腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻程序化內(nèi)科綜合治療的探討

何續(xù)遜，嚴(yán)文躍，陳艷，楊榮，董正宇

(鹽城市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 鹽城 224003)

[摘要]目的探討提高腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻內(nèi)科治療療效的方法。方法學(xué)習(xí)《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》，結(jié)合臨床經(jīng)驗，對19例化療相關(guān)性腸梗阻患者采用10項措施程序化內(nèi)科綜合治療。結(jié)果全組19例患者中，治愈18例(94.74%)，于1～11 d腸梗阻解除，中位時間5 d；死亡1例(5.26%)，為延誤診治3 d者。結(jié)論腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻多為不完全性腸梗阻，程序化內(nèi)科綜合治療尤為重要，只要給予及時合理的內(nèi)科綜合治療絕大多數(shù)可于1周內(nèi)恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腫瘤；化療；腸梗阻；專家共識；綜合治療

作者簡介：何續(xù)遜(1951-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤內(nèi)科診療工作。E-mail：hexuxun@csco.org.cn

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.026

[中圖分類號]R730.53；R730.6

收稿日期：(2014-08-06)

Sequencing Combined Modality Therapy for

Chemotherapy-related Intestinal Obstruction in the Patients with Tumor

He Xuxun,Yan Wenyue,Chen Yan,Yang Rong,Dong Zhengyu

(DepartmentofMedicalOncology,YanchengTumorHospital,Yancheng224003,China)

Abstract[]ObjectiveTo probe the method improving the efficacy of modality therapy for chemotherapy-related intestinal obstruction.MethodsNineteen patients with chemotherapy-related intestinal obstruction received the sequencing combined modality therapy according to the expert consensus and clinical experience.ResultsOf the 19 patients,18 patients (94.74%) relieved in 1-11 days (the median time was 5 days),while 1 patient (5.26%) died of the three-day delayed diagnosis and treatment.ConclusionMost of chemotherapy-related intestinal obstruction are incomplete intestinal obstruction,it could be relieved in one week by using timely and reasonable sequencing combined modality therapy measure.

[Key words]tumor; chemotherapy; intestinal obstruction; experts consensus; combined modality therapy

惡性腸梗阻是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，國外報道其發(fā)生率為5%～43%[1]。由癌性原因所致的惡性腸梗阻早為人們熟知，但對非癌性原因所致的惡性腸梗阻尚認(rèn)識不足、重視不夠。其實非癌性原因所致的惡性腸梗阻并不少見，國外報道約占惡性腸梗阻的3%～48%，其中化療藥物神經(jīng)毒性所致的麻醉性腸梗阻為惡性腸梗阻中一種特殊的類型，屬功能性腸梗阻，又稱動力性腸梗阻[1]。其在腫瘤內(nèi)科時有發(fā)生，一旦發(fā)生使化療不能正常進(jìn)行，同時給患者帶來軀體、生理和心理上的痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。作者通過學(xué)習(xí)《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識》(下稱專家共識)[1]，結(jié)合臨床經(jīng)驗，對19例化療相關(guān)性腸梗阻患者采用程序化內(nèi)科綜合治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組2006年10月至2012年6月我院收治的腫瘤化療相關(guān)性腸梗阻患者19例。男13例，女6例。年齡27～76歲，中位年齡57歲。原發(fā)?。悍伟⒔Y(jié)直腸癌各5例，胃癌3例，賁門癌2例，胰腺癌、乳腺癌、膽管癌及腹腔內(nèi)小圓細(xì)胞腫瘤各1例。除1例肺癌外，其余均有原發(fā)癌的手術(shù)史。臨床分期：Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ14例。使用的化療藥物：長春瑞濱、紫杉醇、多西紫杉醇、奧沙利鉑、培美曲賽、伊立替康、5-氟尿嘧啶、順鉑、吉西他濱。使用的止嘔藥：格拉司瓊16例，甲氧氯普胺3例。

