金　珊，曹式麗

曹式麗教授治療復雜性尿路感染臨證思維淺析

金珊1，曹式麗2

基于復雜性尿路感染呈現(xiàn)反復遷延、持久不愈的特點，經(jīng)典抗感染治療往往難以控制。運用中醫(yī)藥個體化診療模式，探尋證候規(guī)律，優(yōu)化臨床療效，是臨床研究的重要課題。本文根據(jù)復雜性尿路感染的病理演變規(guī)律，分析中醫(yī)證候分布特點及臨床治療的相關(guān)環(huán)節(jié)，介紹了曹式麗教授對本病的辨治思路和臨床經(jīng)驗。

復雜性尿路感染；名中醫(yī)經(jīng)驗；臨證思維

尿路感染是病原體在尿路中生長繁殖并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎性反應，復雜性尿路感染通常是指尿路存在器質(zhì)性病變或功能性梗阻或具有腎實質(zhì)病變等情況。因此，凡伴有上述因素的患者，該病的發(fā)生率、復發(fā)率及再感染率不僅更高出常人，且病證復雜，病位廣泛，病程冗長，治療較為棘手[1]。全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、博士生導師曹式麗教授在多年的臨床實踐中，根據(jù)疾病的特點及演變規(guī)律，對本類疾病的發(fā)病機制、辨證治療，不斷進行著探索，積累了豐富的經(jīng)驗。

1　辨析病因，關(guān)注整體

復雜性尿路感染之所以呈現(xiàn)為反復發(fā)作或持久不愈的病變規(guī)律，來源于病人本身生理與病理的特殊性。既與臟器功能的變化有關(guān)，也與整體健康狀況密切相關(guān)。所以，對這一類疾病的診治，需要進行臨床病因的個體化分析。使分析問題的著眼點，既看到局部情況，也注意整體健康水平。

在病變不同階段，由于臟腑氣血陰陽之盛衰有別，不同患者其證候類型存在差異，轉(zhuǎn)歸亦具有特殊性，且虛實錯雜往往貫穿于患者，特別是中老年患者病程的始終。而全身狀況又深刻影響著尿路感染局部病變的發(fā)展，乃至治療的整體效果。從中醫(yī)角度分析，尿路感染患者雖然常表現(xiàn)于下焦局部，然其病變往往為三焦同病，延及周身。所以，對老年患者復雜性疾病的診斷及病情估計，需要結(jié)合病史、體檢，參考化驗結(jié)果，進行全面分析和動態(tài)觀察，才能獲得較為完整結(jié)論，否則容易漏診誤診。

概括言之，困擾患者、影響療效的原因主要集中在兩方面。其一，臟器組織形態(tài)學變化是功能減退的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，包括尿路黏膜防御機制下降，原有基礎(chǔ)病變所致的長期損害等。復雜性尿路感染往往存在尿路解剖和功能的異常，在尋找原始病因時，需要排查器質(zhì)性病因，以便找出對因治療的根本措施。最常見的如尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺增生）或尿流不暢（尿路畸形、尿路或生殖系統(tǒng)等鄰近器官贅生物、多囊腎、膀胱輸尿管返流）等。這一類病因單憑被動的消炎抗菌不易達到滿意的療效[2-3]。其二，全身及局部的免疫反應能力下降，如病人常兼有多種全身性疾病（糖尿病、高血壓）或肢體活動障礙（中風癱瘓、骨折），營養(yǎng)不良及長期臥床的幾率增高，更加重了臟器組織形態(tài)學變化和功能減退的程度，反過來又招致各種感染，形成惡性循環(huán)[4-5]。同時，更常因病而經(jīng)常服用多種藥物（濫用止痛藥、非類固醇消炎藥），導致慢性間質(zhì)性損害（慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎），甚至形成慢性腎衰[6]。若多種綜合因素疊加，則導致局部及全身抗菌力減退。不但容易發(fā)生感染，而且影響藥物吸收，使療效降低。引起病情反復發(fā)作和慢性化。上述存在的不易糾正的局部及整體因素，構(gòu)成了本病纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。因此只有對病因進行個體化分析，才能抓住關(guān)鍵，減少治療的盲目性。

