納米碳示蹤對乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液皮瓣壞死的防治

丁紅華

(信陽市中心醫(yī)院皮膚整形科，河南 信陽 464000)

[摘要]目的探討納米碳示蹤對乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的防治效果。方法對60例女性浸潤性乳腺癌行乳腺癌改良根治術(shù)，并應用納米碳混懸液輔助。結(jié)果發(fā)生皮下積液2例，切口均達甲級愈合，無皮瓣壞死發(fā)生，患者均滿意。結(jié)論納米碳示蹤應用于乳腺癌改良根治術(shù)對預防術(shù)后皮下積液所致的切口愈合不良、皮瓣壞死具有良好效果，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)清掃；納米碳

作者簡介：丁紅華(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事皮膚整形外科臨床工作。E-mail:dagongsong85@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.027

[中圖分類號]R737.9；R730.6

收稿日期：(2014-06-23)

乳腺癌改良根治術(shù)需將病變側(cè)乳腺連同胸大小肌筋膜及腋靜脈周圍的脂肪組織和淋巴組織整塊連續(xù)切除，手術(shù)范圍大，皮瓣的游離廣泛，術(shù)后易發(fā)生皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，切口延期愈合，不但增加了患者住院費用，更增加患者痛苦、影響患者生活質(zhì)量。有報道稱腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮下積液的發(fā)生率為6%～42%[1]；皮瓣壞死發(fā)生率為51%～71%[2]，皮下積液、皮瓣壞死延遲切口愈合，影響術(shù)后輔助放化療的實施，增加術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的危險；加之延遲瘢痕愈合，影響乳房整形再造、美觀及患者生活質(zhì)量。因此，設法減少術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生至關(guān)重要。雖然乳腺癌術(shù)式由大到小不斷進行改良，但淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的問題始終難以解決。隨著納米碳在多種實體腫瘤淋巴結(jié)示蹤中的應用[3-4]，作者將之應用于乳腺癌改良根治術(shù)中，對于預防術(shù)后皮下積液、皮瓣愈合不良收到良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年6月至2014年6月收治的女性浸潤性乳腺癌中行乳腺癌改良根治術(shù)并同意應用納米碳混懸液輔助手術(shù)的患者60例，年齡28～69歲，中位年齡48.5歲，其中左側(cè)乳腺癌24例，右側(cè)乳腺癌36例。入選病例均為單發(fā)病灶；既往無胸壁、乳腺放療史；無腋窩手術(shù)史；非炎性及哺乳期乳腺癌。

1.2方法術(shù)前30 min，先用1 mL注射器抽取0.5 mL納米碳混懸液(重慶萊美醫(yī)藥有限公司，商品名：卡納琳，規(guī)格：50 mg/支)，以注射用水稀釋至1 mL，于病灶周圍分4點均勻注射納米碳混懸液各0.25 mL，輕輕按摩注射部位3～5 min，然后常規(guī)行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中可見術(shù)區(qū)被染成黑色的淋巴結(jié)及淋巴管。切除標本過程中在乳腺淋巴回流區(qū)域可見術(shù)區(qū)黑色暈染區(qū)，即為淋巴管斷端，予以充分結(jié)扎。同時，在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)前10 min，助手于患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)距腋窩5 cm處沿肱二頭肌與肱三頭肌肌間溝分3～5點向皮下注入稀釋后納米碳0.2～0.3 mL，按摩5 min后行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，尋找并追蹤染色淋巴管，在離斷處(溢黑點處)予以結(jié)扎。清掃完畢，患側(cè)乳腺連同同側(cè)腋窩淋巴脂肪組織整塊移出術(shù)野。沖洗止血后于腋窩側(cè)放置引流管一根，連接負壓，保證皮瓣與胸壁及腋窩緊密貼合。術(shù)后24 h引流量少于10 mL后拔管。

2結(jié)果

60例患者中，術(shù)后發(fā)生皮下積液2例(3.3%)，1例發(fā)生在胸骨旁，1例在肋弓上近腋窩處。積液量少，2例均在術(shù)后1周拔除引流管，切口均達甲級愈合。術(shù)后均應用美皮護貼敷瘢痕區(qū)3個月，瘢痕均較常規(guī)手術(shù)未貼敷的明顯淡化，患者均滿意。全組無皮瓣壞死發(fā)生。