1.2臨床特征1)初期臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐12例，腹脹8例，腹痛5例，腹瀉6例，停止排便、排氣僅4例；2)影像學(xué)征象：19例X線腹部立位平片均見不同程度腸腔脹氣、擴張、多個液氣平面。臨床診斷為不完全性腸梗阻(麻痹性腸梗阻)；3)腸梗阻發(fā)生時間：發(fā)生于化療第4～7天者10例、第8～14天者9例；4)合并的毒副反應(yīng)：Ⅰ～Ⅳ度骨髓抑制6例，最低者白細(xì)胞0.41×109·L-1，血小板0.76×109·L-1；低血鉀1例(3.20 mmol·L-1)。

1.3診斷依據(jù)以臨床癥狀及體征為線索，以X線腹部立位平片見腸內(nèi)多個液氣平面為確診依據(jù)。

1.4治療方法10項措施程序化綜合治療：1)禁食、禁水；2)鼻胃管胃腸減壓；3)經(jīng)中心靜脈置管(CVC)途徑給藥治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)支持；4)抗分泌：奧曲肽或生長抑素24 h持續(xù)靜脈輸注(CIV)；5)抗水腫：最初3～5 d內(nèi)使用激素地塞米松或甲潑尼龍；6)解痙序貫促進(jìn)胃腸排空：先使用抗膽堿能類解痙劑山莨菪堿10～20 mg·d-1靜脈滴注(上午)，后予胃動力劑甲氧氯普胺20～30 mg·d-1靜脈滴注(下午)；并配合臍部貼敷麝香壯骨膏+按摩和(或)腹部高頻熱療促進(jìn)胃腸蠕動及排空；7)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：奧美拉唑、西咪替丁1～2次/d；8)防治感染：酌情使用抗生素；9)潤腸通便：植物油(香油)灌腸通便及停胃腸減壓前胃管內(nèi)注入；10)對癥處理：白細(xì)胞減少者即予rhG-CSF升白治療；低血鉀者靜脈補鉀；伴有癌痛者將口服嗎啡類鎮(zhèn)痛劑轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼，若陣發(fā)性加劇或暴發(fā)痛時，臨時加用布桂嗪肌注補救。本組給藥途徑：17例為經(jīng)鎖骨下CVC、2例為外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。

1.5療效評估以癥狀及體征緩解或消失為復(fù)查指征，以X線腹部立位平片液氣平面消失為梗阻解除標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

全組19例患者中，治愈18例(94.74%)，于1～11 d腸梗阻解除，中位時間5 d；死亡1例(5.26%)，為延誤診治3 d者(表1)。1例死亡患者的演變過程：2006年10月首次納入該研究，胃癌術(shù)后DPF方案化療結(jié)束后，癥狀僅有腹脹及腹瀉稀便少許，未予特殊處理，3 d后腹脹加重伴發(fā)熱、呼吸急促。經(jīng)床邊X線胸腹部平片發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)大量積氣、腸腔擴張并多個液氣平面才確診。經(jīng)胃腸減壓胃內(nèi)吸出咖啡色液體，山莨菪堿解痙、抗生素、激素、奧美拉唑、西咪替丁、補液等治療無效，發(fā)熱2 d后死亡。

表1　19例化療相關(guān)性腸梗阻患者的治療轉(zhuǎn)歸　 n

3討論

化療相關(guān)性腸梗阻的診治經(jīng)驗國內(nèi)文獻(xiàn)報道較少，2007年以前作者對此缺乏認(rèn)識，更無經(jīng)驗，故首例延誤診治即為慘痛教訓(xùn)。自2007年仔細(xì)學(xué)習(xí)專家共識[1]，并在臨床中不斷探索，對腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻加深了認(rèn)識并積累了一定的經(jīng)驗。