2　區(qū)分時序，阻斷病邪

一般而言，尿路感染屬于中醫(yī)“淋證”范疇。關(guān)于淋證的基本病機，通常概括為濕熱毒邪蘊結(jié)，膀胱氣化失職，水道不利。在病變的不同階段，由于患者臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，形成了不同的類型[7-8]。復雜性尿路感染疾病轉(zhuǎn)歸的特殊性，則在于虛實錯雜常常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。因此，分析病理重點，區(qū)分病程時序，才能有效的控制病情，減少復發(fā)。

引起尿路感染急性發(fā)作的直接原因是病原微生物入侵。急性發(fā)作階段的對癥治療，是以清除病理因素，阻斷病邪深入為首務。復雜性尿路感染之所以難治，多與內(nèi)有蘊毒相關(guān)。依照中醫(yī)審證求因的原則，毒邪既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素,同時也是指多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物化生的具有纏綿難愈、深重難治特點的病理產(chǎn)物。因此，在進一步提高中醫(yī)藥治療難治性疾病療效的探索中，“從毒論治”已拓展為重要的治療思路。

毒邪的不同致病特點形成了“毒損腎絡(luò)”的不同證候表現(xiàn)。其中，在多種慢性腎臟病的辨析中，源于感染性因素對機體的損傷者，須注意外源性致病毒邪的作用。在病程遷延反復和慢性化階段，注意內(nèi)源性毒邪的影響，是把握病情進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年困擾臨床的難題是致病菌分布的改變和耐藥菌株的產(chǎn)生。屬于復雜性病因的中老年患者或院內(nèi)獲得性尿路感染，源于克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌等細菌感染以及真菌、衣原體（女性的急性尿道綜合征）等的比例明顯增加。這些細菌耐藥性強，甚至呈多重耐藥，經(jīng)典的抗炎治療常常難以遏止病情。部分體質(zhì)衰弱或長期臥床的老年病人，還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導致嚴重的尿路感染。這一趨勢的出現(xiàn)除有不易糾正的復雜因素外，主要與濫用抗菌藥物使致病菌分布發(fā)生改變和誘導耐藥性產(chǎn)生有關(guān)。

依據(jù)中醫(yī)證候分類，無論是上尿路還是下尿路感染，在急性發(fā)作期多屬于濕毒瘀熱蓄于下焦。常規(guī)治療重在清利解毒、泄化瘀熱，許多清熱解毒、清熱利濕藥亦被證實具有抑菌及清除毒性物質(zhì)的作用。這些藥物既可促使吞噬細胞數(shù)量增加，又可顯著提高吞噬功能，故其抗感染的機制可能與增強機體免疫能力密切相關(guān)。

根據(jù)中藥藥理學原理，臨床組方思路并非是某藥治某菌簡單的“對號入座”，也不應以某單味中藥與抗生素比較其“抗炎”效力，其療效主要是體現(xiàn)在科學配伍產(chǎn)生的協(xié)同作用。治療尿路感染，祛邪藥物宜選擇偏于入下焦和兼入于血分之品，如白花蛇舌草、重樓、敗醬草、馬齒莧、生地榆、土貝母、半枝蓮、鳳尾草、白頭翁、土茯苓、銀花、紅藤等。保證適當?shù)膭┝亢童煶蹋η蟛≡畈课贿_到足夠的藥物濃度。同時，不主張大隊苦寒或滲利，以免損傷脾胃，干擾治療及增加腎毒性。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，較之單純使用抗生素常規(guī)治療（總有效率87.50%），聯(lián)合運用曹師遣方用藥思路所制中藥湯劑可有效提高治療效果（總有效率93.75%）、且臨床癥狀及尿常規(guī)、菌尿、尿沉渣計數(shù)等理化檢查結(jié)果改善皆顯著優(yōu)于單純抗生素治療[9]。

