米磊綜述，劉懷勤審校

（榆林市第一醫(yī)院口腔科陜西榆林719000）

下頜骨缺損修復(fù)重建的研究進(jìn)展

米磊綜述，劉懷勤審校

（榆林市第一醫(yī)院口腔科陜西榆林719000）

下頜骨位于面部下1/3，形態(tài)較為復(fù)雜，依靠其上附著的肌肉行使生理功能。下頜骨缺損的患者在臨床上較為常見，多因腫瘤切除導(dǎo)致，術(shù)后均會出現(xiàn)面部局部凹陷畸形，同時影響患者咀嚼，咬合及進(jìn)食等正常生理功能，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量［1］。修復(fù)下頜骨缺損的主要原則為保證缺損下頜骨的完整性、咀嚼功能和面部外形，并為牙列修復(fù)或牙種植創(chuàng)造條件。當(dāng)前，修復(fù)下頜骨缺損的方法種類繁多，如：血管、非血管化骨瓣移植或骨代品等［2］。因此，下頜骨缺損的修復(fù)重建一直以來是口腔頜面外科的研究熱點之一。在臨床工作中，必須根據(jù)不同的患者采用最適合的修復(fù)方式，才能使修復(fù)效果達(dá)到令人滿意的程度［3］。本文就目前下頜骨修復(fù)重建的研究進(jìn)展綜述如下。

1　骨移植修復(fù)重建

傳統(tǒng)上將骨移植修復(fù)重建分為三種：①自體骨組織移植；②同種異體骨組織移植；③異種骨組織移植?，F(xiàn)在將其分兩類，即：血管化骨組織瓣移植、非血管化游離骨移植。

1.1血管化骨組織瓣移植

血管化骨組織瓣移植常見帶蒂骨組織瓣移植和游離骨組織瓣移植兩種［4］。在一些具備顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)條件的單位，常將游離移植作為首選，年齡較大的老年患者，一般采用血管化組織瓣帶蒂移植，另外可以作為游離骨組織瓣移植手術(shù)失敗后的一種應(yīng)急措施。血管化游離組織瓣移植大量的應(yīng)用于下頜骨缺損修復(fù)重建，技術(shù)已相當(dāng)成熟，其成功率較高。臨床上修復(fù)重建下頜骨缺損較常選用骨皮瓣有腓骨肌皮瓣和髂骨肌皮瓣，因其各有利弊，所以根據(jù)自身條件及患者訴求選擇不同的修復(fù)方式，腓骨能修復(fù)重建下頜骨大面積的骨缺損，可以帶腓腸肌和皮瓣修復(fù)復(fù)合缺損，能承受較大的咀嚼壓力，骨皮瓣制備簡單，塑形容易。但也有其不足之處，如：對患者后期運動有一定影響，不能承受重體力活，腓骨的直徑難以達(dá)到正常下頜骨的高度，當(dāng)然也可以通過腓骨疊加或二期牽引成骨來改善和彌補。髂骨可以提供足夠的骨組織量，滿足二期種植或義齒修復(fù)，髂嵴前部的自然輪廓外形與下頜骨輪廓外形相似，但其蒂部血管較細(xì)，制備較復(fù)雜，技術(shù)水平要求高。

1.2非血管化游離骨移植

非血管化自體骨移植游離骨移植至受區(qū)由于移植骨塊無血運支持，通過“爬行替代”與受區(qū)愈合，故對供區(qū)及受區(qū)有特別高的要求，有專家認(rèn)為必須滿足以下條件才能使植骨成功：游離骨須小于6cm；口內(nèi)軟組織或黏膜必須完整，無明顯缺損，保證植骨區(qū)在一密閉環(huán)境中；受區(qū)無炎癥；并在植骨前期未放療及后期也無須放療［5］。因此，受區(qū)感染有炎癥，有顯著瘢痕，周圍軟組織量不足或受區(qū)血液循環(huán)不良等，均會造成植骨失敗，所以被認(rèn)為是游離骨移植的絕對手術(shù)禁忌［6］。自體骨移植游離骨移植的顯著優(yōu)點是操作簡便易行，手術(shù)創(chuàng)傷不大，易發(fā)生感染，術(shù)后并發(fā)癥極少，對于軟組織缺損的患者不適用，因植骨區(qū)不能被完全封閉，增加感染幾率。同時根據(jù)經(jīng)驗其最常出現(xiàn)骨吸收，導(dǎo)致牙槽嵴高度下降，近年來臨床病例證實骨吸收有快速吸收期和穩(wěn)定期，通過延期種植修復(fù)對其成功率有較大的提升，顯著改善了咀嚼功能［7］。經(jīng)常所用游離骨移植的供區(qū)一般為髂骨或肋骨。髂骨骨量大，松質(zhì)骨較多，常用來修復(fù)下頜骨體部和頦部的缺損，血運豐富，成功率高，術(shù)后輪廓外形恢復(fù)基本正常。對于下頜骨缺損包括髁狀突缺損的病例，通常首選肋骨帶肋軟骨修復(fù)重建顳下頜關(guān)節(jié)，移植后肋軟骨不被吸收，改建成髁狀突，并很好地恢復(fù)外形、連續(xù)性，同時恢復(fù)其功能。

