鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛致譫妄1例報(bào)道

周莉，高紅芳

(上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200137)

[關(guān)鍵詞]癌痛；譫妄；鹽酸羥考酮緩釋片；肺癌

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.033

[中圖分類號(hào)]R730.6；R734.2

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)

作者簡(jiǎn)介：周莉(1978-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺癌中西醫(yī)結(jié)合臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail：lzhou_sh@hotmail.com

收稿日期：(2014-07-18)

鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)是治療中重度癌痛患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥，在臨床上廣泛使用，其常見毒副反應(yīng)包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、瘙癢及眩暈等，嚴(yán)重毒副反應(yīng)少見。Wiffen等[1]研究了阿片類藥物對(duì)癌痛患者意識(shí)的影響，發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的毒副反應(yīng)發(fā)生率分別為便秘25%、嗜睡23%、惡心21%、口干17%、嘔吐13%，其他毒副反應(yīng)如食欲不振、頭暈、乏力、腹瀉、失眠、情緒變化、幻覺和脫水等的發(fā)生率均低于5%。近期我科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)奧施康定治療癌痛致譫妄1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

通信作者：高紅芳(1975-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療研究。E-mail：g_suit@sina.com

1病例摘要

患者，女，82歲，因“確診左肺癌1年余，咯血3天伴雙下肢浮腫”于2014年1月6日收入我科。入院診斷：左上肺癌伴右肺轉(zhuǎn)移；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。既往有腔隙性腦梗死病史7 a余，曾多次住院治療，無(wú)明顯后遺癥。有子宮切除手術(shù)史及闌尾切除手術(shù)史。入院時(shí)患者PS評(píng)分3分，疼痛NRS評(píng)分7分，口服硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)70 mg q12 h，血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常。入院后予抗肺部感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、止痰血、利尿消腫、帕米膦酸二鈉控制骨轉(zhuǎn)移等治療，考慮患者因腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致癌痛控制不佳，入院后予嗎啡劑量滴定調(diào)整劑量，至2014年1月10日患者仍訴肩部酸痛明顯，NRS評(píng)分6分?？紤]患者存在廣泛骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)換劑量后改用奧施康定(30 mg，口服，q12 h)聯(lián)合卡馬西平(0.1 g，口服，bid)止痛，癌痛較前改善，NRS評(píng)分3分。

至2014年1月13日夜間，患者出現(xiàn)嗜睡，漸加重，未予特殊處理，至2014年1月14日晨，患者出現(xiàn)譫妄、言語(yǔ)含糊、大小便失禁、雙下肢無(wú)力等癥狀，不對(duì)答，不進(jìn)食，查體不配合，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等，血壓、血氧飽和度正常，查體：頸軟，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大，直徑1 mm，對(duì)光反射靈敏，心肺無(wú)異常，雙下肢肌力無(wú)法檢測(cè)，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。急查頭顱CT示：腦干、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腦腔隙灶、缺血灶。排除急性腦血管意外，考慮奧施康定致譫妄可能，即刻停用，換用美施康定(120 mg，q12 h，口服)，加用脫水及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，至2014年1月16日患者神志轉(zhuǎn)清，言語(yǔ)仍含糊，但對(duì)答切題，查體配合，下肢肌力恢復(fù)，大小便正常。查體：頸軟，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。頭顱MRI示：兩側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙灶和缺血灶。2014年1月22日患者病情好轉(zhuǎn)，NRS評(píng)分2～3分，癌痛控制穩(wěn)定后出院。

2討論

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙等[2]。由于晚期患者隨著疾病進(jìn)展，可能會(huì)發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙，重癥感染、腦轉(zhuǎn)移及水、電解質(zhì)平衡紊亂等，這也是常見導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的原因[3]，需要做相應(yīng)的鑒別診斷。

本例患者82歲，肺部原發(fā)腫瘤，全身多處骨轉(zhuǎn)移，診斷明確，既往美施康定口服控制癌痛，無(wú)明顯毒副反應(yīng)。入院后因癌痛控制不佳換用奧施康定，隨即出現(xiàn)譫妄，行頭顱CT、MRI未見急性腦血管病變及腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，血常規(guī)及生化指標(biāo)未見異常，換用美施康定后癥狀即有改善，考慮奧施康定導(dǎo)致重度毒副反應(yīng)可能大。

對(duì)于阿片類藥物引起的嗜睡等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可參照NCCN癌痛指南處理。需要強(qiáng)調(diào)的是少數(shù)患者在用藥初期，疼痛得到緩解后可能出現(xiàn)嗜睡，數(shù)日后癥狀自行消失，與疼痛控制后患者的睡眠質(zhì)量改善有關(guān)，一般不需要處理[4]。我們的體會(huì)是：由于該患者一般狀況較差，在進(jìn)行癌痛治療時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估和滴定，小劑量起始、逐漸加量。雖然阿片類藥物之間有明確的換算關(guān)系，但僅是估計(jì)值，因此面對(duì)情況比較復(fù)雜的患者，最為安全的做法是重新進(jìn)行評(píng)估和滴定。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wiffen PJ,Derry S,Moore RA.Impact of morphine,fentanyl,oxycodone or codeine on patient consciousness,appetite and thirst when used totreat cancer pain [J].Cochrane Database Syst Rev,2014,5:CD011056.

[2]Crane JH,Suda KJ.Oxycodone induced delirium and agitation in an elderly patient following total right knee arthroplasty[J].Int J Clin Pharm,2011，33(5):733-736.

[3]Levin TT,Bakr MH,Nikolova T.Case report: delirium due to a diltiazem-fentanyl CYP3A4 drug interaction [J].Gen Hosp Psychiatry,2010,32(6):648.e9-648.e10.

[4]Kvale E,Urba SG.NCCN guidelines for survivorship expanded to address two common conditions[J].J Natl Compr Canc Netw,2014，12(5 Suppl):825-827.