3.1誘因或高危因素分析專家共識強調(diào)明確病因?qū)盒阅c梗阻的治療有重要意義[1]，對于化療相關(guān)性腸梗阻的防治更為重要。化療者并發(fā)麻痹性腸梗阻多與如下因素有關(guān)：1)使用了具有神經(jīng)毒性的化療藥物(尤其是長春堿類、紫杉類、奧沙利鉑等)。有學(xué)者指出長春堿類大約1/3神經(jīng)受損害的患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷的癥狀，表現(xiàn)為便秘、腹痛、尿頻、陽痿、起立性低血壓等，有時甚至?xí)霈F(xiàn)致命的腸梗阻[2]；2)便秘及其他所有誘發(fā)便秘的因素均為重要誘因，諸如：同時使用5-HT3受體拮抗劑類強力止嘔藥；同時使用強阿片類鎮(zhèn)痛劑；長期臥床，活動過少；體質(zhì)虛弱無力；同時使用其他減弱胃腸蠕動的藥，如麻醉藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑等；脫水，含纖維素性粗糙食物攝入不足等。有學(xué)者認(rèn)為長春堿及長春新堿大劑量給藥可降低神經(jīng)活性，從而抑制胃腸蠕動發(fā)生腸麻痹。因此有時與其說是便秘倒不如說是麻痹性腸梗阻[3]；3)伴低血鈣、血鉀等電解質(zhì)紊亂；4)伴有骨髓抑制，尤其是白細(xì)胞減少顯著者；5)胃腸道腫瘤術(shù)后，有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、有腹腔內(nèi)灌注化療史。

