吳海英 陳建國

①中國.南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(江蘇南京) 210023 ②南京腦科醫(yī)院心理科

噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。病人表現(xiàn)在進(jìn)食過程中突然發(fā)生嚴(yán)重嗆咳，呼吸困難，出現(xiàn)面色蒼白或青紫［1］，是精神科嚴(yán)重而常見意外死亡事件之一，平均每例病人每住院56.32 個(gè)月便發(fā)生1 次噎食，噎食發(fā)生迅速，如不及時(shí)進(jìn)行有效搶救，可在短時(shí)間內(nèi)死亡［2］;吳艷認(rèn)為［3］，噎食在精神科的發(fā)生率高，進(jìn)展快，是精神科臨床死亡的常見原因之一。劉名姓、李和軍報(bào)告［4］，服用抗精神病藥物所致的椎體外系反應(yīng)使正常喉肌反射受到抑制，會(huì)厭關(guān)閉和食管括約肌功能失常，咽喉肌群功能失調(diào)，吞咽功能發(fā)生障礙產(chǎn)生噎食。男性比女性更容易發(fā)生噎食，發(fā)生時(shí)間多發(fā)生在早餐和午餐。晉建芳報(bào)告［5］，噎食病人85.71%是精神分裂癥病人，精神分裂癥病人噎食死亡人數(shù)占服用抗精神病藥物的27.9%，有逐年增高的趨勢，噎食病人有64.29%使用面食。噎食病人多發(fā)生在60歲及以上，病程等于或大于12 個(gè)月。嚴(yán)繼玲報(bào)告［6］，某醫(yī)院1～9月有56 例病人發(fā)生噎食，其中男性37 例，女性19 例;精神分裂癥病人31 例;躁狂癥19 例，抑郁癥6 例。劉蓮花報(bào)告［7］，噎食與抗精神病藥物的副作用、合并癥有密切關(guān)系;由于吞咽肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，在進(jìn)食中突然發(fā)生食物堵塞咽喉或誤入氣管而窒息，如果搶救不及時(shí)，可能會(huì)死亡。

探討精神科住院病人發(fā)生噎食的危險(xiǎn)因素及搶救措施，將為更好地采取防范措施及搶救提供可靠的依據(jù)。為此，回顧收集我院2013年1月－2014年12月發(fā)生噎食的病人臨床資料，對風(fēng)險(xiǎn)因素和搶救過程進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年1月－2014年12月我院精神科住院期間發(fā)生噎食病人5 例，所有病人均符合國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第十版(ICD－10)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中器質(zhì)性精神障礙4 例，情感障礙1例。均為男性;年齡52～71歲，平均(59.40±7.09)歲;病程0.75～5年，平均(3.85±1.78)年。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，對住院病人發(fā)生噎食的數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括噎食病人的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療診斷、伴發(fā)軀體疾病、發(fā)生噎食的食物、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、用藥情況和藥物反應(yīng)、有無不良飲食行為、噎食后的搶救方法及結(jié)果、噎食發(fā)生時(shí)人力配置等。噎食發(fā)生后的結(jié)局根據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2012］16 號(hào)印發(fā)的《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》定義噎食傷害嚴(yán)重度:1 級(jí)(搶救成功)、2 級(jí)(有后遺癥)、3 級(jí)(導(dǎo)致死亡)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對計(jì)數(shù)資料使用百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料使用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病人發(fā)生噎食的特點(diǎn)分析

2.1.1 病人一般情況 5 例病人均為男性;所有發(fā)生噎食窒息的病人年齡均大于50歲，其中年齡52～60歲4 例，60歲以上1 例;日常生活能力評(píng)定Barthel 指數(shù)量表得分2 例病人35 分(重度依賴)，1例病人45 分(中度依賴)，1 例病人85 分(輕度依賴)，1 例病人100 分(無需依賴);5 例病人中2 例有牙齒缺失，其余病人牙齒完好;3 例病人存在進(jìn)食過快、搶食現(xiàn)象(60.0%)。

