雷懷宇 綜述，張書旭 審校

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心，廣東 廣州510095)

宮頸癌是全球婦科腫瘤中發(fā)病最高的3 種腫瘤之一，2008年的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，每年新發(fā)病例約40萬［1］。宮頸癌在我國(guó)是第2 大常見婦科腫瘤，僅次于乳腺癌。手術(shù)、放療、化療是宮頸癌的常用治療手段，但多數(shù)患者錯(cuò)過早期的手術(shù)機(jī)會(huì)，放療成為首選的治療方案。對(duì)于局部晚期宮頸癌患者，聯(lián)合放、化療可以明顯提高盆腔局部控制率和改善總生存［2－3］。直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前位居全球惡性腫瘤的第3位［4］，直腸癌治療失敗的重要原因是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，預(yù)防和治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要手段是放療。前列腺癌是發(fā)達(dá)國(guó)家男性最常見腫瘤，亦為第3 大死亡原因［5］，我國(guó)發(fā)病率相對(duì)較低，但近年呈上升態(tài)勢(shì)，前列腺癌患者多為老年男性，常伴有其他系統(tǒng)的癥狀或疾病，手術(shù)切除率較低，對(duì)于這部分患者主要采用放療作為主要的治療方式。膀胱與這些常見的腫瘤靶區(qū)聯(lián)系密切，膀胱的容積變化會(huì)引起靶區(qū)及周圍正常組織位置及形狀的變化，因此，本文將就放療過程中膀胱容積變化以及由此引起的靶區(qū)和周圍正常組織劑量體積變化進(jìn)行綜述如下。

1 膀胱容積隨療程的變化

盆腔腫瘤放療過程中，為減少膀胱炎的發(fā)生，要求患者在行放療時(shí)充盈膀胱，但是隨著放療的進(jìn)行，膀胱的容積會(huì)逐漸減少。Ahmad 等［6］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)24 例宮頸癌患者進(jìn)行6 周的放療，結(jié)果膀胱容積減少了71%，平均每周減少46 mL。Tsai 等［7］對(duì)23 例前列腺癌患者進(jìn)行研究，每天放療前讓患者充盈膀胱，獲取CBCT 圖像，最終每例患者平均獲取39 副CBCT 圖像，通過測(cè)量膀胱體積在上下、前后、左右3 個(gè)方向的長(zhǎng)度發(fā)現(xiàn)患者膀胱容積在3 個(gè)方向上均有減少，其中上下方向最明顯，為2. 1 cm，膀胱容積減少0. 1 ～599. 1(129.6 ±126.8)mL。Chang 等［8］對(duì)20 例直腸癌患者進(jìn)行超聲和CT 追蹤，放療前CT 測(cè)得的膀胱平均容積為427 mL，超聲為417 mL，在放療過程中膀胱容積有顯著性變化，在放療6 周內(nèi)，膀胱容積減少了38%。

2 不同容積下靶區(qū)位移

膀胱位于盆腔前部，對(duì)于女性，后方與子宮相鄰;對(duì)于男性，下方與前列腺相鄰，后方與直腸相鄰。充盈的膀胱在盆腔容積中占有重要比重，由于膀胱與前列腺、子宮、直腸等位置關(guān)系緊密，所以膀胱充盈狀態(tài)不同，將對(duì)這些器官產(chǎn)生推移，導(dǎo)致其相對(duì)位置發(fā)生變化，即放療過程中引起靶區(qū)的位移。膀胱充盈程度不同，前列腺突入膀胱的程度不同，前列腺的位置發(fā)生變化，會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)的位移［9］。洪超善等［10］比較空虛－充盈、空虛－半充盈、半充盈－充盈3 組膀胱體積充盈變化間宮頸、宮體位移的變化，在這幾種狀態(tài)下宮頸、宮體都發(fā)生不同程度的位移，膀胱充盈體積變化會(huì)影響宮體、宮頸的位置，并且膀胱充盈體積變化越明顯，宮體、宮頸的平均最大位移變化也越顯著。盆腔內(nèi)的器官緊鄰膀胱，膀胱的充盈增加會(huì)對(duì)子宮產(chǎn)生推移，還會(huì)使子宮產(chǎn)生形變，另外，子宮在體內(nèi)還會(huì)旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，偏移是不規(guī)則的。膀胱體積充盈的增加，可以將小腸向上推移，移出治療區(qū)［11－12］。

通過治療前的影像學(xué)資料確定放療靶體積是臨床工作中的主要方式，然而實(shí)際操作中對(duì)于靶區(qū)的移動(dòng)要考慮多方面的因素，子宮、宮旁組織、膀胱和直腸充盈程度、陰道上段的結(jié)構(gòu)、初始腫瘤的體積和治療過程中腫瘤的消退等都與靶區(qū)的移動(dòng)相關(guān)［13］。這些因素增加了膀胱充盈程度對(duì)靶區(qū)位移影響的評(píng)估的難度，只有更系統(tǒng)、更全面的方法才能使膀胱容積變化引起的靶區(qū)位移的測(cè)量更為準(zhǔn)確。