3.2治療措施的探討及體會1)禁食、禁水并鼻胃管引流胃腸減壓應(yīng)盡早實施，不可因梗阻為不完全性而忽視。專家共識指出鼻胃管引流僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的惡性腸梗阻患者[1]。本組病例中位緩解時間為5 d，表明化療藥物所致的腸梗阻即為僅需短期鼻胃管引流的適應(yīng)證并應(yīng)及時實施。早期的胃腸減壓對于促進(jìn)腸梗阻的盡早恢復(fù)非常重要[4]；2)經(jīng)CVC途徑給藥治療及營養(yǎng)支持為首選最佳途徑。專家共識指出大多數(shù)惡性腸梗阻患者不能口服給藥，靜脈給藥最好經(jīng)PICC[1]。本組17例為經(jīng)鎖骨下CVC、2例為PICC，確保了多種藥物給藥的暢通，尤其是奧曲肽的CIV，并避免了患者外周靜脈反復(fù)穿刺并長時間輸液之苦及四肢活動受限的不便。不建立CVC的途徑幾乎無法滿足多種特殊藥物及營養(yǎng)支持的需求，而在CVC中又以經(jīng)鎖骨下CVC為最佳途徑。醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制措施中也提倡應(yīng)首選鎖骨下靜脈[5]。在營養(yǎng)支持中除大量補液促進(jìn)排泄，維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡外，需注意補充維生素C、B6、B1、B12，以營養(yǎng)神經(jīng)；補充氨基酸、脂肪乳及白蛋白，以維持患者較好的體能及其精神狀態(tài)，增強耐受性，有利于病情恢復(fù)。反之，一旦全身衰竭梗阻急趨直下將無法逆轉(zhuǎn)；3)解痙序貫促進(jìn)胃腸排空措施實用而有效。先使用山莨菪堿類解痙劑抑制腸平滑肌的蠕動使梗阻部位松弛，而后使用胃腸動力劑，并配合臍部貼敷具有活血化瘀止痛功效的麝香壯骨膏+按摩促進(jìn)胃腸排空，有條件加用腹部高頻熱療者更佳。熱療40 ℃左右即可，0.5～1 h/次，1次/d。因為熱療通過輻射水腫病灶腸管，進(jìn)行透熱加溫，擴張毛細(xì)血管，改善局部微循環(huán)，增強新陳代謝，提高組織的再生修復(fù)能力[6]，故更有助于促進(jìn)排空及有利于不完全性梗阻的疏通；4)抗分泌和抗水腫為重要措施，應(yīng)用越早越好。有文獻(xiàn)[7]報道生長抑素能顯著減少消化道分泌，這一抑制作用包括整個消化系統(tǒng)的胃、腸、膽、胰腺等，其減少分泌可達(dá)正常分泌的50%以上，故理應(yīng)對各種類型的腸梗阻均有作用，作者觀察本組病例發(fā)現(xiàn)生長抑素或奧曲肽以CIV優(yōu)于皮下注射。激素類藥物對梗阻部位的水腫有良好的抗炎、抗水腫作用，發(fā)病初期的3～5 d內(nèi)應(yīng)用甲潑尼龍或地塞米松沖擊未見毒副反應(yīng)。專家共識認(rèn)為奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用可能逆轉(zhuǎn)惡性腸梗阻惡性進(jìn)展[1]。早期聯(lián)用甲氧氯普胺、地塞米松不僅可緩解癥狀，而且可協(xié)同促進(jìn)腸運動功能快速恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)腸梗阻，推薦早期應(yīng)用奧曲肽。學(xué)習(xí)專家共識，并結(jié)合臨床效果，作者分為早期聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥(奧曲肽或生長抑素)、激素(地塞米松或甲潑尼龍)+抗膽堿能類解痙劑序貫胃腸動力劑是化療相關(guān)性腸梗藥物治療的最佳組合模式，是綜合治療最重要的部分；5)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍防患于未然?；熛嚓P(guān)性腸梗阻者常伴骨髓抑制、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，加之使用激素，故加用奧美拉唑及西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有益無害；6)預(yù)防性使用抗生素需酌情而定。對于伴白細(xì)胞減少者、發(fā)熱者應(yīng)盡早應(yīng)用。對腸梗阻3 d以上仍未解除者最好也應(yīng)用；7)植物油(香油)灌腸簡便易行。植物油灌腸可促進(jìn)梗阻以下部分腸內(nèi)容物盡早排出，胃腸減壓前胃管內(nèi)注入，有利于胃腸道全線潤滑，以防再度便秘、梗阻；8)有嚴(yán)重白細(xì)胞減少者及時使用rhG-CSF強力升白治療；9)止痛治療應(yīng)盡量避免強阿片類嗎啡制劑，以防加重便秘、惡心、嘔吐，必須使用者以轉(zhuǎn)換為等效劑量的芬太尼貼劑為宜。伴有暴發(fā)痛者以布桂嗪肌注為妥；10)病例死亡原因及其教訓(xùn)：對DPF方案化療的神經(jīng)毒性，尤其是易致腸麻痹的高風(fēng)險警惕性不夠；僅有腹脹，且有排便，癥狀輕微不典型易忽視；腹部X線平片檢查為時偏晚，延遲診斷3 d；已并發(fā)應(yīng)激性殘胃潰瘍出血，發(fā)熱預(yù)示腸管缺血壞死，難以逆轉(zhuǎn)；當(dāng)時治療經(jīng)驗缺乏，未及時使用生長抑素或奧曲肽CIV以加強抗分泌治療；對化療后或化療中只要出現(xiàn)無法解釋的惡心、嘔吐，或腹脹、腹痛，即使有排便排氣也應(yīng)高度警惕麻痹性腸梗阻的可能，應(yīng)立即行腹部X線平片檢查，這樣可避免延誤診斷；11)化療相關(guān)性腸梗阻若延誤診治3 d以上，一旦伴發(fā)熱則難以逆轉(zhuǎn)，只要遵循專家共識處理原則及時采取內(nèi)科綜合治療多可于1周內(nèi)較順利恢復(fù)?？傊?，本組程序化內(nèi)科綜合治療措施及體會也許對臨床有一定參考價值。

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