劉鵬 楊福平 張宇華

胃癱綜合征診斷及治療方法分析

劉鵬 楊福平 張宇華

目的 探討腹部手術后胃癱綜合征的診斷和治療方法。方法 回顧性分析2007年3月至2014年7月15例腹部手術后胃癱綜合征患者的臨床資料。結果 發(fā)病平均時間為術后6～12d，15例患者均行非手術治療，3～6周后胃腸功能恢復，無死亡病例。結論 各種腹部手術均可發(fā)生胃癱，發(fā)病機制是多種因素共同作用的結果，應采取綜合治療方法。

腹部手術 胃癱綜合征 胃排空障礙

胃癱綜合征又稱胃排空障礙（DGE），簡稱胃癱，是以胃排空障礙為主要表現的胃動力紊亂綜合征，是非機械性的梗阻，其病理生理表現是各種原因導致胃動力的下降，是腹部手術特別是胃手術及糖尿病的并發(fā)癥，國內報道發(fā)生率為0.47%～3.6%，國外報道為5%～24%，偶亦可見于其他部位手術［1］。正確的診斷和治療對避免盲目再手術，減輕患者痛苦有重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2007年3月至2014年7月共收治胃癱患者15例。其中男6例，女9例；年齡33～75歲，平均56.2歲。胃癌根治術6例，胃大部切除術4例（其中BillrothⅠ式吻合2例、Ⅱ式2例），胰十二指腸切除術1例，結腸癌根治術1例，腸粘連松解術2例，膽總管切開取石術1例。

1.2 臨床表現 本組發(fā)病時間為術后6～12d，術后數日胃管引流量仍＞800～1000ml或拔除胃管開始進食后出現上腹飽脹、惡心、嘔吐及頑固性呃逆，嘔吐胃內容物，且嘔吐量較大，嘔吐后癥狀可暫時緩解，腹痛不明顯，但稍后又發(fā)生嘔吐。體檢上腹飽滿、可聞及振水音，腸鳴音減弱。再次胃腸減壓后，癥狀消失，但停止胃腸減壓后癥狀又出現，胃腸減壓液可含有膽汁。造影檢查見胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑可通過吻合口，胃排空延遲或線性排入十二指腸，胃內殘留較多。胃鏡檢查可見胃內大量胃液潴留，胃流出道無梗阻，胃腸吻合口水腫和膽汁反流。

1.3 治療方法 本組15例患者均采用非手術治療，確診后即給予禁飲，胃腸減壓，3%溫鹽水200ml經胃管注入洗胃2次/d，2例患者亦給予少量激素洗胃，以減輕吻合口水腫。加強營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)（TPN）與腸內營養(yǎng)（EN）相結合。采用TPN支持8例，TPN聯合EN支持4例，EN支持3例，腸外營養(yǎng)支持供給為（126±23）kJ/（kg·d），經中心靜脈輸注，EN選用瑞素、能全素、百普力等。維持水電解質平衡，糾正低鉀低氯血癥。給予促胃動力藥，如胃復安、嗎丁啉、西沙比利等增加胃動力，輔以大環(huán)內酯類藥物靜脈滴注，中藥經胃管滴入以促進胃腸蠕動，還可配合針灸等促進胃腸功能恢復。

2 結果

經系統非手術治療，本組15例患者均獲治愈，5～10d恢復5例，11～20d恢復7例，21～35d恢復3例，平均恢復時間為21.6d。

3 討論

胃癱在腹部手術后并不少見，以胃排空障礙為基本臨床表現，屬功能性病變而非機械性梗阻，一經確診應采用非手術治療。

3.1 發(fā)病機制 本病發(fā)病機制尚未完全明確，相關因素較多，如圍手術期精神高度緊張，交感神經興奮性增強，手術操作和麻醉藥物的刺激和直接抑制，胃部手術導致的迷走神經損傷，使胃的正常蠕動和排空受到抑制等，術后消化道內環(huán)境改變、紊亂導致空腸麻痹或痙攣為常見原因，以及飲食結構及成分的改變或術后飲食恢復不正確，高脂肪食物的攝入，過敏反應等。此外，胃癱合并糖尿病的人數約占總數的10%左右，圍手術期保持血糖在正常范圍，可能有利于胃癱的預防和治療。

