李安民，關文標，郭穎瑩，劉 剛，孟曉燕，劉忠玲，張志江，趙培華

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅　白銀　730900）

阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效觀察

李安民，關文標，郭穎瑩，劉 剛，孟曉燕，劉忠玲，張志江，趙培華

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅白銀730900）

目的 研究阿替普酶（rtPA）靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性腦梗死患者，通過TOAST病因分型、評價靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及不良反應，為rtPA靜脈溶栓治療超早期缺血性腦卒中的合理應用提供依據(jù)和臨床經(jīng)驗。方法 根據(jù)急性缺血性腦卒中rtPA靜脈溶栓入選病例標準，選擇治療患者68例，按照治療規(guī)范行rtPA靜脈溶栓治療，描述病因分型；分析溶栓后不良反應。結果 大血管動脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動脈閉塞性卒中為腦梗死主要病因，分別占41.18%，26.47%，22.06%；臨床療效良好者占55.88%；癥狀性顱內(nèi)出血3例，占4.41%。結論 患者rtPA靜脈溶栓，可改善急性期腦梗死神經(jīng)功能及臨床預后；溶栓后影響預后的主要不良反應為癥狀性顱內(nèi)出血。

靜脈溶栓；缺血性腦卒中；阿替普酶；臨床分析

溶栓是現(xiàn)階段臨床上較為常用的治療方式，在促進腦梗死患者閉塞血管再通及神經(jīng)功能恢復方面有重要價值，且多數(shù)臨床研究結果均顯示靜脈溶栓在急性腦梗死治療中的療效顯著。本研究為了解該治療方式在急性腦梗死中的應用價值，對收治的急性腦梗死患者68例均實施rtPA靜脈溶栓治療，詳細報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本科2013年3月～2015年5月收治的rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者68例。年齡41～85歲，平均年齡68.35歲；其中男45例，女23例。高血壓35例，房顫19例，糖尿病12例，吸煙26例，高脂血癥15例，高同型半胱氨酸血癥18例，溶栓前平均NHISS評分8.28，rtPA平均劑量62.32 mg，溶栓平均時間窗151.68 min，急診至溶栓平均時間48.09 min，溶栓前平均動脈壓116.23 mmHg，溶栓前平均血糖6.59 mmol/L。

1.2方法

將0.9 mg/kg阿替普酶溶入100 mL鹽水中，并給予患者靜脈滴注治療，其中將10%溶液1 min內(nèi)靜脈推注，剩余藥液持續(xù)靜滴60 min，給藥過程中應認真對患者各項情況進行觀察，給藥24 h后需對患者實施腦CT復查，若患者無出血現(xiàn)象發(fā)生則應實施抗血小板或抗凝治療。采用TOAST分型對缺血性腦卒中進行病因分析。

1.3臨床療效評價

①神經(jīng)功能評估：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進行溶栓前及溶栓24 h神經(jīng)功能評估。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1TOAST病因類型分析

大動脈粥樣硬化性卒中28例（41.18%），心源性栓塞18例（26.47%），小動脈閉塞性卒中15例（22.06%），其他原因引發(fā)的缺血性卒中2例（2.94%），病因不明的缺血性卒中5例（7.35%）。

2.2臨床療效評價

評價療效好者38例（55.88%），惡化13例（19.12%），其中腦疝死亡6例（8.82%），無變化17例（25%）。

2.3不良反應

牙齦皮膚黏膜出血6例，消化道出血1例，溶栓后腦出血6例，腦疝死亡6例。

3　討 論

腦梗死也叫缺血性卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見病。該病患者多為年齡＞50歲的中老年人，且男性患病率略高于女性。該病通常無顯著的前驅癥狀，而急性腦梗死患者則具有發(fā)病突然，常在睡眠或休息時發(fā)病，且病情在數(shù)小時或1～2天內(nèi)便可達到高峰；該病患者多伴有耳鳴、頭痛、眩暈等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)半身不遂、吞咽困難等癥狀，對患者健康及生活質量的影響極大。因此，及時采取有效措施進行治療就顯得尤為重要。

