尹 飛，張?zhí)K閩

肛周急性壞死性筋膜炎診治成功1例

尹 飛1，張?zhí)K閩2

肛周；壞死性筋膜炎；診斷；治療

1 臨床資料

患者男性，50歲，因“肛周膿腫術(shù)后肛周腫痛10 d”入院?；颊呷朐呵?0 d因肛旁腫痛至的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肛周膿腫”，予切開(kāi)排膿手術(shù)及靜脈輸液抗感染治療（具體不詳），術(shù)后肛旁紅腫疼痛未見(jiàn)明顯緩解，且紅腫范圍向睪丸前側(cè)延伸，疼痛加劇，坐臥不適，患者為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，擬診為“肛周壞死性筋膜炎”收住入院。患者既往有糖尿病史，未予系統(tǒng)治療，無(wú)外傷史。查體為T(mén)：36.8℃，P：86次/min，R：18次/min，BP：95/63 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；急性病容，神志清楚，平車(chē)推入病房，對(duì)答切題，查體合作；腹股溝淋巴結(jié)腫大、脹痛。心、肺、腹查體未見(jiàn)明顯異常；肛周、陰囊及陰莖處紅腫，部分皮膚發(fā)黑，觸痛明顯，及捻發(fā)感，擠壓有黃色膿液流出，惡臭。因患者疼痛，肛門(mén)指診未行。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞比值 82.64%，淋巴細(xì)胞比值 11.44%，血紅蛋白134 g/L。生化功能：血糖 25.09 mmol/L，白蛋白20.80 g/L，總蛋白49.60 g/L，尿素7.81 mmol/L。入院后急診行“肛周壞死性筋膜炎切開(kāi)引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)肛周、陰囊及陰莖處部分皮膚及皮下組織壞死，筋膜色灰暗，引出大量洗碗水樣液體，惡臭。術(shù)后診斷：肛周壞死性筋膜炎。術(shù)后予頭孢唑肟、奧硝唑抗感染，胰島素降血糖，果糖、三升袋營(yíng)養(yǎng)支持，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，創(chuàng)面每日清潔換藥1次。術(shù)后第1 d查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.3×109/L，中性粒細(xì)胞比值78.14%，淋巴細(xì)胞比值15.84%，血紅蛋白107 g/L。生化功能：血糖 12.39 mmol/L，白蛋白22.80 g/L，總蛋白45.30 g/L，尿素6.06 mmol/L。術(shù)后第2 d查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.0×109/L，中性粒細(xì)胞比值75.74%，淋巴細(xì)胞比值17.34%，血紅蛋白102 g/L。生化功能：血糖 9.74 mmol/L，白蛋白24.90 g/L，總蛋白48.90 g/L，尿素6.02 mmol/L。術(shù)后第3 d查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.3×109/L，中性粒細(xì)胞比值74.54%，淋巴細(xì)胞比值20.00%，血紅蛋白106 g/L。生化功能：血糖 11.04 mmol/L，白蛋白27.20 g/L，總蛋白53.30 g/L，尿素5.48 mmol/L。術(shù)后病理：（肛周）示皮膚、纖維脂肪和肌肉，伴大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫及炎性肉芽形成，伴大片壞死。術(shù)后第9 d，囑患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，擇期行植皮手術(shù)。

2 討論

急性壞死性筋膜炎以皮下組織和筋膜廣泛性壞死同時(shí)伴有全身中毒癥狀的軟組織感染為主要表現(xiàn)，其致病因素多為溶血性鏈球菌、凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌，以及腸道的細(xì)菌，包括大腸桿菌、革蘭氏陰性厭氧性桿菌、脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌，常為混合性感染。

