楊士民，周振理

腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的手術(shù)治療

楊士民1，2，周振理2

目的：總結(jié)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療方法。方法：對(duì)35例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腸梗阻患者均行手術(shù)治療，其中小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)12例，小腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)5例，小腸側(cè)側(cè)吻合、小腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)3例，腸切除、腸吻合術(shù)4例，腸切除、腸吻合、腸排列術(shù)3例，腸切除、腸造口術(shù)2例，小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)2例，腸造口術(shù)3例，開關(guān)術(shù)1例，觀察治愈或好轉(zhuǎn)率、無(wú)效率、死亡率及并發(fā)癥等。結(jié)果：本組35例中痊愈或好轉(zhuǎn)28例，自動(dòng)出院4例，死亡3例。并發(fā)切口感染6例，腹腔感染5例，腸瘺3例。結(jié)論：手術(shù)是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻治療的重要手段，并發(fā)癥以傷口感染、腹腔感染及腸瘺多見。

腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；腸梗阻；手術(shù)治療

隨著腹部惡性腫瘤發(fā)病率逐年增高，腫瘤生存期逐漸延長(zhǎng)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻患者的數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。我們回顧性分析2012年8月—2014 年7月，天津市南開醫(yī)院手術(shù)治療的35例腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腸梗阻患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共35例，男14例，女21例；平均年齡47.3(22～70)歲。原發(fā)腫瘤為卵巢癌7例，子宮內(nèi)膜癌5例，宮頸癌2例，胃癌6例，結(jié)腸癌5例，直腸癌4例，胰腺癌2例，闌尾腺癌1例，臍尿管癌1例，輸尿管癌1例，膀胱癌1例。均有腹部手術(shù)史，子宮、單（雙側(cè)）卵巢切除術(shù)14例，全胃切除術(shù)3例，胃大部切除術(shù)3例，右半結(jié)腸切除術(shù)4例，橫結(jié)腸切除術(shù)1例，降結(jié)腸切除術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)2例，Mile 術(shù)1例，Dixon術(shù)2例，直腸癌不能切除、乙狀結(jié)腸單腔造口1例，單側(cè)腎、輸尿管切除術(shù)1例，部分膀胱切除術(shù)1例，臍尿管癌、部分膀胱切除術(shù)1例。首次手術(shù)距本次腸梗阻發(fā)作的平均時(shí)間為15.7（3～84）個(gè)月。均表現(xiàn)為突發(fā)性或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹，惡心嘔吐，停止排氣排便或排氣排便不暢。立位腹平片可見氣液平面。腹部B超、CT掃描及三維重建提示腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻，排除急性絞窄性腸梗阻。均發(fā)展為完全性腸梗阻，術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 對(duì)于腹脹嚴(yán)重者，放置經(jīng)鼻型或經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管。如合并貧血，術(shù)前輸血、術(shù)中備血。電解質(zhì)紊亂者，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。嚴(yán)重肝腎功能不全者，進(jìn)行相應(yīng)治療。低蛋白血癥補(bǔ)充血漿和白蛋白。放置中心靜脈導(dǎo)管，檢測(cè)中心靜脈壓。

35例均行開腹手術(shù)，手術(shù)切口根據(jù)查體及腹部CT確定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻部位位于盆腔小腸15例，回結(jié)腸吻合口3例，結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸及直腸5例，多發(fā)小腸梗阻6例，小腸與結(jié)腸4例。行小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)12例，小腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)5例，小腸側(cè)側(cè)吻合、小腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)3例，腸切除、腸吻合術(shù)4例，腸切除、腸吻合、腸排列術(shù)3例，腸切除、腸造口術(shù)2例，小腸側(cè)側(cè)吻合、腸造口術(shù)2例，腸造口術(shù)3例，開關(guān)術(shù)1例。

2 結(jié)果

35例中痊愈或好轉(zhuǎn)28例（80%），因病情加重自動(dòng)出院4例（11%），死亡3例（9%）。術(shù)后切口感染6例（17%），腹腔感染5例（14%），腸瘺3例（9%）。其中1例回結(jié)腸吻合口瘺治愈，1例十二指腸瘺自動(dòng)出院，1例小腸吻合口瘺死亡。1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移且腫瘤導(dǎo)致侵犯腸管固定，無(wú)法分離，行開關(guān)術(shù)，術(shù)后28 d死亡。1例年輕晚期腫瘤患者行橫結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后17 d再次梗阻，病情進(jìn)一步發(fā)展，術(shù)后42 d死亡。1例為小腸梗阻合并結(jié)腸梗阻，行梗阻部位小腸切除、末端回腸造口術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小腸吻合口瘺合并腹腔感染，術(shù)后31 d死亡。