3 靶區(qū)及周圍正常組織劑量體積變化

膀胱充盈會(huì)導(dǎo)致膀胱及其周圍鄰近器官位置移動(dòng)，在盆腔腫瘤放療過程中，膀胱充盈程度是否引起靶區(qū)和直腸等危及器官的劑量體積變化，這種變化有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是值得考慮的問題。

在外照射方面，毛睿等［14］對(duì)宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療患者的靶區(qū)、危及器官的體積及照射劑量變化進(jìn)行了比較，同一患者俯臥位時(shí)，膀胱充盈和排空狀態(tài)下的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膀胱處于充盈狀態(tài)時(shí)小腸、直腸、膀胱受照射體積百分率較膀胱排空時(shí)低(P ＜0.05)，膀胱和小腸的受照射劑量也同時(shí)降低(P＜0.05)，說明宮頸癌術(shù)后膀胱充盈狀態(tài)下行CT 定位，在調(diào)強(qiáng)放療過程中可減少膀胱、盆腔小腸照射劑量，對(duì)膀胱、盆腔小腸起一定保護(hù)作用。劉躍平等［15］研究不同膀胱充盈狀態(tài)對(duì)前列腺癌三維適形放療的影響，膀胱排空與膀胱充盈相比，后者使膀胱照射劑量減少65%，使小腸劑量減少75%。Kim 等［12］研究盆腔放療患者膀胱不同充盈對(duì)小腸照射的影響，結(jié)果顯示膀胱充盈與排空相比，接受了90%、50%和30%劑量照射的小腸體積分別減少了82. 0% (42. 9 cm3)、70.9%(59.4 cm3)和67.1%(100.7 cm3)。Nuyttens等［16］對(duì)直腸癌研究發(fā)現(xiàn)，在小腸保護(hù)方面，膀胱充盈時(shí)較膀胱排空時(shí)效果好，膀胱充盈時(shí)三維適形放療使小腸體積減少50%，調(diào)強(qiáng)放療使小腸照射體積減少72%。Kim 等［17］比較了術(shù)前同步放化療患者使用有孔泡沫板及膀胱充盈對(duì)小腸保護(hù)的影響，比較膀胱充盈，使用或不使用泡沫板以及膀胱排空，使用或不使用泡沫板4 種情況下的小腸受照射體積，結(jié)果表明，使用有孔泡沫板且充盈膀胱時(shí)小腸受照體積顯著減少，并且認(rèn)為充盈膀胱對(duì)小腸的保護(hù)作用較使用有孔泡沫板更為有效。

后裝治療廣泛應(yīng)用于盆腔腫瘤患者，膀胱容積的變化對(duì)后裝治療過程中靶區(qū)和危及器官的劑量體積也會(huì)產(chǎn)生重要影響。Sukhaboon 等［18］對(duì)11 例采用后裝治療的宮頸癌患者進(jìn)行了比較，為使小腸顯影，后裝治療前讓患者口服造影劑，比較施源器安放后經(jīng)正交X線片制定的后裝治療計(jì)劃，小腸受量在膀胱充盈和排空時(shí)不同，膀胱充盈后行后裝治療使小腸的受量減少了54.17%(P=0.02)。Sun 等［19］對(duì)20 例宮頸癌后裝治療患者行CT 掃描，這些患者在行CT 掃描時(shí)具有不同的膀胱充盈狀態(tài)，對(duì)膀胱空虛和充盈狀態(tài)的CT 圖像做后裝計(jì)劃，比較計(jì)劃中直腸和膀胱的受量，結(jié)果2種計(jì)劃的直腸受量和膀胱最大劑量相近，膀胱充盈狀態(tài)下膀胱中位劑量減少48%。提示膀胱充盈狀態(tài)下行后裝治療對(duì)膀胱自身保護(hù)有利，可減少其放射性損傷。

膀胱充盈時(shí)，會(huì)使正常器官組織劑量減少，因此，在行盆腔放療時(shí)，在保證各次膀胱充盈一致性的情況下，應(yīng)盡可能充盈膀胱，以保護(hù)正常組織。

4 結(jié)語(yǔ)