3討論

乳腺癌改良根治術(shù)仍是目前治療乳腺癌最經(jīng)典、最常用的術(shù)式[5]。術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死及上肢淋巴水腫的發(fā)生率很高，一旦發(fā)生皮下積液，部分皮瓣壞死常難以避免，進而導致患者住院時間延長、花費增多，不僅影響術(shù)后綜合治療，而且皮瓣壞死愈合后瘢痕增寬，影響乳房再造及患者生活質(zhì)量，因此積極防治乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死在臨床上顯得日益重要。手術(shù)方式不斷改良、術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎等應運而生，但依然不能很好避免術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥。作者自2010年6月引入納米碳示蹤技術(shù)在術(shù)中尋找、結(jié)扎乳腺收納區(qū)域淋巴管斷端，取得良好效果。

納米碳混懸液最早應用于胃腸道等實體腫瘤的淋巴結(jié)示蹤，外觀呈黑色液態(tài)，納米碳以平均直徑150 nm的團粒存在于混懸液中。由于毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為30～50 nm，基底膜發(fā)育較完全，而毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為100～500 nm，基底膜發(fā)育不完全，呈疊瓦狀，故納米碳注射到局部后，不進入血管，卻可迅速經(jīng)淋巴管集聚于淋巴結(jié)，將所經(jīng)淋巴系統(tǒng)染成黑色，從而達到區(qū)域淋巴系統(tǒng)示蹤的目的。作者將納米碳混懸液作為示蹤劑用于乳腺癌改良根治術(shù)中淋巴管斷端的尋找，找到斷端后將斷裂淋巴管予以結(jié)扎，收到良好效果，是防治術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、促進切口甲級愈合的有效方法。

乳腺癌淋巴清掃術(shù)后發(fā)生皮下積液與術(shù)中淋巴管的破壞密切相關(guān)。針對此原因，首先必須對乳腺的淋巴引流有清晰認識。我們知道正常乳腺淋巴回流分為：外側(cè)組淋巴結(jié)、中央組淋巴結(jié)、肩胛下組淋巴結(jié)及腋尖組淋巴結(jié)。前3組淋巴回流由遠及近依次向腋尖淋巴結(jié)回流。根據(jù)以上特點，我們在乳腺淋巴引流途中、術(shù)區(qū)遠側(cè)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌與肱三頭肌肌間溝分3～5點及病灶周圍均勻分4點注射納米碳混懸液，盡量完整顯示乳腺淋巴引流網(wǎng)。術(shù)中操作時要仔細、認真，切開脂肪組織時及時有效止血，以免滲血染紅術(shù)區(qū)，難以分辨納米碳的顏色。

另外，淋巴管斷端的閉合不可能像小血管一樣靠凝血愈合，而需要靠周圍組織的擠壓及周圍組織的增生來完成，故術(shù)后術(shù)區(qū)皮下負壓引流對促進術(shù)區(qū)新生血管增生、皮瓣粘連成活起到一定作用，但仍然不能很好避免皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生。因此，我們像結(jié)扎血管斷端一樣通過結(jié)扎淋巴管斷端來減少術(shù)后皮下積液，借助納米碳示蹤技術(shù)使淋巴管顯現(xiàn)，進而結(jié)扎淋巴管斷端，結(jié)果顯示，乳腺癌淋巴清掃術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死明顯減少，有利于患者康復，術(shù)后瘢痕明顯減輕，提高患者生存狀況，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]蔣孜明.乳腺癌術(shù)后皮下積液的預防[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011，8(22)：177-178.

[2]鳳雷，張恒鋼.乳腺癌改良術(shù)后皮瓣壞死的手術(shù)治療:附39例[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013,21(1)：103-105.

[3]張潤，王思洋，王曉東，等.納米碳的臨床應用研究進展[J].腫瘤學雜志,2012,18(11)：865-869.

[4]馬云海，錢軍，曾玉劍，等.甲狀腺癌根治術(shù)中應用納米碳分辨和保護甲狀旁腺[J].昆明醫(yī)學院學報,2011,32(4)：68-70.

[5]劉云峰，段永亮.乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)文獻分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014,20(1)：38-42.