Madhumita等[1]提出診斷肛周壞死性筋膜炎的標(biāo)準(zhǔn):⑴臨床癥狀。⑵手術(shù)發(fā)現(xiàn)存在的暗灰色的壞死組織。⑶皮下組織和淺筋膜廣泛性壞死并伴有血性液體。⑷清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)在真皮和筋膜層有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死,動(dòng)脈和靜脈微血管栓塞。細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷和治療具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣組織和水瘡液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，并做藥敏實(shí)驗(yàn)。使用核磁共振成像(MRI)能早期準(zhǔn)確診斷這種疾病的壞死程度和確定適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)術(shù)范圍[2]。肛周壞死性筋膜炎的確診依賴(lài)于手術(shù)探查[3]，其有意義的表現(xiàn)包括：切開(kāi)皮膚后可見(jiàn)淺灰色壞死的筋膜，鈍性分離較易分離淺筋膜，筋膜供血不足，可見(jiàn)惡臭的“洗碟水樣膿液”。

本病治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療。治療原則包括早期的診斷和清創(chuàng)、廣譜抗菌素的使用、生命體征的監(jiān)測(cè)、反復(fù)評(píng)估病情、積極的營(yíng)養(yǎng)支持[4]。手術(shù)的原則是徹底清創(chuàng)、充分引流。手術(shù)行多處切開(kāi)引流，引流口為縱行或交錯(cuò)呈網(wǎng)狀，深度達(dá)到各個(gè)感染的肌間隙。一定要切除所有失去活力的壞死組織，直至露出新鮮的組織。清創(chuàng)后應(yīng)用大量雙氧水反復(fù)沖洗。廣泛切開(kāi)、徹底清創(chuàng)和大量雙氧水反復(fù)沖洗都能使切口內(nèi)的氧化還原電位差升高,造成不利于厭養(yǎng)菌繁殖的環(huán)境。最后放置濕紗條引流,紗條應(yīng)疏松放置并抵達(dá)深部,切勿填塞過(guò)緊或留有死腔。當(dāng)創(chuàng)面感染控制、肉芽新鮮時(shí)，可植皮覆蓋創(chuàng)面。全身治療包括：⑴合理應(yīng)用抗生素：早期抗生素治療需廣泛覆蓋革蘭陽(yáng)性與陰性需氧菌及厭氧菌，有多種推薦的早期抗生素治療方案，通常包括聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素或頭孢類(lèi)抗生素，一種氨基糖甙類(lèi)抗生素，及抗厭氧菌的克林霉素或甲硝唑[5]，此后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整。⑵支持治療：及時(shí)糾正低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)熱卡至少應(yīng)為基礎(chǔ)代謝熱卡的2倍以上[6]。對(duì)并發(fā)呼吸和循環(huán)功能衰竭的患者，要積極進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。⑶原有疾病治療：積極治療原發(fā)疾病如控制血糖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等，對(duì)于患有糖尿病的病人，空腹血糖要控制在10 mmol/L以?xún)?nèi)。⑷中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥的早期介入，有利于整個(gè)病程的恢復(fù)。

本病主要的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、腎衰竭、敗血性休克、貧血、感染性休克、多器官功能衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血功能紊亂和死亡。肝硬化特別是預(yù)后差的獨(dú)立因子[7]。肛周壞死性筋膜炎的病死率大約在20%～30%之間，當(dāng)合并膿毒血癥與腎功能衰竭時(shí)病死率可達(dá)80%[8]。死亡主要源于疾病快速進(jìn)展導(dǎo)致的膿毒血癥和多器官衰竭，當(dāng)患者伴有糖尿病、膿毒血癥、酒精依賴(lài)、免疫抑制、長(zhǎng)期的應(yīng)用類(lèi)固醇類(lèi)藥物的時(shí)候，都預(yù)示著一個(gè)較高的死亡率[9]。

綜上所述，急性壞死性筋膜炎病情發(fā)展迅速，早期診斷后，及時(shí)切開(kāi)引流、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合性治療是提高治愈率的保障。

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（收稿：2014-09-10 修回：2014-12-22）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+5

B

1007-6948(2015)01-0086-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.031

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（南京 210029）

2.南京市中醫(yī)院（南京 210001）

張?zhí)K閩，chenmin740@hotmai.com