3 討論

3.1 腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的臨床特點(diǎn) 該類患者處于腫瘤晚期，入院時(shí)多合并有惡液質(zhì)和電解質(zhì)紊亂。大部分患者經(jīng)過(guò)反復(fù)發(fā)作的不全性腸梗阻，最終發(fā)展為完全性腸梗阻，病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，少部分患者合并腹水。腸管常存在多處多段梗阻或狹窄，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤多合并重要血管神經(jīng)的侵犯，無(wú)法切除。愈合能力差，術(shù)后并發(fā)癥多。腹部惡性腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)病率逐年增高，從40年前占所有腸梗阻患者的2.8%增長(zhǎng)到近10年的36%[1-3]，其中一部分是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻。

3.2 手術(shù)治療及適應(yīng)證 晚期惡性腫瘤尤其是腹部腫瘤及盆腔腫瘤，腸梗阻是常見的并發(fā)癥。晚期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所引起的腸梗阻患者一般情況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥及死亡率高。研究顯示手術(shù)治療的癥狀緩解率為42%～85%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%～90%，死亡率為9%～40%，復(fù)發(fā)率為10%～50%[4]。本組中死亡和自動(dòng)出院者達(dá)20%，并發(fā)癥中切口感染率達(dá)17%，腹腔感染率達(dá)14%，腸瘺發(fā)生率達(dá)9%。因此，有學(xué)者認(rèn)為，晚期甚或終末期腫瘤的惡性腸梗阻，患者不僅要承受痛、吐、脹、閉等生理上病痛的折磨，而且可能還要承受手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和療效較差的結(jié)局。予生長(zhǎng)抑素等非手術(shù)治療來(lái)緩解腸梗阻癥狀[5-7]。但腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻為機(jī)械性腸梗阻，采用非手術(shù)治療多數(shù)無(wú)效。手術(shù)治療仍然是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻主要的治療方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，僅適用于機(jī)械性梗阻和(或)腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能對(duì)進(jìn)一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者。對(duì)于惡性腫瘤單一局部復(fù)發(fā)的患者，在快速解除腸道梗阻癥狀和完善術(shù)前準(zhǔn)備后，盡早實(shí)施胃腸道腫瘤根治性手術(shù)，術(shù)后適時(shí)地給予放化療。對(duì)于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)根據(jù)患者病情需要、預(yù)計(jì)生存期和患者及家屬意愿進(jìn)行選擇。國(guó)外的研究顯示，在手術(shù)治療受益的患者中，手術(shù)治療的無(wú)梗阻生存優(yōu)于藥物治療。本組病例中治愈及癥狀緩解率達(dá)到80%。但是，對(duì)一些不適于進(jìn)行手術(shù)治療或預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于2月的患者，不但沒有從手術(shù)治療中受益，反而會(huì)帶來(lái)額外的痛苦和負(fù)擔(dān)，應(yīng)該選擇其他治療方法控制癥狀。

3.3 手術(shù)治療目的和手術(shù)禁忌證 手術(shù)治療的目的是能夠根治腫瘤的患者盡量行根治性手術(shù)，不能根治腫瘤者，以緩解的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間為目的。本組中80%的患者生活質(zhì)量得到了改善。

手術(shù)治療禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證包括心肺功能不能耐受手術(shù)者，近期開腹手術(shù)證實(shí)無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移伴多段梗阻，觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物而無(wú)法分離腸管者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于2個(gè)月者。相對(duì)禁忌證包括有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀(如呼吸困難)，腹腔外疾病(如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差(如體重明顯下降或惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥)，有腹腔灌注化療史，高齡等。

3.4 手術(shù)方案的選擇 手術(shù)方案的選擇并無(wú)定論，多憑借經(jīng)驗(yàn)選擇，不同地區(qū)和不同醫(yī)生之間差異明顯，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療的指導(dǎo)。手術(shù)方案包括復(fù)發(fā)病灶根治性手術(shù)，姑息性手術(shù)，捷徑手術(shù)，腸造口術(shù)，腸排列術(shù)，開關(guān)術(shù)等。每種術(shù)式都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中具體探查結(jié)果進(jìn)行選擇。

