張新綜述，劉艷麗審校

（1.西安市中心醫(yī)院口腔科陜西西安710004；2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科陜西西安710032）

脫位牙牙髓血管再生的研究進(jìn)展

張新1綜述，劉艷麗2審校

（1.西安市中心醫(yī)院口腔科陜西西安710004；2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科陜西西安710032）

牙外傷是口腔科急診常見疾病，通常包括牙周膜的損傷、牙體硬組織的損傷、牙脫位和牙折，牙脫位的發(fā)生概率為1%～6%［1-2］，以牙撕脫性損傷常見，因牙周膜損傷范圍、污染程度、脫位時間、牙根發(fā)育情況等因素作用，很快會出現(xiàn)牙髓缺血壞死甚至脫落。建立脫位牙牙髓血運重建再生模型，降低牙髓感染、壞死幾率，對于牙外傷患者，尤其是未成年中、小學(xué)生患者，使脫位牙重新獲得牙髓血運具有重要意義。本文通過復(fù)習(xí)國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)，對于脫位牙牙髓血管再生的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1　脫位牙牙髓血運重建的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，牙齒離體時間長短，脫位牙清潔程度、固定方式，牙齒發(fā)育程度等因素都與再植牙治療效果密切相關(guān)［3-4］。臨床中大多數(shù)患者就診時牙齒脫位時間較長（超過半小時），牙髓血運重建困難，最終出現(xiàn)牙髓感染、壞死，出現(xiàn)不同程度的根吸收導(dǎo)致患牙自然脫落。但是，我們也發(fā)現(xiàn)部分完全性牙脫位的年輕患者，恒牙如果再植及時，有可能會發(fā)生牙髓血管再生［5-6］。對于牙髓感染或壞死的年輕恒牙，能否通過充分的抗菌消毒，使得感染壞死的牙髓組織成為一種無菌基質(zhì)，達(dá)到牙髓血管再生，對于患牙完全康復(fù)具有重要意義。牙齒撕脫性損傷在臨床上很常見且發(fā)生率逐年增高，主要發(fā)生在上、下前牙，尤其以上前牙多見［7］。牙根根周部組織撕裂血運阻斷或者牙齒脫位后，牙髓組織缺少血運出現(xiàn)有菌性壞死、牙髓產(chǎn)生的腐敗物質(zhì)及毒素，經(jīng)牙本質(zhì)小管作用于牙周膜，會導(dǎo)致牙周膜組織炎癥，發(fā)生表面吸收、炎癥性吸收及骨性粘連等病理性吸收，最終自然脫落或者患牙必須被拔除導(dǎo)致治療失敗。年輕恒牙的過早脫落會帶來一系列問題，未成年患者因為牙槽骨正處于發(fā)育期，不能進(jìn)行永久牙齒修復(fù)，當(dāng)牙齒脫落后會導(dǎo)致牙槽骨過度吸收，從而會影響成年后義齒永久修復(fù)效果。因此，如何通過牙髓血管再生重建，減少牙髓壞死及毒素產(chǎn)生，避免牙根及其周圍組織病理性吸收是目前臨床面臨的嚴(yán)峻問題。

2　脫位牙牙髓血管再生機制、影響因素的深入探索及研究方向

牙齒再植術(shù)是目前國內(nèi)、外外傷牙脫位后治療的主要熱點［8］，臨床上常規(guī)的做法是將1h內(nèi)脫落的清潔度佳的牙齒直接再植回牙槽窩，7～14d進(jìn)行根管治療充填。對于離體超過1h或牙齒清潔度不佳的牙齒，體外行根管治療術(shù)后再植回牙槽窩內(nèi)。這些方法植入后的根部牙骨質(zhì)與牙槽骨發(fā)生骨性愈合，使牙齒得以固定。但是，牙齒本身失去了牙髓的營養(yǎng)，牙齒組織變脆、易于崩裂；而且骨性愈合過程中牙槽骨與牙骨質(zhì)均有吸收和重建過程，如吸收過快，牙齒即可脫落，即使達(dá)到骨性愈合，一般也僅可維持3～4年，最長10年。因此，牙髓血管再生技術(shù)的探索及建立對于長期有效保留脫位牙具有重要意義。