溶栓治療是現(xiàn)階段臨床上治療急性腦梗死較為常用且效果較為顯著的一種治療方式，溶栓治療的內(nèi)容較多，其主要有靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓、動靜脈聯(lián)合溶栓等幾種，其中靜脈溶栓是臨床上應用較為廣泛的一種方式。有研究顯示，在給予腦梗死患者溶栓治療對改善患者缺血半暗帶情況及預后有重要幫助。然而，由于現(xiàn)階段臨床上對腦血流再治療的顯存證據(jù)較為少見，故而部分患者在采用該方式治療后仍會出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。調(diào)查顯示惡化患者多為溶栓后癥狀性腦出血及溶栓前評分較高；另外，未嚴格把握溶栓適應癥、溶栓操作不規(guī)范等也是導致患者病情惡化的重要因素。此外，研究顯示，腦疝死亡患者多為大腦中動脈閉塞梗死面積較大者與境內(nèi)動脈梗死面積較大者，梗死程度往往會對患者預后產(chǎn)生直接的影響，即梗死程度越嚴重，患者預后越差。因國內(nèi)外研究方式存在較大的差異性，因而，在溶栓死亡率方面的報道也存在較為明顯的差異，最新報道顯示，溶栓死亡時間多為溶栓后1周。溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血率文獻報道不同，范圍在1.6%～7.0%［3］。本文癥狀性顱內(nèi)出血3例，占4.41%，與文獻報道［4］的6.8%接近。Perini等［5］指出，溶栓后24 h內(nèi)的收縮壓是目前唯一比較容易干預的顱內(nèi)出血危險因素，作者認為一般收縮壓控制在150 mmHg以下比較合理，并且應監(jiān)測患者雙側上肢血壓，以防個別患者存在頭臂干或鎖骨下動脈狹窄導致雙側上肢血壓不同，誤導治療，同時若過于注重降低血壓，則會在一定程度上導致腦灌注降低，因此，在實際的治療時必須應患者顱內(nèi)動脈狹窄程度為依據(jù)，有效對患者血壓進行調(diào)控，并且認真分析了解血壓上升的原因機制。有研究顯示對于側支循環(huán)不良的急性腦梗死患者行超早期溶栓治療發(fā)生出血轉化的幾率更大，然而因條件限制，本次研究中所選取的患者中靜脈溶栓出血轉化者均為實施上述檢查。本研究中出現(xiàn)牙齦皮膚黏膜出血6例，出現(xiàn)消化道出血1例，上述患者年齡均較高7例，但上述不良反應均未對療效產(chǎn)生較大的影響，因高齡靜脈溶栓患者較少，因此，對于該類患者的研究較少。靜脈溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化的機制主要和下述幾點有關，意識癥狀性顱內(nèi)出血，二是早期卒中再發(fā)。rtPA靜脈溶栓后早期再發(fā)缺血性卒中的幾率較小，僅為2.6%，其和患者具有房顫史有關?，F(xiàn)階段，對于房顫急性腦梗死患者能否實施靜脈溶栓治療尚未明確，由于本研究中所選取的患者存在房顫癥狀的數(shù)量較小，故而未進行深入研究。現(xiàn)階段，抗血小板治療仍是腦梗死治療的主要方式，采用該方式治療的患者人數(shù)遠遠大于行超早期阿替普酶溶栓治療的患者，其主要是因為患者對溶栓治療的了解較少，同時溶栓治療后動脈再通率低、成本高也是較為常見的影響因素。故而，臨床上還需加強對靜脈溶栓治療研究的重視，準確把握該治療方式的適應癥，提高其療效，以促進該治療方式的普及應用。

中醫(yī)上認為，腦梗死的發(fā)生往往會受多種因素的影響，其中先天稟賦不足、生活習慣、長時間飲食不調(diào)、過度煩勞思慮等都可能在一定過度上使得患者出現(xiàn)機體氣血陰陽失衡、喪父功能失調(diào)現(xiàn)象，進而可引發(fā)虛損、痰濕、瘀滯、烽火相交的現(xiàn)象。因而，中醫(yī)上通常認為急性腦梗死的發(fā)生和風、火、痰、虛、瘀等多種因素均有較大的相關性。氣虛導致引發(fā)該病的根源，而血瘀則是病邪之核心?；颊咭坏┌l(fā)生急性腦梗死，則極易引發(fā)相應的繼發(fā)性病理產(chǎn)物，以痰毒、瘀毒、熱毒等最為多見，上述毒邪往往會對患者形體產(chǎn)生持續(xù)破壞，對患者腦絡產(chǎn)生損傷。因此，患者通常會伴有程度不一的語言、肢體功能障礙，并且可能會導致影響患者血液流變學指標［6］。因此，對于患者，在給予其阿替普酶靜脈溶栓治療的同時，還應加強對患者飲食習慣及生活習慣干預的重視，指導患者養(yǎng)成良好的飲食、生活習慣，確保營養(yǎng)均衡，合理膳食，同時還應囑咐患者不要過度憂思，以免對病情造成影響。

總而言之，將阿替普酶靜脈溶栓方法應用于患者的治療中可取得較為良好的效果，值得臨床推廣應用。同時由于患者的致病機制較為復雜，特別是對于急性期患者，各項因素極易相互影響，因此對于該病患者的治療應給以更多重視。

［1］ 呂憲民，曹亦賓，李 欣，等.阿替普酶溶栓后抗凝治療對急性腦梗死患者的療效及安全性［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（8）:834-836.

［2］ 蘆鵬飛，尹立勇，董曉嬌，等.阿替普酶治療急性腦梗死的療效和預后因素分析［J］.臨床薈萃，2013，28（2）:214-216.

［3］ 陳曉燕，程賽宇，郭 宇.阿替普酶聯(lián)合肝素治療高齡急性腦梗死患者的療效觀察［J］.疑難病雜志，2012，11（9）:658-660.

［4］ 周 輝，劉 勇，沈曉明.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者血漿和肽素的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（33）:20-22.

［5］ Perini F，De Boni A，Marcon M，et al. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke［J］.J Neurol Sci，2010，297（1-2）:52-54.

［6］ 劉保茹，牛 平，朱瑜齡，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2011，24（3）:223-226.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2015.24.086.02