涂期清　徐林佑　李建勝　朱宇　彭勃

手術(shù)治療結(jié)腸穿孔療效分析

涂期清徐林佑李建勝朱宇彭勃

目的 探討不同原因及不同部位的結(jié)腸穿孔的診斷與手術(shù)治療。方法 22例結(jié)腸穿孔患者，右半結(jié)腸穿孔采取右半結(jié)腸切除Ⅰ期回結(jié)腸吻合3例；左半結(jié)腸穿孔采取左半結(jié)腸切除Hartmann手術(shù)4例；直腸癌切除Hartmann手術(shù)2例；穿孔修補5例（均為腸鏡穿孔）；穿孔修補回腸造口4例，穿孔腸段外置雙腔造口3例；回盲部切除回腸升結(jié)腸雙腔造口1例。結(jié)果 本組22例均康復(fù)出院，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔殘余感染與切口裂開各1例。結(jié)論 結(jié)腸穿孔并不多見，如處理不當(dāng)后果嚴(yán)重，尤其結(jié)腸梗阻穿孔，不同結(jié)腸部位及原因穿孔采取不同手術(shù)處理方式，以最佳方式治療，減少并發(fā)癥及病死率。

結(jié)腸穿孔 手術(shù)治療

結(jié)腸穿孔常需急診手術(shù)，由于結(jié)腸與小腸不同，結(jié)腸壁較薄，血液循環(huán)較差，又易積氣，因此組織愈合能力較差，創(chuàng)口縫合后容易潰破成瘺。結(jié)腸腔內(nèi)糞便含有大量細(xì)菌，一旦破裂即造成腹腔嚴(yán)重污染，感染率較高［1］。此外結(jié)腸穿孔的原因很多，在手術(shù)時須分別對待，為進(jìn)一步提高對結(jié)腸穿孔診斷與治療的認(rèn)識，本文回顧分析浙江省榮軍醫(yī)院及嘉興市第一醫(yī)院2002年2月至2013年12月外科手術(shù)治療的22例結(jié)腸穿孔病例資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組22例，其中男14例，女8例；年齡8個月～72歲，平均43.8歲。結(jié)腸穿孔的原發(fā)?。海?）創(chuàng)傷5例，其中閉合性損傷1例，銳器戳傷和刀刺傷各2例。（2）醫(yī)源性穿孔8例，其中腸鏡穿孔7例，小兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)穿孔1例。（3）結(jié)腸、直腸癌完全性腸梗阻穿孔7例，其中右半結(jié)腸癌4例，左半結(jié)腸癌2例，直腸癌1例。（4）1例手術(shù)操作過程中發(fā)生橫結(jié)腸破裂。（5）假性腸梗阻至盲腸穿孔1例。（6）本組不包括結(jié)腸吻合口瘺及闌尾穿孔病例。結(jié)腸穿孔的部位：右半結(jié)腸穿孔7例，橫結(jié)腸2例，左半結(jié)腸13例，其中刀刺傷腹膜外降結(jié)腸1例。發(fā)現(xiàn)穿孔至手術(shù)時間：2h～4d，平均12.5h，其中結(jié)直腸癌腸梗阻及假性腸梗阻病例確切的穿孔時間根據(jù)病史判斷可能存在誤差。

1.2術(shù)前診斷 X線腹部立位平片或CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體13例，后腹膜積氣2例，這是診斷腸穿孔比較客觀的依據(jù)。另外腸鏡操作者發(fā)現(xiàn)穿孔亦是診斷的直接證據(jù)，配合癥狀及體征，本組術(shù)前確診結(jié)腸穿孔20例，剖腹探查發(fā)現(xiàn)2例。

1.3手術(shù)方式 右半結(jié)腸切除Ⅰ期回結(jié)腸吻合3例；左半結(jié)腸切除Hartmann手術(shù)4例，直腸癌切除Hartmann手術(shù)2例，穿孔修補5例（均為腸鏡穿孔），穿孔修補回腸造口4例，穿孔腸段外置雙腔造口3例，回盲部切除回腸升結(jié)腸雙腔造口1例。