1.3異體骨組織修復(fù)

異體骨及異種骨的應(yīng)用逐漸受到學(xué)者們的重視，一般通過三個方面進(jìn)行研究，首先對骨來源及免疫排斥反應(yīng)的研究，再者是如何保存的研究，其次是有效的骨庫建立，方便臨床醫(yī)生使用。當(dāng)前，口腔頜面外科臨床上用于修復(fù)諸多頜骨缺損的異體骨有冷凍干燥骨、冷凍新鮮骨等，一般應(yīng)用射線消毒并無菌保存。目前常采用的保存方式：低溫冷藏與干燥凍骨。通過冷凍或冷凍干燥使異體骨的抗原性明顯削弱，較易與宿主受區(qū)骨質(zhì)相結(jié)合，容易形成新骨。但通過筆者臨床實驗證實，移植冷凍骨數(shù)月后，其中一種叫作蛋白聚糖的成分大量分解，導(dǎo)致血管再生緩慢，新骨形成減慢，甚至形成疏松骨。近年來，少數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)將異體骨脫鈣后，能使大量抗原被消除，仍保持誘導(dǎo)、生成新骨的活力，其遠(yuǎn)期效果不確定。非血管化自體游離植骨和血管化游離植骨均不同程度增加患者創(chuàng)傷，所以異體骨移植是一種不錯的選擇。

2　牽引成骨

牽引成骨術(shù)因其創(chuàng)傷小、無須植骨、周圍軟組織同期牽張等優(yōu)點，已成為在口腔頜面外科臨床中大量應(yīng)用的一項新型技術(shù)，它可矯治先天性以及后天性顱頜面部發(fā)育畸形及頜面部骨缺損，被認(rèn)為是下頜骨缺損修復(fù)重建的重要進(jìn)展之一，下頜骨缺損常采用自體骨移植修復(fù)重建，常因移植骨骨量不足或吸收導(dǎo)致術(shù)后牙槽嵴高度不足或接骨區(qū)局部缺損，需再次手術(shù)，如：牙槽嵴植骨重建或給予磨除修整。牽引成骨術(shù)對于此類患者提供了新的治療手段，有效地增加了牙槽嵴骨量，為二期種植及義齒修復(fù)提供了良好的條件。有學(xué)者［8］臨床中對下頜骨缺損腓骨修復(fù)重建術(shù)后，發(fā)現(xiàn)牙槽嵴高度較低，應(yīng)用垂直牽引成骨，骨組織增量的同時軟組織面積也伴骨段延長而增大，解決了移植骨量大但周圍軟組織覆蓋少的問題，牽引成骨所新生骨質(zhì)與正常骨質(zhì)類似，滿足種植體植入及義齒修復(fù)的骨量要求。對于下頜骨缺損可單純應(yīng)用牽引成骨術(shù)，部分學(xué)者［9］對傳統(tǒng)牽引成骨方式進(jìn)行改良，提出三焦點內(nèi)置式，其主要特點為形態(tài)大小可控制，并成骨與頜骨組織結(jié)構(gòu)幾乎一致，牽張成骨區(qū)和壓力成骨區(qū)局部應(yīng)用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2可促進(jìn)新骨的形成及鈣化。也有學(xué)者采用標(biāo)準(zhǔn)重建板引導(dǎo)移動傳送盤進(jìn)行牽引成骨，利用這一改良方式可修復(fù)重建下頜骨體部及角部缺損［10］。關(guān)于牽引成骨術(shù)分子水平的機制，Li等［11］雖然牽引成骨術(shù)有其獨特的優(yōu)點，但也存在治療周期較長，治療費用較高，操作繁瑣等缺點，同時不能使生理功能與外部形態(tài)達(dá)到完美結(jié)合。但隨著牽引成骨術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，其優(yōu)勢會得到進(jìn)一步發(fā)揮，使更多的下頜骨缺損患者獲益。由此，國內(nèi)外專家開展了大量的基礎(chǔ)及臨床研究，在牽引成骨過程中，對局部或全身應(yīng)用的藥物進(jìn)行干預(yù)并取得了成效，一些學(xué)者將藥物局部應(yīng)用于壓力成骨區(qū)及牽引成骨區(qū)，促進(jìn)骨生長［12］。其他牽引成骨基礎(chǔ)研究中將物理因素作用于成骨區(qū)［13］。還有一些專家學(xué)者通過改良牽引器獲得了很好效果。對于頜面部惡性腫瘤造成下頜骨缺損行放療的患者，雖然放療會損傷下頜骨成骨細(xì)胞，并減少生長因子的分泌，但是放療是否對牽引成骨影響，影響程度研究較少，暫無定論［14］。