當(dāng)完全脫位牙受到大面積污染，牙髓牙周組織同時發(fā)生炎性病變，并有毒素釋放時就會出現(xiàn)持續(xù)的活動性炎癥刺激，當(dāng)感染波及到牙根表面時會導(dǎo)致牙根炎性完全吸收，牙齒脫落。這就是臨床上常見的炎癥性根外吸收。有學(xué)者對再植牙相關(guān)研究結(jié)果統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)［9］，再植14d后行牙髓摘除術(shù)與牙根感染性吸收相關(guān)，推薦脫位牙再植后牙髓摘除術(shù)的最佳時機為再植后10～14d。目前國際牙外傷協(xié)會（IADT）推薦的固定方式是彈性固定，通過這種固定方式可以有效地保護(hù)根尖周血管，使其能夠給余留牙髓組織和牙周組織有效提供充足的血運，有利于根尖周血管再生。2001年，Iwava等［10］在促進(jìn)根尖周膿腫的愈合和年輕恒牙牙髓壞死的牙根繼續(xù)形成研究中，首次引入牙髓血運重建（pulp revascularization）的概念，現(xiàn)在，多數(shù)學(xué)者稱之為牙髓再生治療（regenerativeendodontic treatment）。牙髓再生治療相比于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的主要優(yōu)勢在于其可以使牙根的硬組織繼續(xù)形成，根管壁增厚，牙根繼續(xù)延長，結(jié)構(gòu)更為堅固。牙髓血運重建術(shù)強調(diào)在操作中進(jìn)行徹底有效的根管消毒，以促進(jìn)牙髓細(xì)胞和牙乳頭細(xì)胞的再生，使牙根繼續(xù)發(fā)育［11］。上世紀(jì)80年代，學(xué)者們觀察發(fā)現(xiàn)［5，12］：外傷全脫位的年輕恒牙，如再植及時，有可能發(fā)生牙髓血管再生?？赡芘c下列因素有關(guān)：①年輕恒牙根短且根尖孔粗大，使得新生組織易于向根管內(nèi)生長；②脫位時間短，根管內(nèi)的牙髓雖然壞死但基本未受細(xì)菌感染，可以作為組織長入的基質(zhì)；③根尖部保留部分活髓，這些活髓組織可以向冠方增殖。發(fā)生牙髓血管再生的再植牙牙根繼續(xù)發(fā)育，并伴有牙根的延長和根管壁增厚。

迄今為止，牙髓血運重建概念已經(jīng)提出了十幾年，但牙髓血管再生的機制仍不明確。有學(xué)者認(rèn)為牙髓血運重建與Hertwig's上皮根鞘和牙囊、牙乳頭等組織相關(guān)，這些組織內(nèi)含有大量干細(xì)胞。當(dāng)患牙根管內(nèi)處于無菌的理想狀態(tài)時，這些干細(xì)胞可分化為各種細(xì)胞，生成新的組織取代原有壞死組織［13］。這些先天的條件為牙髓血管再生術(shù)提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。但是，前提條件是根尖孔有一定孔隙為血管再生提供通道。目前，學(xué)者們認(rèn)為牙髓血管再生的機制可能有以下幾種［14］：①根尖部存留的一些活性牙髓細(xì)胞可在新生基質(zhì)中增殖，并在上皮根鞘內(nèi)細(xì)胞的刺激下分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞；②牙髓及牙乳頭干細(xì)胞等這些根尖部位的干細(xì)胞直接進(jìn)入根管內(nèi)附著于根管壁上，分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成修復(fù)性或者管狀牙本質(zhì)；③人為引起的根尖部出血可使得根尖乳頭或者骨髓內(nèi)的干細(xì)胞進(jìn)入根管內(nèi)，分化形成牙槽骨和牙本質(zhì)；④人為的血凝塊內(nèi)含有豐富的生長因子（血小板衍生生長因子、血管上皮生長因子、血小板源性表皮生長因子、組織生長因子等），這些生長因子可刺激和促進(jìn)新生基質(zhì)中的干細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞和成牙骨質(zhì)細(xì)胞等。