根治性手術(shù)適用于單純性腫瘤局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻。如本組中1例女性老年患者，7年前因升結(jié)腸癌行右半結(jié)腸切除術(shù)，本次吻合口腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻，腹腔內(nèi)沒用其它器官轉(zhuǎn)移，行回結(jié)腸吻合口切除重建、淋巴結(jié)清掃的根治性手術(shù)，術(shù)后順利出院。但對(duì)于機(jī)械性完全性梗阻，應(yīng)首先解除梗阻癥狀，再行根治性手術(shù)。將急癥手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，不但可以一期手術(shù)根治，而且術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后好。有些患者如出現(xiàn)單一部位的轉(zhuǎn)移，如肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)可一并切除，預(yù)后效果好。但對(duì)于多發(fā)臟器的轉(zhuǎn)移，不應(yīng)行根治性手術(shù)，手術(shù)常給患者帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。本組中1例胃癌術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，侵犯十二指腸、橫結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸梗阻，術(shù)中行胃大部切除畢Ⅱ氏吻合、小腸側(cè)側(cè)吻合、橫結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺、腹腔感染，術(shù)后3周病情加重，自動(dòng)出院。

對(duì)于不能一次手術(shù)根治者，可以在解除腸梗阻的基礎(chǔ)上（如腸梗阻導(dǎo)管[8-9]、支架[10-11]、腸造口等），通過(guò)給予放化療達(dá)到“降型降期”的目的，從而使腫瘤能夠通過(guò)根治性手術(shù)達(dá)到治愈。本組中1例患者1年前因直腸癌行經(jīng)腹直腸癌前切除（Dixon），本次以吻合口腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻入院，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器未見轉(zhuǎn)移灶，而復(fù)發(fā)的腫瘤無(wú)法切除，于是決定行降結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后行放化療，達(dá)到“降型降期”后再行根治性手術(shù)。

姑息性手術(shù)適用于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腸梗阻合并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)無(wú)法根治者。該手術(shù)的目的一是解除因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的單一部位的腸梗阻，吻合口重建，改善生存質(zhì)量。二是達(dá)到腫瘤減積的目的，延長(zhǎng)生存時(shí)間。本組中1例2年前因?qū)m頸癌行子宮附件切除術(shù)，本次因腫瘤局部復(fù)發(fā)侵犯陰道后壁和直乙狀交界結(jié)腸導(dǎo)致腸梗阻，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，于是行姑息性手術(shù)，切除復(fù)發(fā)腫瘤、修補(bǔ)陰道后壁、直乙交界結(jié)腸切除腸吻合術(shù)，術(shù)后順利出院。但也有學(xué)者認(rèn)為，雖然患者能夠從姑息手術(shù)中獲益，如腸梗阻癥狀得到改善，卻增加了患者的病死率和有限生存時(shí)間中的住院天數(shù)[12]。

對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻，而腫瘤無(wú)法根治性切除、梗阻部位無(wú)法切除、多段多處腸梗阻或不能耐受根治手術(shù)者，本著改善生活質(zhì)量的宗旨，可以繞過(guò)梗阻部位，將近遠(yuǎn)端腸管進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，包括小腸小腸的側(cè)側(cè)吻合和小腸結(jié)腸的側(cè)側(cè)吻合。雖然沒有切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤，可能會(huì)出現(xiàn)盲袢綜合征，但可以達(dá)到解除腸梗阻的目的，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而且可以行一處以上腸管的側(cè)側(cè)吻合，解決了“多段多處”的難題，適用于大多數(shù)患者，這與國(guó)外的研究結(jié)果是一致的[13]。本組病例中有57%的患者接受了捷徑手術(shù)，術(shù)后腸梗阻癥狀得到緩解，生活質(zhì)量得到明顯改善。

腸排列術(shù)包括小腸外固定排列術(shù)和小腸內(nèi)置管排列術(shù)，本組病例中的腸排列均為小腸內(nèi)置管排列。適用于腫瘤復(fù)發(fā)所致腸梗阻合并腹腔粘連嚴(yán)重者。有些患者曾行腹腔灌注化療或盆腔放療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重，切除病變腸段后，為防止術(shù)后出現(xiàn)因腸粘連導(dǎo)致腸梗阻，行小腸內(nèi)置管排列術(shù)[14]。

腸造口術(shù)按造口是否還納可分為臨時(shí)性腸造口和永久性腸造口。臨時(shí)性腸造口主要用于急性結(jié)腸梗阻而放置金屬支架及腸梗阻導(dǎo)管失敗者，這類患者可將復(fù)發(fā)的腫瘤切除，遠(yuǎn)端腸道封閉、近端腸管單腔造口，或近遠(yuǎn)端腸管吻合加近端腸管雙腔造口。如預(yù)期生存時(shí)間1年以上，可于3～6月后將造口還納。對(duì)于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的低位腸梗阻，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管如“冰凍腹”，無(wú)法分離，強(qiáng)行分離可能會(huì)造成腸瘺或術(shù)后腹腔感染，應(yīng)找到近端擴(kuò)張的腸管行永久性雙腔造口術(shù)，改善患者生活質(zhì)量。本組中1例臍尿管癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移造成腸梗阻的男性患者，診斷為腫瘤轉(zhuǎn)移所致乙狀結(jié)腸梗阻，腫瘤晚期Ⅳ期?？紤]腹脹嚴(yán)重，為改善生活質(zhì)量，結(jié)腸鏡下放置金屬支架；1月后金屬支架梗阻，檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)入支架內(nèi)所致，于是行永久性橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后梗阻癥狀解除。