2.1.2 時(shí)間和地點(diǎn) 噎食在3 餐中的分布為午餐2人次(40.0%)，早餐2人次(40.0%)，晚餐1人次(20.0%);噎食發(fā)生在病房3 例次(60.0%)、活動(dòng)室2 例次(40.0%)。

2.1.3 發(fā)生噎食的食物 5 例引起噎食的食物都是大塊食物，面食(饅頭)共2人次(40.0%)，肉類2人次(40.0%)，普通食物(蔬菜、米飯)1人次(20.0%)。

2.1.4 噎食時(shí)住院天數(shù) 5 例發(fā)生噎食時(shí)住院天數(shù)分布上，15 天1人次(20.0%)，81 天1人次(20.0%)，半年以上3人次(60.0%)。

2.1.5 用藥情況和藥物反應(yīng) 5 例病人均常規(guī)使用抗精神病藥物，其中2 例病人因病情不穩(wěn)定，醫(yī)囑臨時(shí)肌肉注射氯硝安定，施測藥物副反應(yīng)量表(TESS)量表、錐體外系副作用量表(RSESE)。

2.1.6 噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和既往噎食情況 根據(jù)《噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》得分噎食低危1 例，高危4 例;3 例有既往進(jìn)食嗆咳、噎食史，2 例無既往史。

2.1.7 人力資源 發(fā)生噎食時(shí)護(hù)士1人值班2 例次，占40.0%，其余病人發(fā)生噎食時(shí)均是3 名以上護(hù)士在班。

2.1.8 搶救方法及結(jié)果 5 例病人發(fā)生噎食后護(hù)士均經(jīng)過手法清除口腔及喉部異物，噎食病人的癥狀未得到全部緩解，所有病人均出現(xiàn)意識(shí)障礙，在上述處理效果不理想的情況下，4人次(80.0%)進(jìn)行漢姆立克操作。1人次(20.0%)通過倒立法進(jìn)行搶救1人 次(20.0%)進(jìn) 行 吸 引 器 吸 引，1人 次(20.0%)進(jìn)行氣管插管輔助通氣)，搶救成功率100.0%。

3 討 論

甘明遠(yuǎn)等研究［8］指出，精神科老年病人、長期住院和男性病人是噎食發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究5例病人集中發(fā)生在大于50歲的老年精神病男性病人，這與有關(guān)文獻(xiàn)［8-9］等研究一致，主要原因是與老年病人生理功能下降，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各種反射功能差，而男性病人進(jìn)食速度較快，在進(jìn)食時(shí)易發(fā)生噎食窒息。本文發(fā)生噎食時(shí)有3 例住院時(shí)間在半年以上，提示精神病病人因長期服用抗精神病藥物大大增加出現(xiàn)噎食窒息的概率。因此，提示在臨床護(hù)理工作中，提高對噎食的預(yù)見能力，尤其對病程長、年齡大的慢性精神病病人，應(yīng)提高防范意識(shí)，在進(jìn)食時(shí)做到心中有數(shù)，細(xì)心觀察，重點(diǎn)防范。

本文結(jié)果顯示，器質(zhì)性疾病所致精神障礙病人發(fā)病率更高，主要原因是腦器質(zhì)性疾病使病人反應(yīng)遲鈍，自我控制能力下降，當(dāng)發(fā)生噎食時(shí)咳嗽反射減退，堵塞物不易咳出，進(jìn)而發(fā)生窒息［9］。

本文5 例病人均常規(guī)服用抗精神病藥物，其中有1 例病人RSESE6 分，在吞咽方面表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食慢、吞咽困難，抗精神病藥物對咳嗽有抑制作用，使誤入呼吸道的食物不能及時(shí)清除，進(jìn)一步促成了噎食窒息的發(fā)生。提示護(hù)理人員在觀察病情時(shí)尤其應(yīng)該關(guān)注病人的藥物副作用，通過適時(shí)調(diào)整預(yù)警級(jí)別，科學(xué)合理地安排有限的醫(yī)療護(hù)理人力資源［10］，在病人出現(xiàn)藥物副作用后的進(jìn)食階段安排高年資的護(hù)士進(jìn)行協(xié)助，避免平均分配注意力，從而降低噎食風(fēng)險(xiǎn)。