3.2 診斷標準 （1）術后胃腸蠕動功能恢復后開始進食即出現上腹飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，或者術后1周胃腸蠕動功能仍未恢復。（2）胃十二指腸造影示胃蠕動減弱或不蠕動（建議采用泛影葡胺或碘油，鋇餐可能會加重病情甚至導致腸梗阻）。（3）胃腸減壓量＞800～1000 ml/d，連續(xù)＞7d。（4）胃鏡檢查除外機械性梗阻表現：如吻合口直徑正常，無狹窄，胃鏡能順利通過吻合口進入輸出袢腸段至遠端小腸，且輸出袢腸段內無明顯潴留物。（5）無誘發(fā)胃癱的特殊病癥，如甲狀腺機能減退、系統性紅斑狼瘡、結締組織病等。（6）近期未使用抑制平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品、鹽酸嗎啡等［2，3］。

3.3 治療 （1）一般治療：①禁飲、胃腸減壓、高滲鹽水及少量激素洗胃，消除胃腸道黏膜和吻合口水腫。應采用低負壓或自然引流，避免將胃液第一時間引出，致胃液內增強胃腸蠕動的因子丟失。②動態(tài)觀察調整體內水、電解質及酸堿平衡，預防及糾正營養(yǎng)不良。因胃癱自然病程長，需長期禁食禁飲、胃腸減壓，常伴有水、電解質及酸堿平衡失調，會延誤治療甚至加重病情。TPN和EN在營養(yǎng)支持治療中無可替代。EN更接近正常人的生理所需，是營養(yǎng)支持的首選方式。同時需動態(tài)觀察血糖的波動，有糖尿病者至少將血糖調整至手術前的水平［4，5］。建議行胰島素泵治療。（2）西藥治療：①5-羥色胺受體激動劑。如西沙必利，促進上消化道平滑肌運動，對多巴胺D2受體無親和力，可免除多巴胺D2受體的影響，多巴胺受體拮抗劑如甲氧氯普胺和多潘立酮等，有增強胃腸順蠕動作用；②大環(huán)內酯類。以紅霉素為主，機制是直接結合胃動素受體，起到擬胃動素作用，既增強胃蠕動、促進胃排空，又促進食管下段括約肌收縮，提高其張力，防止反流性食管炎。（3）中醫(yī)、中藥治療：如經胃管保留灌注中藥湯劑，如承氣湯，聯合穴位（內關、足三里、三陰交等）針灸（電脈沖針灸療效更佳）、理療和按摩等。（4）胃鏡治療：胃鏡不僅是胃癱確診必要的檢查方法，操作中對胃壁亦起到柔和的刺激，可將營養(yǎng)管置入吻合口以遠腸內行EN治療，但不可頻繁檢查。（5）心理治療：因在治療過程中長時間留置胃腸減壓管造成的痛苦、有創(chuàng)檢查引起的不適等都直接對患者產生巨大的心理壓力。所以應著重向患者及家屬溝通該病的特點及轉歸，盡量減輕患者心理壓力，以助于康復。（6）手術治療：應堅持積極的非手術治療，多數患者在3～6周內可恢復胃動力，再次外科手術需謹慎。因為胃切除術后殘胃排空障礙是功能性的，并無器質性病變，過早手術常不能發(fā)現梗阻因素，反而使患者受到不必要的損傷，增加術后并發(fā)癥和病死率，加重殘胃的排空障礙，延長病程。只有上述內科治療均無效果，診斷上不能完全除外機械性梗阻者，才考慮再次手術探查。通常采取全胃切除術［6］。

1 Barnatan M, Larson GM, Stephens G, et al． Delayed gastric emptying after gastric surgery ． Am J Surg, 1996,172(1): 24～28．

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3 尤龍,張波,白鵬．Braun's吻合預防畢Ⅱ式胃大部切除術后胃癱的作用．中華實用診斷與治療雜志,2009, 23(3):159．

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6 Eckhauser FE, Conrad M．Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome． Am Surg,1998, 64(8):711～716．

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