2　結(jié)果

本組22例均康復(fù)出院，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：切口感染3例，呼吸道或霉菌感染各2例，腹腔殘余感染與切口裂開各1例。

3　討論

結(jié)腸穿孔并不多見，如處理不當(dāng)后果嚴(yán)重，尤其結(jié)腸梗阻穿孔，大量稀便排入腹腔，嚴(yán)重的糞性腹膜炎常快速使患者進(jìn)入感染性休克。本組22例無死亡病例，雖然術(shù)后發(fā)生了不少并發(fā)癥，但最終均滿意出院。

國外結(jié)腸穿孔除醫(yī)源性穿孔外多見于結(jié)腸憩室穿孔、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎穿孔，而國內(nèi)結(jié)腸憩室與炎性腸病的發(fā)病率均不高，故本組無此類疾病。但醫(yī)源性穿孔例數(shù)亦較多，占36.4%（8/22）。纖維腸鏡已普及至基層醫(yī)院，而且腸鏡已不僅限于診斷性檢查，目前已廣泛開展如結(jié)腸息肉摘除，早期癌切除的微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)報道診斷性腸鏡檢查亦有0.03%～0.9%的穿孔率［2］，而治療性則＞4%［3］。由于結(jié)腸壁薄，充氣后變得更薄，如充氣壓力過高，操作粗暴或盲目進(jìn)鏡均可導(dǎo)致穿孔，尤其作廣基息肉與腫瘤切除時直接穿破結(jié)腸的可能性更大，本組有1例寬基息肉，根部圈套器加電凝摘除后并未看到創(chuàng)面有穿破，但3d后出現(xiàn)穿孔，顯然與電凝后腸壁局部組織壞死有關(guān)，因此除降低操作時的電凝功率外，對腸鏡下有過電凝的病例，即使術(shù)中并無穿孔，在病情告知與術(shù)后觀察中應(yīng)充分估計到遲發(fā)性穿孔可能。

結(jié)直腸癌完全性梗阻腸穿孔本組有7例，占31.8%。由于回盲瓣的存在梗阻近段結(jié)腸成為閉襻而高度擴張，影響腸壁血運，加上腸內(nèi)高壓而導(dǎo)致破裂。故對診斷為結(jié)腸梗阻的患者應(yīng)盡早手術(shù)，臨床上曾有因等待腸鏡檢查及病理切片結(jié)果時間較長，在等待期間發(fā)生結(jié)腸穿孔的慘痛教訓(xùn)。

結(jié)腸創(chuàng)傷穿孔并不多見，本組主要發(fā)生于銳器戳傷或刀刺傷，其中2例系剖腹探查時發(fā)現(xiàn)，另有1例刀刺傷左腰部致腹膜外降結(jié)腸穿孔，傷后第4天左腰部腫痛加重，CT發(fā)現(xiàn)后腹膜積氣才獲得診斷。腹部銳器或刀刺傷的患者體表傷口不大，但腹腔內(nèi)臟器損傷情況較難判斷，而且結(jié)腸內(nèi)容物稠厚或呈固體狀，腹膜炎癥狀出現(xiàn)較晚，故作者認(rèn)為對此類刺傷患者應(yīng)放寬剖腹探查指征。對腹部刺傷的患者還應(yīng)注意探查升、降結(jié)腸腹膜外部分，以免漏診。

結(jié)腸穿孔的診斷并不困難，根據(jù)病史、體征、實驗室與影像學(xué)檢查，本組20例術(shù)前獲得明確診斷。影像學(xué)檢查可提供有力證據(jù)。本組立位X線平片與CT可見腹腔游離氣體與后腹膜積氣共15例，有報道CT下甚至可見穿孔的破口［4］。就腹腔游離氣體而言，作者認(rèn)為腹部立位X線平片診斷價值高于CT，膈下游離氣體更具特征性，而平臥位的CT有時會把前腹壁腹膜外脂肪誤認(rèn)為氣體。