膀胱是盆腔內(nèi)的重要器官，膀胱容積的變化對(duì)盆腔腫瘤放療有重要影響。從上述內(nèi)容可知，膀胱充盈狀態(tài)下行盆腔腫瘤放療，無論是外照射還是內(nèi)照射，在滿足靶區(qū)劑量的同時(shí)，對(duì)周圍正常組織和膀胱本身都有不同程度的保護(hù)作用。然而，即使在每次放療前要求患者喝水憋尿充盈膀胱，由于患者主觀因素的不可控性，難以使膀胱每次的充盈程度一致。加之膀胱容積在放療過程中會(huì)有不同程度的減少，這就進(jìn)一步增加了真正充盈膀胱下行放療的難度。對(duì)于膀胱的不同容積對(duì)盆腔腫瘤放療影響方面的文獻(xiàn)較多，但大多是從某一個(gè)因素來分析，如單獨(dú)討論膀胱空虛和充盈時(shí)對(duì)靶區(qū)位移或劑量的影響。這種刻意控制膀胱的充盈狀態(tài)，探討其引起的變化的形式，與實(shí)際臨床治療過程相脫節(jié)。只有按臨床要求，在放療過程中，每次盡可能充盈膀胱，并實(shí)時(shí)測(cè)量膀胱容積，采集患者影像學(xué)資料，客觀評(píng)價(jià)膀胱容積變化帶來的一系列后果，從膀胱容積變化、腫瘤靶區(qū)位移、腫瘤擺位誤差以及由以上因素引起的劑量體積變化來系統(tǒng)評(píng)價(jià)膀胱容積變化引起的一系列變化，這種系統(tǒng)化研究對(duì)于臨床治療才有實(shí)際指導(dǎo)意義。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69－90.

［2］Roeske JC，Lujan A，Rotmensch J，et al.Intensity-modulated whole pelvic radiation therapy in patients with gynecologic malignancies［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48(5):1613－1621.

［3］Lujan AE，Mundt AJ，Yamada SD，et al.Intensity-modulated radiotherapy as a means of reducing dose to bone marrow in gynecologic patients receiving whole pelvic radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，57(2):516－521.

［4］韓蕾，王文玲，毛必靜，等. 膀胱充盈狀態(tài)對(duì)直腸癌盆腔調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū)和鄰近危及器官影響的臨床研究［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，8(16):1451－1453.

［5］Damber JE，Aus G.Prostate cancer［J］.Lancet，2008，371(9625):1710－1721.

［6］Ahmad R，Hoogeman MS，Quint S，et al.Inter-fraction bladder filling variations and time trends for cervical cancer patients assessed with a portable 3-dimensional ultrasound bladder scanner［J］. Radiother Oncol，2008，89(2):172－179.

［7］Tsai CL，Wu JK，Wang CW，et al.Using cone-beam computed tomography to evaluate the impact of bladder filling status on target position in prostate radiotherapy［J］.Strahlenther Onkol，2009，185(9):588－595.

［8］Chang JS，Yoon HI，Cha HJ，et al.Bladder filling variations during concurrent chemotherapy and pelvic radiotherapy in rectal cancer patients:early experience of bladder volume assessment using ultrasound scanner［J］.Radiat Oncol J，2013，31(1):41－47.

［9］宋健，邵強(qiáng)，郭宇文，等.膀胱容量對(duì)腹部B 超測(cè)量前列腺體積及其突入膀胱程度的影響［J］. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(3):142－144.

［10］洪超善，華麗，高琨，等.膀胱不同充盈程度對(duì)宮體－宮頸變形移動(dòng)度的影響［J］.中國(guó)癌癥雜志，2012，22(11):847－855.

［11］Brierley JD，Cummings BJ，Wong CS，et al. The variation of small bowel volume within the pelvis before and during adjuvant radiation for rectal cancer［J］.Radiother Oncol，1994，31(2):110－116.

［12］Kim TH，Chie EK，Kim DY，et al. Comparison of the belly board device method and the distended bladder method for reducing irradiated small bowel volumes in preoperative radiotherapy of rectal cancer patients［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，62(3):769－775.

［13］van de Bunt L，Jürgenliemk-Schulz IM，de Kort GA，et al. Motion and deformation of the target volumes during IMRT for cervical cancer:what margins do we need?［J］.Radiother Oncol，2008，88(2):233－240.

［14］毛睿，何艷芬，齊洪志，等.膀胱充盈狀態(tài)對(duì)宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)和危及器官的影響［J］. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(8):794－796.

［15］劉躍平，劉新帆，李曄雄，等.膀胱充盈狀態(tài)對(duì)前列腺癌三維適形放療靶區(qū)和重要器官的影響［J］. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2007，16(1):48－51.

［16］Nuyttens JJ，Robertson JM，Yan D，et al. The influence of small bowel motion on both a conventional three-field and intensity modulated radiation therapy (IMRT)for rectal cancer［J］. Cancer Radiother，2004，8(5):297－304.

［17］Kim TH，Kim DY，Cho KH，et al.Comparative analysis of the effects of belly board and bladder distension in postoperative radiotherapy of rectal cancer patients［J］. Strahlenther Onkol，2005，181(9):601－605.

［18］Sukhaboon J，Shotelersuk K，Lertsanguansinchai P，et al. Reducing radiation dose to pelvic small bowel in cervical cancer patients treated with Ir-192 intracavitary brachytherapy by using urinary bladder distension［J］.J Med Assoc Thai，2005，88 Suppl 4:S200－S206.

［19］Sun LM，Huang HY，Huang EY，et al.A prospective study to assess the bladder distension effects on dosimetry in intracavitary brachytherapy of cervical cancer via computed tomography-assisted techniques［J］.Radiother Oncol，2005，77(1):77－82.