3　引導(dǎo)骨再生

引導(dǎo)骨再生最早用來治療有牙槽嵴吸收破壞的牙周病，使骨缺損的部位新生骨組織，其原理是利用生物膜阻擋上皮細(xì)胞、纖維組織細(xì)胞等干擾細(xì)胞長入，維持血塊充填的間隙即骨引導(dǎo)環(huán)境，成骨細(xì)胞完成缺損處骨組織的再生與修復(fù)。生物膜一般分為兩類：一種為可降解，顧名思義可降解生物膜、可自行降解，常見有聚乳酸膜、膠原膜等，此類生物膜無須再次手術(shù)取出；另外一種非降解生物膜，如：鈦金屬膜、聚四氟乙烯膜等，其明顯的不足是須行二次手術(shù)，但其給予充分的時間成骨。生物膜的機械應(yīng)力會顯著影響骨愈合，研究證實非降解生物膜成骨作用強于可降解生物膜，故對于可降解生物膜來說首當(dāng)其沖的任務(wù)是增強其強度，即提高機械應(yīng)力。對于質(zhì)地較軟的生物膜來說，須植入支架材料給予支撐，使生物膜更好地發(fā)揮其功能，支架材料種類繁多，最常見的為牛骨通過化學(xué)提純得到的有機成分（Bio-oss），為碳酸磷灰石，目前在口腔種植中發(fā)揮重要作用［15］。關(guān)于生物膜孔徑與再生骨量之間是否關(guān)聯(lián)，國內(nèi)外均未達(dá)成共識。近年來國內(nèi)外專家利用骨移植聯(lián)合引導(dǎo)骨再生的方法來修復(fù)重建下頜骨缺損，聯(lián)合引導(dǎo)骨再生較單一骨移植在長期穩(wěn)定性方面有更大的優(yōu)勢，必然是今后研究的熱點之一。

4　個體化鈦修復(fù)體

反求工程是利用如激光或者CT掃描等三維掃描技術(shù)，把所掃描物體數(shù)據(jù)輸入計算機軟件，經(jīng)過一系列復(fù)雜操作處理并制作數(shù)字化模型，借助鏡像對稱原理虛擬設(shè)計物體的一部分。頜面部諸骨均具有對稱性，所以反求工程被廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科，下頜骨缺損區(qū)可以通過健側(cè)鏡像翻轉(zhuǎn)原理，制作下頜骨左右完全對稱的缺損區(qū)個體化修復(fù)體?？焖俪尚涡g(shù)是國際上出現(xiàn)的新技術(shù)，針對下頜骨節(jié)段性缺損的患者，利用快速成形術(shù)制作個體化鈦修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)，已成為國內(nèi)外頜面外科常規(guī)術(shù)式，并已規(guī)范化［16］。帶血管蒂骨移植修復(fù)下頜骨缺損因技術(shù)要求高、操作復(fù)雜，且伴隨諸多并發(fā)癥，如：面部不對稱，二期咬合重建復(fù)雜，甚至帶血管蒂骨缺血壞死致移植失敗等，相比帶血管蒂骨移植，快速成形術(shù)可制作與缺損區(qū)骨質(zhì)外形完全一致的個體化修復(fù)體，具有塑形簡便、效率高等優(yōu)點，不僅減少了患者的痛苦，也縮短了患者的住院時間，同時應(yīng)用快速成形技術(shù)可以明顯減少手術(shù)時間，減少手術(shù)誤差，操作簡單，手術(shù)風(fēng)險小，適合小型醫(yī)院開展［17-18］。

對于下頜骨缺損范圍較大侵及髁狀突患者的修復(fù)重建，通常采用帶血管蒂自體骨移植或者人工關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)，前者帶血管蒂自體骨移植，須破壞正常骨，如腓骨或髂骨，創(chuàng)傷較大，會給患者以后的生活多多少少帶來不便，同時術(shù)中不易塑形，存在骨壞死等缺點，后者人工關(guān)節(jié)存在費用高，適應(yīng)證選擇困難，技術(shù)操作水平要求高，并且人工關(guān)節(jié)凹容易磨損破壞。個體化鈦修復(fù)體，顧名思義，根據(jù)患者缺損情況制作適合患者的修復(fù)體，也可根據(jù)患者經(jīng)濟收入、下頜骨缺損部位及患者要求，考慮是否植入自體髂骨松質(zhì)骨，二期種植體植入，進(jìn)而恢復(fù)咬合關(guān)系。個體化鈦修復(fù)體精確地恢復(fù)了骨缺損的解剖外形，同時側(cè)壁設(shè)計開孔，不僅使自體髂骨松質(zhì)骨有充分血運，更有利于成骨，最大程度減少骨吸收，而且有利于周圍咀嚼肌群的附著。