從造成噎食窒息的食物進(jìn)行分析，5 例病人均以大塊固體食物為主，如饅頭、肉類等，它們相對不宜嚼碎，難以咽下，且固體較液體食物到達(dá)賁門的時(shí)間更長，易促成噎食發(fā)生，這與其他報(bào)道一致［11］，提示護(hù)理人員在病人進(jìn)食大塊固體食物時(shí)要注意加強(qiáng)防護(hù)，必要時(shí)更換食物種類(軟食或者流食)，或者教會(huì)病人分為小塊食用。

噎食重在預(yù)防，我院自2013年以來一直對住院病人進(jìn)行噎食三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整評(píng)估頻次，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，噎食評(píng)分能較好的預(yù)警病人發(fā)生噎食的風(fēng)險(xiǎn)，但還有1 例低風(fēng)險(xiǎn)病人出現(xiàn)噎食，提示護(hù)理人員不能完全依賴評(píng)分，應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施分級(jí)飲食干預(yù)［12］，并加強(qiáng)安全飲食宣教，確保飲食安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，文中有90.0%的病人使用了漢姆立克操作，有效率為100%，有研究［13］指出，漢姆立克操作(Heimlich maneuver)是緩解噎食及窒息的有效搶救方法，院前搶救有效率達(dá)86.5%。我們的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)噎食時(shí)雖然立即采取了手法清除口腔及喉部異物，但在搶救饅頭所致噎食窒息的2 個(gè)病例中，我們發(fā)現(xiàn)饅頭很難完整掏出，可能原因是堵塞在咽喉部的饅頭經(jīng)過唾液浸濕，饅頭脹大成了食糜狀，其中心仍呈食團(tuán)狀［9］，即使用力擠壓腹部也很難將堵塞的饅頭從咽喉部沖出，該2例病人1 例經(jīng)過吸引器、1 例經(jīng)過氣管插管才全部取出食物，因此根據(jù)食物性質(zhì)選擇合適的搶救方法值得我們進(jìn)一步探討。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)噎食病人存在進(jìn)食速度過快現(xiàn)象，提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對病人的進(jìn)食習(xí)慣、速度、食物性狀等方面的宣教，指導(dǎo)病人用正確的進(jìn)食方式進(jìn)食。

精神病人噎食致死率較高，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)是搶救成功的基礎(chǔ)，護(hù)士在第一時(shí)間觀察病人有無噎食表現(xiàn):病人被食物卡喉后，將會(huì)用一手放到喉部(Heimlich 征象［14］)，不能說話或呼吸，面唇青紫，失去知覺，大小便失禁等，這是挽救病人生命搶救成功的重要環(huán)節(jié)，因此，我院這幾年對精神科臨床護(hù)士噎食急救知識(shí)的理論和預(yù)案應(yīng)急訓(xùn)練，培訓(xùn)?？萍本忍攸c(diǎn)，成效非常顯著。本文也發(fā)現(xiàn)5 例病人發(fā)生噎食時(shí)護(hù)士均在第一現(xiàn)場，提示護(hù)理管理者在安排人力資源時(shí)注意飲食時(shí)段，早餐時(shí)可以加派兩頭班護(hù)士，中晚餐進(jìn)食時(shí)除必須處理事務(wù)外，其余人員均參加飲食觀察和護(hù)理。

江莉霞等報(bào)告［15］，引起噎食的食物多為饅頭、雞蛋、排骨、肉塊等。吳艷等認(rèn)為［3］，住院精神病人噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用能有效降低住院病人發(fā)生噎食。趙英凱等報(bào)告［16］，品管圈活動(dòng)干預(yù)可以有效的降低老年癡呆病人噎食的發(fā)生率，提高搶救成功率。

噎食窒息是精神科病人較常見的危急癥，護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估存在的噎食風(fēng)險(xiǎn)是防范的基礎(chǔ)，對高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施預(yù)防干預(yù)措施是防范的核心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的搶救培訓(xùn)是防范的保障。

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