·名家手術(shù)·

腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)(附視頻)

趙志勛王貴玉陳瑛罡劉正王錫山

作者單位：150086哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

近年來(lái)隨著人們對(duì)外觀和功能要求的不斷提高以及外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷追求，腹部外科手術(shù)的入路已由傳統(tǒng)的開(kāi)腹方式逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，以NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)手術(shù)為代表的腹部無(wú)瘢痕手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。但是由于其技術(shù)難度較高，且存在空腔臟器穿刺口的安全閉合、腹腔感染和內(nèi)鏡縫合技術(shù)等問(wèn)題，尚不適合進(jìn)行普遍開(kāi)展和推廣[1]。因此筆者提出類(lèi)NOTES(like-NOTES)[2]的概念，即使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(陰道或直腸)取標(biāo)本的腹壁無(wú)切口手術(shù)。本中心對(duì)于此種手術(shù)方式進(jìn)行了一系列的探索，近期開(kāi)展了2例腹部無(wú)切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的右半結(jié)腸根治術(shù)，是微創(chuàng)理念于腹腔鏡腸癌手術(shù)的又一嘗試，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者1：女性，49歲。因右下腹痛1月于2014年12月5日入院。查體腹部未見(jiàn)異常。直腸指診：未觸及異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：升結(jié)腸近肝曲可見(jiàn)球型隆起，表面粘膜完整，直徑約6.0 cm×6.0cm，基部粘膜與正常粘膜界限清楚；病理報(bào)告：結(jié)腸粘膜下腫物(脂肪瘤？)。入院診斷為：升結(jié)腸占位。腹部及肺部CT未見(jiàn)異常。CEA：1.37 ng/ml，CA：28.09 U/ml。

患者2：女性，53歲。因便中帶血10日余于2014年12月9日入院。查體腹部未見(jiàn)異常。直腸指診：未觸及異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：進(jìn)鏡至60cm肝曲腸腔狹窄，見(jiàn)菜花樣隆起，質(zhì)地脆易出血，大小約5 cm×5cm；病理報(bào)告：腺癌。入院診斷為：升結(jié)腸癌。腹部及肺部CT未見(jiàn)異常。CEA：3.54 ng/ml，CA：1993.8 U/ml。

二、手術(shù)方法

兩例患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后，分別于2014年12月10日和2014年12月15日進(jìn)行手術(shù)?；颊呷砺樽砗螅》滞绕脚P位，手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜30°。臍孔內(nèi)放置10 mm Trocar作為觀察孔，插入30°腹腔鏡鏡頭，建立氣腹，臍左5cm偏上置入12 mmTrocar為主操作孔，分別于右下腹、左右臍水平與鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)置入5 mm Trocar。探查后未見(jiàn)腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，病灶位于升結(jié)腸近肝曲，(患者1未侵出漿膜，大小約6 cm×5 cm×3 cm；患者2侵出腸壁侵及部分大網(wǎng)膜，大小約5 cm×5 cm×4 cm)。采用內(nèi)側(cè)入路，沿腸系膜上動(dòng)脈走形打開(kāi)腸系膜，向回結(jié)腸動(dòng)脈根部方向游離至回結(jié)腸動(dòng)脈根部，然后清掃器周?chē)馨椭窘M織。在十二指腸表面沿ToldT筋膜間隙向上分離，分離至胰腺下緣水平可見(jiàn)右結(jié)腸動(dòng)靜脈，清掃其周?chē)馨椭窘M織，結(jié)扎切斷血管。進(jìn)一步分離大網(wǎng)膜，處理結(jié)腸中動(dòng)脈根部及其分支。于橫結(jié)腸及末端回腸預(yù)切線(xiàn)部位裸化腸管。腔鏡下使用Endo GIA直線(xiàn)切割閉合器于預(yù)切除腸管處切斷橫結(jié)腸及末端回腸，再置入Endo GIA直線(xiàn)切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合，更換釘倉(cāng)后橫行切斷閉合回腸及橫結(jié)腸，完成吻合。切開(kāi)陰道后穹窿，置入保護(hù)套，經(jīng)陰道取出標(biāo)本。溫蒸餾水沖洗腹腔，經(jīng)右下腹Trocar孔置入1根引流管于盆底，解除氣腹，關(guān)閉Trocar孔，手術(shù)結(jié)束。