結(jié)腸穿孔一旦確診宜盡早手術(shù)，尤其是腸梗阻穿孔者。本組采取多種手術(shù)方式治療結(jié)腸穿孔，對醫(yī)源性腸鏡穿孔的病例，因腸鏡檢查或治療前均作過充分腸道準(zhǔn)備，結(jié)腸內(nèi)空虛，穿孔后腹腔污染較輕，而絕大多數(shù)患者腸鏡操作時發(fā)生穿孔應(yīng)立即手術(shù)，腹腔污染更少，故本組均采用單純修補術(shù)，術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。對腸梗阻穿孔病例采用包括腫瘤在內(nèi)的腸切除后，右半結(jié)腸患者均Ⅰ期吻合。左半結(jié)腸或橫結(jié)腸除腸鏡穿孔外均行Hartmann手術(shù)或穿孔結(jié)腸外置雙腔造口。雖然近年來趨向于梗阻性左半結(jié)腸癌切除后Ⅰ期吻合，但作者認(rèn)為結(jié)腸癌梗阻已屬急診手術(shù)，切除后Ⅰ期吻合風(fēng)險較大，如再發(fā)生穿孔腹腔污染的情況下，Ⅰ期吻合應(yīng)是禁忌證。近年來開展了腸鏡下自腸腔內(nèi)用鈦夾夾閉穿孔的微創(chuàng)手術(shù)，這無疑是對操作時出現(xiàn)腸鏡穿孔最好的處理方式［2，3］。

術(shù)后并發(fā)癥的主要根源是腹腔的嚴(yán)重污染。作者認(rèn)為圍手術(shù)期的抗菌素治療非常重要，診斷明確后應(yīng)立即足量覆蓋G+、G-及厭氧菌的抗菌藥物，直至手術(shù)后≥72h。此外，腹腔沖洗應(yīng)徹底，作者采用灌洗法沖洗腹腔，即使切口不夠大亦能快速、有效的清洗整個腹腔。具體方法：將預(yù)先準(zhǔn)備6袋500ml溫?zé)幔?0℃左右）生理鹽水分別插上輸液器，剪去輸液管末端連接針頭用的硬質(zhì)部分。將6根輸液管捆扎一起，術(shù)者手持6根輸液管依次送至肝上、肝下、盆底、腸曲間，6根輸液器同時開放向腹腔內(nèi)注入生理鹽水，沖洗同時用手?jǐn)噭硬⒁苿記_洗位置。助手在切口處吸除從深部溢出的液體，一般5min內(nèi)3000ml生理鹽水即可將整個腹腔沖洗干凈，如不滿意時可沖洗第2次。尤其注意腸曲間沖洗，因術(shù)后最難處理的是腸曲間膿腫。本組均未發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重的腹腔感染，可能與采用這種徹底沖洗方法有一定關(guān)系。此外應(yīng)常規(guī)放置腹腔與切口引流。

1 吳孟超,吳在德,主編.黃家駟外科學(xué).第7版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.1340.

2 Magdeburg R,Collet P,Post S,et al. Endoclipping of iatrogenic colonic perforation to avoid surgery. Surg Endosc,2008,22（2）：1500～1504.

3 Gubler C,Bauerfeind P.Endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal tract perforation with the over-the-scope clip.Digestion, 2012,85（2）：302～307.

4 Pyong Wha Choi.Colorectal perforation by self-induced hydrostatic pressure： a report of two cases. J Emergency Med, 2013, 44（2）：344～348.

314000 浙江省嘉興市榮軍醫(yī)院（涂期清 徐林佑 李建勝 朱宇）

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院（彭勃）