3　病程遷延，以調(diào)求平

導致本病遷延難愈的原因，除了細菌毒力的強弱，菌株是否耐藥，更取決于病人整體狀況。因此應重視全身狀況對局部病灶的影響。

臨床所見，患有全身性疾病如糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫病、長期臥床、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素的中老年患者，是復雜性尿路感染的高發(fā)人群[10]。他們均已反復用藥，輾轉(zhuǎn)治療，更為疲乏無力、納少腹脹、腰膝酸軟等脾腎虧虛、正氣不足所困擾，臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物的空間很小。積極治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病程階段予以通補結(jié)合，配合扶正培本，其療效常會優(yōu)于單純拘執(zhí)于“抗菌消炎”。由此證實全身狀況對局部病灶的影響。臨床顯示，在慢性階段，患者雖無細菌學檢查陽性指征，但腎內(nèi)持續(xù)存在菌體抗原，并導致腎臟局部免疫反應和炎癥細胞浸潤，顯示免疫病理損傷是這一階段的主要病理變化，機體免疫能力低下是導致病變持續(xù)存在的內(nèi)在基礎(chǔ)。因此，在病程遷延階段，虛損證候往往會普遍存在，包括致病因素所引起的器官結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，以及臟腑組織繼發(fā)性病理改變。補益法即是臨床針對這些虛損性疾病，運用具有補益作用的方藥，通過調(diào)整人體氣血、陰陽，達到扶助正氣，消除虛弱的治療方法。即祛邪扶正，通補兼施，平調(diào)陰陽，補虛不留邪，祛邪不傷正。如脾腎虧虛證候明顯者，酌加白術(shù)、茯苓、當歸、牛膝、菟絲子、杜仲、寄生、金櫻子等味。補腎健脾與祛邪之法相配合，則癥狀明顯改善，有利于菌尿轉(zhuǎn)陰。目前已證實，許多扶正培本中藥對人體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用，包括增強黏膜屏障作用，提高吞噬細胞功能，清除抗原，減少抗體沉積，抑制細胞因子產(chǎn)生等，從而能夠減輕免疫病理損傷。

本病畢竟屬于虛實錯雜，純虛者少，多數(shù)情況下適宜采用清補法、平補法和調(diào)補法。同時，在病情相對穩(wěn)定階段，中藥治療需要注意守方。當癥狀消失，后期亦應鞏固，以保證適當?shù)膭┝亢童煶?，力求病灶部位達到足夠的藥物濃度。如果癥狀稍緩，即行停藥，或朝方夕改，則致病情遷延反復。

臨床舉隅：李某，男，53歲，主訴尿頻尿痛反復發(fā)作1年余。癥見：下腹不適，少腹拘急，煩渴口苦，尿液黃赤渾濁，大便尚調(diào)，舌紅，苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)示：白細胞+，潛血+，白細胞5～7/HP，紅細胞2～4/HP，雙腎叩擊痛陰性。曹師謂之濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，當屬熱淋，故治以清熱利濕通淋為主，然遷延日久，濕熱久留而成瘀滯，尚需兼以活血。方予金銀花20 g，連翹10 g，土茯苓15 g清熱解毒；冬葵子15 g，白花蛇舌草30 g通利下焦；萆薢15 g，石菖蒲30 g分清泌濁；澤蘭20 g，生地榆30 g涼血散瘀止血；另予瞿麥10 g導熱下行，苦寒泄降?；颊叻?周后復診，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，略感排尿不舒，口干引飲。尿常規(guī)示：白細胞±。原方去冬葵子、紅藤、生地榆，酌加赤芍15 g，萹蓄15 g，繼服2周后，復查尿常規(guī)陰性，后隨訪3月未再復發(fā)。

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（收稿：2015-01-16修回：2015-03-06）

（責任編輯張亞強）

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1007-6948(2015)03-0336-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.044

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題項目（13071）

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1.外三科；2.腎病科（天津 300193）

曹式麗，E-mail：shilicao@126.com