部分患者可能因?yàn)樾g(shù)前估計(jì)不足或匆忙手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腸管因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而嚴(yán)重粘連，呈“冰凍腹”，腸管無(wú)法分離，而預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于2個(gè)月，開關(guān)術(shù)無(wú)疑是最佳的選擇，可以避免因?yàn)獒t(yī)生的魯莽和顧及“醫(yī)生的面子”增加不必要的痛苦，甚至加快死亡。本組中1例患者行開關(guān)術(shù)，術(shù)后28 d死亡。

常用的腸吻合包括近端-遠(yuǎn)端腸管側(cè)側(cè)吻合、端端吻合及端側(cè)吻合。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻患者的腸壁嚴(yán)重水腫、增厚，在捷徑手術(shù)中，梗阻近遠(yuǎn)端腸管側(cè)側(cè)吻合最為適宜，減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生率。吻合口應(yīng)盡量選擇在靠近梗阻的部位，減少術(shù)后發(fā)生盲袢綜合征的幾率。腸側(cè)側(cè)吻合口直徑應(yīng)足夠大，3～5 cm為宜，避免術(shù)后因水腫或腫瘤侵犯導(dǎo)致近期出現(xiàn)吻合口梗阻。腸吻合方式包括器械吻合、手工縫合及兩者結(jié)合。本組側(cè)側(cè)吻合的病例均選擇手工吻合，這樣可避免復(fù)雜操作帶來(lái)的術(shù)后腸瘺和腹腔感染的發(fā)生。在手工縫合材料方面，有可吸收線與絲線可選擇，絲線價(jià)廉、實(shí)用，但對(duì)吻合口造成長(zhǎng)期刺激反應(yīng)，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)?？晌站€在體內(nèi)經(jīng)水解吸收，無(wú)異物存留，具有較輕的局部反應(yīng)性，對(duì)吻合口局部炎癥的誘發(fā)作用小[15]。因此應(yīng)首選可吸收線作為手工腸側(cè)側(cè)吻合的材料。

由于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致腸梗阻患者的差異性、多樣性，宜遵循個(gè)體化治療的原則，根據(jù)疾病的階段、預(yù)后、進(jìn)一步接受腫瘤治療的可能性、全身情況及患者的意愿制定治療方案，但手術(shù)治療仍是一種重要的和不可替代的治療手段。

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（收稿：2014-10-20 修回：2014-12-02）

（責(zé)任編輯 石承先）

Surgical Treatm ent for M alignant Bowel Obstruction from Recurrent Carcinoma

YANG Shi-min，ZHOU Zhen-li.Graduate School of Tianjin University of TCM,Tianjin(300193),China

Objective To analyze the clinical characteristics and surgical treatment for malignant bowel obstruction from recurrent carcinoma.MethodsAll 35 patients with malignant bowel obstruction from recurrent carcinoma had surgical treatment.The surgical approaches included:small bowel anastomosis in 12 cases，small bowel-colon anastomosis in 5 cases,small bowel anastomosis and small bowel-colon anastomosis in 3 cases,small bowel resection and anastomosis in 4 cases，small bowel resection and anastomosis and intestinal plication in 3 cases，small bowel resection and enterostomy in 2 cases,small bowel anastomosis and colostomy in 2 cases,enterostomy in 3 cases,and open-close operation in 1 case.Recovery and improvement rate,invalid rate, mortality,postoperative complications were observed.ResultsThere were 28 cases who were recovered and improved,and 4 other cases got to exacerbation,and 3 other cases dead.There were some cases suffered from postoperative complications，including 6 with wound infection，5 with abdominal infection and 3 with fistula.ConclusionSurgical intervention is currently an important method to treat malignant bowel obstruction from recurrent carcinoma.Wound infection and abdominal infection and fistula were the most common postoperative complications.

Recurrent carcinoma;bowel obstruction;surgical treatment

R574.2

A

1007-6948(2015)01-0006-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.002

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？疲ㄆ⑽覆】疲╉?xiàng)目（02H1X1L206K205）

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院胃腸外科（天津 300100）

周振理，E-mail：zzltj@hotmail.com