增加，動脈硬化程度增加，順應性降低，從而撤除血管鞘管后動脈彈性回縮能力減弱，橈動脈穿刺口閉合延遲，橈動脈壓迫時間相應延長。

研究表明GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑更容易引起介入術后出血、血腫等風險[5,6]，使得橈動脈徑路介入術后壓迫止血時間明顯延長，本研究的結果與此一致，壓迫時間延長遠端組織腫脹增加，腫脹消退時間亦明顯延長，因而患者痛苦相應增加，雖未有病例指端缺血表現(xiàn)，但過度腫脹有引發(fā)掌部神經(jīng)、肌肉缺血可能，需在進一步臨床實踐中在保證止血效果基礎上，盡量縮短橈動脈止血器壓迫時間。

表1 年齡、性別、體重及應用鹽酸替羅非班對止血器壓迫止血時間及效果的影響

本研究在直接PCI中采用橈動脈徑路，橈動脈止血器壓迫止血后急性橈動脈閉塞發(fā)生率與文獻報道相比未見明顯增加[4]，亦無嚴重出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生，證實安全有效，值得在有條件冠狀動脈介入中心推廣使用。

[1] 楊春梅,陳麗芳,陳煒,等. 血氧飽和度監(jiān)測在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術后預防橈動脈閉塞中的應用[J]. 中華護理雜志,2013,48(5):404-6.

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Clinical application of radial hemostat after emergency percutaneous coronary intervention

ZHAO Bing*, LIU Jian-guo, LI Jun-xia, BAO Hong-gang.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of radial hemostat for pressure hemostasis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after direct emergency percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=124) with successful emergency PCI by radial approach were given aspirin and clopidogrel loading before PCI and radial sheath was kept for 6 h after direct PCI. RDP700 forearm straight radial hemostat (produced by Zeon Corporation) was used for pressure hemostasis, and the clinical efficacy and safety were reviewed. The influences of sex, age, weight and tirofiban on pressure time of hemostat and swelling subsiding time of distal limb were observed.ResultsAll 124 patients had successful immediate hemostasis, and the mean pressure time was (9.9±3.5) h and mean swelling subsiding time of distal limb was (32.4±8.7) h. There were 3 cases (2.4%) had radial occlusion and 5 (4.0%) had skin lesion at puncture focus. Compared with male patients, the pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged (all P＜0.01). The pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged in patients aged≥60 and weighed＜65 kg (all P＜0.01), and also significantly prolonged in patients been given tirofiban compared with those without giving it after direct PCI (all P＜0.01).ConclusionThe radial hemostat for pressure hemostasis is safe and effective in patients with emergency PCI, and sex, age, weight and tirofiban have influences on pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb.

Percutaneous coronary intervention; Radial artery; Hemostat

R816.2

A

1674-4055(2015)01-0108-03

2014-04-12）

（責任編輯：田國祥）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所(趙冰,劉建國,李俊峽);中國人民解放軍第322醫(yī)院(鮑宏剛)

10.3969/j.1674-4055.2015.01.33