5　組織工程

組織工程是將組織細(xì)胞、誘導(dǎo)因子與載體結(jié)合，構(gòu)建人體組織，進(jìn)而恢復(fù)功能的方法。骨組織工程是生物學(xué)技術(shù)聯(lián)合組織工程學(xué)技術(shù)，將體外培養(yǎng)的細(xì)胞與人工合成或天然載體相結(jié)合，并輔以誘導(dǎo)因子，后移植于骨缺損區(qū)，通過改建而形成新骨最終達(dá)到修復(fù)骨缺損的目的，改變了修復(fù)骨缺損的傳統(tǒng)模式，被認(rèn)為是目前較有前途的骨缺損的治療方法［19-20］。載體材料、組織細(xì)胞及誘導(dǎo)因子是骨組織工程三個基本因素。目前所使用的組織細(xì)胞來源一般有骨膜細(xì)胞、骨松質(zhì)細(xì)胞及間充質(zhì)干細(xì)胞。載體材料作為組織細(xì)胞外基質(zhì)替代品，其作用不得小覷，其生物學(xué)特性直接影響組織細(xì)胞功能發(fā)揮，如：影響組織細(xì)胞生長、發(fā)育、增殖、遷移及基礎(chǔ)代謝，載體材料決定著構(gòu)建骨組織的成敗以及成骨質(zhì)量。載體材料有兩類：一類為人工合成材料，如鈣磷陶瓷等；另一類為天然生物衍生材料，是由天然生物經(jīng)過一系列物理及化學(xué)方法處理而得到，如：珊瑚骨等。國外學(xué)者［21］已經(jīng)成功地將組織工程技術(shù)應(yīng)用于修復(fù)重建下頜骨缺損。我國正處于動物實驗階段，應(yīng)用組織工程三要素，分別為骨形成蛋白、犬骨髓基質(zhì)干細(xì)胞、聚乳酸，充分發(fā)揮各自功能，成功修復(fù)重建犬下頜骨缺損區(qū)，且時間較短。隨著基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展及修復(fù)重建材料研究的逐步深入，出現(xiàn)如：納米羥基磷灰石，其與頜骨中的鹽類無明顯差別，骨中納米羥基磷灰石與非納米的體積基本一致，因納米羥基磷灰石的獨特性質(zhì)，使其成為研究熱點之一，極有可能成為理想的骨修復(fù)材料［22］。近年來，經(jīng)過專家學(xué)者［23］的不斷努力，復(fù)合材料因其有效的摒棄天然生物衍生材料和人工合成材料的不足，經(jīng)過一系列的動物實驗，獲得了很好的修復(fù)效果，他們預(yù)測復(fù)合材料有望成為主要頜骨缺損修復(fù)材料。同時，一些專家學(xué)者們希望成骨細(xì)胞可以長期恒定地表達(dá)促骨生長因子，如：BMP-2、7、9，VEGF等，他們嘗試應(yīng)用基因強化組織工程骨進(jìn)行頜骨缺損修復(fù)，取得了很好的效果［24-25］。總之，下頜骨為形態(tài)不規(guī)則骨，利用組織工程可以重建出一個與下頜骨缺損區(qū)形態(tài)一致的骨組織，有其獨特優(yōu)勢。

6　結(jié)語

當(dāng)前，對下頜骨缺損修復(fù)的研究相當(dāng)活躍，一些學(xué)者采用兩種或兩種以上的復(fù)合方法修復(fù)重建下頜骨缺損，張陳平［26］將可行牽引成骨的牙種植體植入與血管化腓骨肌瓣下頜骨修復(fù)重建同期完成，減少患者手術(shù)次數(shù)及痛苦。但仍沒有一種較理想的方法能同時兼顧解剖外形與生理功能。下頜骨缺損修復(fù)效果的影響因素有很多，有缺損修復(fù)部位及范圍、手術(shù)時機、患者訴求、手術(shù)技巧等諸多因素，其中修復(fù)材料只是一個關(guān)鍵因素，故應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、經(jīng)濟收入、患者要求以及預(yù)計下頜骨修復(fù)后的生活質(zhì)量來選擇合理術(shù)式。因此，在執(zhí)行該項手術(shù)時，應(yīng)對患者的實際情況全面評估，以便獲得期待的手術(shù)療效。

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編輯/李陽利

The research progress of mandibular reconstruction and rehabilitation

2015-03-15［修回日期］2015-04-16