根據(jù)國內(nèi)、外文獻(xiàn)報道及IADT的牙外傷指南，我們可以了解到恒牙的牙髓血管再生能力與下列因素密切相關(guān)：①患者的年齡或牙根發(fā)育狀態(tài)與牙髓血管再生預(yù)后密切相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道［15］，根尖孔直徑大于1.1mm時，其牙髓再生幾率較大；②牙髓感染程度與再生預(yù)后有關(guān)。當(dāng)牙髓壞死后，根尖部殘留的活性牙髓細(xì)胞、根尖乳頭干細(xì)胞及上皮根鞘內(nèi)未分化細(xì)胞可能是牙髓血管再生的生物學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)牙髓感染嚴(yán)重時，這些根尖活組織會受到不同程度的破壞，對牙髓血管再生預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，控制感染才能為各種干細(xì)胞增殖和分化提供有力環(huán)境條件，牙髓血管再生才能順利進(jìn)行；③血凝塊是血管再生的基礎(chǔ)。血凝塊中富含血小板衍生生長因子和可以衍生為根管壁的生長因子，在血管再生術(shù)中，它可能是起到一種含豐富蛋白質(zhì)的支架作用［16］。

牙髓血管再生需要眾多生長因子的支持，相關(guān)基礎(chǔ)成果研究包括：bFGF通過旁分泌方式作用于細(xì)胞膜上的高親和力受體FGFR，可以發(fā)揮生物學(xué)作用。它通過上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞β1整合素表達(dá)，以增強內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、識別和遷移等功能，促進(jìn)血管形成過程，故而認(rèn)為bFGF在促血管生成過程中具有多效性特點［17］。其促進(jìn)血管生成的機制主要為：它可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、生長，并延長內(nèi)皮細(xì)胞的壽命；刺激內(nèi)皮細(xì)胞膠原酶和纖維蛋白酶降解基底膜，并誘導(dǎo)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞向三維膠原基質(zhì)中增殖，形成毛細(xì)血管腔狀結(jié)構(gòu)［18］。另外，bFGF還可以自分泌和旁分泌兩種方式促進(jìn)自身細(xì)胞與周圍細(xì)胞的增殖、分化、蛋白質(zhì)合成等生物學(xué)行為，尤其對血管內(nèi)皮細(xì)胞有顯著的增殖效應(yīng)。在口腔牙髓血管再生方面，Lovelace等［13］應(yīng)用RT-PcR和免疫組化的方法證明，在牙髓再生治療的過程中，刺破根尖周組織使血液進(jìn)入根管內(nèi)，而血液中包含的血小板除了具有凝血作用外，還富含多種生長因子，在損傷時由血小板細(xì)胞分泌參與修復(fù)過程。血小板分泌的生長因子包括血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、TGF、血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）以及表皮生長因子（印idermal gmwth factor，EGF）［19］。

3　小結(jié)

縱觀國內(nèi)、外文獻(xiàn)，關(guān)于牙髓血管再生術(shù)及血運重建是目前牙齒根尖周病及牙髓炎治療的熱門研究，提示了其良好的臨床應(yīng)用前景，也取得了一定的發(fā)展。關(guān)于年輕恒牙牙髓血管再生及重建的研究也取得了一定進(jìn)展，完全脫位牙的牙髓血管再生及血運重建是一個值得深入研究的課題，并且有一定的理論依據(jù)，有探索價值，它的突破與發(fā)現(xiàn)能夠解決一直困擾臨床醫(yī)生的瓶頸問題。