結(jié)　　果

兩名患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，腹部疼痛感輕微，5 d拔出引流管，腹部無(wú)明顯瘢痕。其中第1例患者手術(shù)持續(xù)4 h，術(shù)中出血20 ml；術(shù)后7 h即可于床上坐起，20 h離床活動(dòng)，36 h恢復(fù)排氣排便。第2例患者：手術(shù)持續(xù)3.5 h，術(shù)中出血25 ml；術(shù)后8 h即可于床上坐起，22 h離床活動(dòng)，33 h恢復(fù)排氣。術(shù)后病理第1例患者：右半結(jié)腸粘膜下脂肪瘤，大網(wǎng)膜無(wú)著變，腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。第2例患者：右半結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，大小約6 cm×5 cm×3 cm，侵及漿膜下，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神經(jīng)侵犯(+)，大網(wǎng)膜(-)，回腸斷端(-)，結(jié)腸斷端(-)，腸周淋巴結(jié)(+)1/19。

討　　論

目前腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)地位明確，CLASICC試驗(yàn)對(duì)比了794名結(jié)腸癌的腹腔鏡切除術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3年總生存率、DFS和局部復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著性差異[3]。另外一項(xiàng)872名患者參與的COST研究比較二者的5年生存率和復(fù)發(fā)率相似[4]。COLOR試驗(yàn)的亞組分析表明，在腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)后在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、淋巴結(jié)送檢數(shù)、并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢(shì)[5-6]。2014年《NCCN結(jié)/直腸癌臨床實(shí)踐指南》對(duì)腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除手術(shù)的推薦與既往版本完全相同,對(duì)于可治愈的結(jié)腸癌，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的腫瘤相關(guān)生存率[7-9]。本中心在傳統(tǒng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性手術(shù)，獲得了良好的效果。

本手術(shù)和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，腹部?jī)H存在操作孔，優(yōu)勢(shì)在于避免了腹壁切開(kāi)造成的體神經(jīng)損傷，減少了術(shù)后疼痛，便于患者能夠早期下床活動(dòng)，縮短了康復(fù)時(shí)間，而且達(dá)到了美容的效果，并且降低了腫瘤細(xì)胞切口種植的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外通過(guò)陰道取出標(biāo)本，因其延展性較輕，有利于標(biāo)本的取出。

所有的手術(shù)都有其適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于擬行本手術(shù)的患者，要完善術(shù)前分期，判斷腫瘤的侵犯程度，對(duì)于存在腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周?chē)M織器官侵潤(rùn)或者有嚴(yán)重腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)的患者不建議進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)；腫物體積不宜過(guò)大，便于腫物能夠經(jīng)陰道取出。同時(shí)在術(shù)中要根據(jù)具體情況，判斷能否進(jìn)行手術(shù)，避免盲目手術(shù)，必要時(shí)需行腹部切口取標(biāo)本或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。此外在手術(shù)中尚應(yīng)注意：腹腔內(nèi)剖開(kāi)腸管前使用碘伏紗條至于腸管周?chē)枰员Ｗo(hù)，手術(shù)結(jié)束前碘伏水進(jìn)行腹腔沖洗；在將腸管經(jīng)陰道拖出過(guò)程中，使用無(wú)菌保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)，并且不可用力過(guò)猛牽拉或擠壓腸管，避免醫(yī)源性腫瘤種，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。由于當(dāng)前手術(shù)例數(shù)較少，開(kāi)展時(shí)間尚短，其預(yù)后及遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步前瞻性研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，進(jìn)行更為全面的評(píng)價(jià)。

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(本文編輯：馬天翼)

趙志勛，王貴玉，陳瑛罡，等.腹部無(wú)切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：97-98.

(收稿日期：2014-12-12)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.27