隨著牙外傷研究的深入開展，學(xué)者們逐漸注意到了牙髓血管重建對于牙外傷治療意義的重大，但是關(guān)于牙外傷后牙髓血管再生重建的研究目前并不多見，僅限于小樣本的動物實驗和病例報道，尚無大量可靠成熟并有前瞻性的研究數(shù)據(jù)說明。因此，基于以上社會調(diào)查及文獻(xiàn)回顧，建議通過動物實驗方法，組織學(xué)方法及分子生物學(xué)方法建立完全脫位牙牙髓血管再生及重建模型，針對不同條件下模型進(jìn)行鑒定、對比分析，以期得到合理的實驗動物模型，為脫位牙的進(jìn)一步研究提供技術(shù)支持及研究基礎(chǔ)，為提高脫位牙的臨床療效提供實驗依據(jù)。

［1］鐘小奕，陳文霞.血管再生研究進(jìn)展及其應(yīng)用［J］.國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36（2）:183-185.

［2］Trope M.Clinical management of avulsed tooth［J］.Dent Clin NorthAm，1995，39:93.

［3］Lekie P，Kenny D.Relationship of clonogenic capacity to platingefficiencyandvitaldyestainingofhuman periodontal ligament cells:implications for tooth replantation ［J］.J Periodontal Res，1996，31:294.

［4］Andreasen JO，Borum MK，Jacobsen HL，et al.Replantation of 400 avulsed permanent incisor:4 factors related to periodontal ligamenthealing［J］.EndodDentTraumatol，1995，11:76.

［5］Kling M，Cvek M，Meja`re I.Rate and predictability of pulp revascularization in herapeutically reimplanted permanent incisors［J］.Dental Traumatology，1986，2（3）:83-89.

［6］JohnsonWT，GoodrichJL，JamesGA.Replantationof avulsed teeth with immature root development［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，60（4）:420-427.

［7］葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 129.

［8］AndreasenJO，Borum MK，Jacobsen HL，et al.Rplantation of 400 avulsed permanent incisors.2.Factors related to pulpal healing［J］.Endod Dent Traumatol，1995，11（2）:59-89.

［9］Stewart C.Timing of pulp extirpation for replanted avulsed teeth［J］.Evid Based Dent，2009，10（3）:72.

［10］IwayaSI，IkawaM，KubotaM.Revasculzationofan immature pemanent tooth with apical periodontitis and sinus tract［J］.Dent Tmaumatol，200l，17（4）:185-187.

［11］BanchsF，TropeM.Revascularizationofimmature permanent teeth with apical periodontitis:new treatment protocol7［J］.J Endod，2004，30（4）:196-200.

［12］Johnson WT，Goodrich JL，James GA.Replantation of avulsed teeth with immature root development［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，60（4）:420-427.

［13］Lovelace TW，Henry MA，Hargreaves KM，et al.Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure［J］.J Endod，2011，37（2）: 133-138.

［14］NaseemS，AjayL，UdayB，etal.Efficacyof revascularization to induce apexification/apexogensis in infected，nonvital，immature teeth:a pilot clinical study［J］.J Endod，2008，34（8）:919-925.

［15］Garcia Godoy F，Murray PE.Recommendations for using regenerativeendodonticproceduresinpermanent immature traumatized teeth［J］.Dental Traumatology，2012，28（1）:33-41.

［16］HagreavesK，GeislerT，HenryM，etal.Regeneration potential of the young permanent tooth:what does the future hold［J］？J Endod，2008，34（7）:S51-S56.

［17］Bottcher RT，Niehrs C.Fibroblast growth factor signaling during early vertebrate development［J］.Endocrine Rev，2005，26（1）:63-77.

［18］Damico FM.Angiogenesis and retinal diseases［J］.Arq Bras Oftlmol，2007，70（3）:547-553.

［19］Marx RE，Carlson ER，Ejchstaedl RM，et a1.Platelet-rich plasma:growth factor enhancement for bone graft［J］.0ral Surg 0ral Med 0ral Pathol 0ral Radiol Endod，1998，85（6）: 638-646.

編輯/李陽利

Research advance of pulp revascularization in avulsed tooth

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目（項目編號：2014k11-03-08-04）

2015-03-21

2015-04-29