許興和 （山東省泰安市腫瘤醫(yī)院外科，山東 泰安271000）

胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺的發(fā)生原因及處理方法

許興和 （山東省泰安市腫瘤醫(yī)院外科，山東 泰安271000）

目的：探討胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺的發(fā)生原因及處理方法．方法：對我院 2000-01／2014-01施行胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴瘺患者 11例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析．結(jié)果：胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺發(fā)生的危險因素有：①臨床病理分期；②手術(shù)方式；③術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．⑤貧血及低蛋白．經(jīng)保守治療全部治愈，住院時間12～40 d，平均29 d．結(jié)論：胃癌根治術(shù)后淋巴瘺發(fā)生與臨床病理分期、手術(shù)方式、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中使用電刀、貧血及低蛋白等密切相關(guān)；保守治療是主要的治療方法．

胃腫瘤；根治術(shù)；腹腔淋巴瘺

0 引言

在我國，胃癌發(fā)病率與病死率仍居各類惡性腫瘤之前列，有時為求根治會行胃癌根治術(shù)，而在胃癌根治術(shù)后，會出現(xiàn)一種少見的并發(fā)癥——腹腔淋巴漏．為了探討其發(fā)生的原因及解決方法，筆者對2000-01／2014-01我院11例就診的患者施行胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴瘺的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院 2000-01／2014-01施行胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴瘺患者 11（男 9，女2）例，年齡35～71（平均54．2±1．5）歲．其中腫瘤侵犯全胃3例，賁門及胃底區(qū)5例，胃體及胃竇區(qū) 3例，腺癌10例，印戒細(xì)胞癌1例．臨床病理分期Ⅲa期7例，Ⅲb期4例．11例均行D2及以上淋巴結(jié)清掃術(shù)．

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前胃癌術(shù)后腹腔淋巴瘺的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參考文獻(xiàn)后制定如下［1］：①行胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后3 d腹腔引流液 ＞200 mL／d，持續(xù)1周以上；②引流液非血性并且淀粉酶和膽紅素測定值正常；③引流液經(jīng)乳糜定性或甘油三酸脂測定確定為淋巴液；④排除出血、膽瘺、腸瘺或胰瘺等其他并發(fā)癥．

1．3 治療方法 診斷腹腔淋巴瘺后予以停止腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），禁食、全腸外營養(yǎng)（TPN），應(yīng)用生長抑素，保持引流通暢及抗感染治療等治療．醋酸奧曲肽 0．1 mg皮下注射，3次／d，持續(xù)治療7 d．引流12 d，每日最大引流量為500 mL．當(dāng)引流量大于500 mL／d，應(yīng)予以禁飲禁食，采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，同時補充白蛋白、新鮮血漿．

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)軟件采用 SPSS13．0版，計量數(shù)據(jù)采用±s檢驗，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0．05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義．

2 結(jié)果

胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺的發(fā)生的危險因素有：①臨床病理分期．本組病例11例患者均為Ⅲ期．②手術(shù)方式．11例均行D2及以上淋巴結(jié)清掃術(shù)．③術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)．11例均行早期腸內(nèi)營養(yǎng)．④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．11例均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移．⑤貧血及低蛋白．11例患者胃癌根治術(shù)前血紅蛋白（91．5±16．9）g／L及血清清蛋白（33．8±5．7）g／L明顯較正常值低，術(shù)后血紅蛋白（86．2±18．7）g／L及血清清蛋白（30．6±5．3）g／L更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）．

胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺經(jīng)保守治療全部治愈，住院時間12～40（平均29）d．

3 討論

近年來，隨著胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的不斷擴(kuò)大，術(shù)后腹腔淋巴瘺的發(fā)生率明顯增加，有報道多達(dá)3．1%［2］．腹腔淋巴瘺是由于外傷或淋巴管阻塞而致、含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色液體．通過對胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺發(fā)生的病理生理學(xué)分析，表明腹腔淋巴瘺發(fā)生必須同時具備兩個條件［3］：①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷．②破壞部位淋巴液壓力大于組織液或體腔內(nèi)壓力．

胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺的發(fā)生原因有：①臨床病理分期，腫瘤浸潤愈深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍愈廣，淋巴瘺愈易發(fā)生．有報道認(rèn)為胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺可能與 D2＋、D3術(shù)中Ⅱ、Ⅲ期病例的比例較高有一定的關(guān)系［1］．Sakamoto［4］報道，D2根治術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生率為0．3%～0．4%，D2以上術(shù)式發(fā)生率可達(dá)3．9%．②手術(shù)方式，在行淋巴結(jié)清掃術(shù)的過程中，清掃范圍愈大，對淋巴組織密布的腹主動脈周圍及腸系膜根部進(jìn)行淋巴清掃，可能損傷周圍鏈狀的淋巴管，同時只能對較大的、可見的淋巴管進(jìn)行徹底結(jié)扎，但較小的不可見的淋巴管極易漏扎而致淋巴瘺．③術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，國內(nèi)外許多相關(guān)的文獻(xiàn)報道在手術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胃腸道淋巴管流量和壓力，使術(shù)后可能已封閉的淋巴管重新開放，可能是導(dǎo)致腹腔淋巴瘺的重要因素［5］；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍愈廣，導(dǎo)致清掃范圍愈大，淋巴瘺愈易發(fā)生．⑤術(shù)中使用電刀，胃癌根治術(shù)在術(shù)中清掃淋巴結(jié)時，一些較為細(xì)小的淋巴管道損傷常因術(shù)中使用電刀，暫時凝閉，未能發(fā)現(xiàn)淋巴液滲漏而遭到忽略，在術(shù)后開始胃腸內(nèi)營養(yǎng)時，淋巴管內(nèi)淋巴液流量增加，壓力增高，出現(xiàn)淋巴瘺．⑥貧血及低蛋白，一些晚期的胃癌患者，容易發(fā)生貧血及低蛋白，使淋巴清掃創(chuàng)面不易愈合，增加了發(fā)生腹腔淋巴瘺的機(jī)會．

腹腔淋巴瘺發(fā)生時，大量蛋白質(zhì)丟失，貧血加重和低蛋白血癥出現(xiàn)，水電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)破壞，繼發(fā)感染或應(yīng)激性潰瘍形成等并發(fā)癥增加［6］．至今對于胃癌術(shù)后淋巴瘺尚無確定的治療方法．絕大部分胃癌術(shù)后淋巴瘺均可通過保守治療治愈，有研究表明生長抑素通過抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異受體，抑制淋巴液的分泌［7］．胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴瘺的治療以保守治療為主．主要方法為禁食、TPN聯(lián)合生長抑素，預(yù)防感染．禁食、TPN聯(lián)合生長抑素可使治療周期明顯縮短，可以達(dá)到治愈的目的［8－9］．本組全部 l1例患者經(jīng)保守治療治愈．術(shù)后腹腔淋巴瘺的主要危害在于喪失大量淋巴液及營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)的丟失，加劇貧血及低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫防御功能減退，感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生．

綜上所述，胃癌根治術(shù)后淋巴瘺發(fā)生與臨床病理分期、手術(shù)方式、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中使用電刀、貧血及低蛋白等密切相關(guān)，保守治療是主要的治療方法．

［1］俞耀軍，鄭志強，林勝璋，等．胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的防治［J］．中華普通外科雜志，2005，20（8）：495－496．

［2］Halkic N，Abdelmoumene A，Suardet L，et al．Postoperative chylous ascites after radical gastrectomy：a case report［J］．Minerva Chir，2003，58（3）：389－391．

［3］鄭 虹，陳峻青．胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)所致淋巴漏的防治［J］．中國胃腸外科雜志，2000，3（1）：17－19．

［4］Sakamoto J．Incidence of and treatment options for chyloperitoneum from the Japanese gastric surgeon's point of view［J］．Gastric Cancer，2005，8（2）：37－38．

［5］姚定忠，楊 沔，沈迎春，等．胃癌根治術(shù)后淋巴漏的診治［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)藥，2007，19（9）：726－727．

［6］Aalami OO，Allen DB，Organ CH．Chylous ascites：a collective review［J］．Surgery，2000，128（5）：761－778．

［7］黃 琦，江志偉，姜 軍，等．腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素治療乳糜腹水［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003，10（2）：74－75．

［8］Smith EK，Edmund EK，Croagh D，et al．Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis［J］．World J Gastroenterol，2009，15（38）：4849－4852．

［9］Dietrich S，Egerer G，Ho AD，et al．Chylous Ascites in a Patient with Inflammatory Myofibroblastic Tumor［J］．Case Rep Oncol，2009，2（2）：144－149．

Causes and treatment of lymphatic fistulas after radical resection of gastric cancer

XU Xing-He
Department of Surgery，Cancer Hospital，Tai'an 271000，China

AIM：To investigate the causes and treatment of lymphatic fistulasafterradicalresection ofgastric cancer．METHODS：The clinical data of 11 patients with lymphatic fistulas after radical resection of gastric cancer and who were admitted to our hospital from January 2000 to January 2014 were analyzed retrospectively．RESULTS：The risk factors of lymphatic fistulas after radical resection of gastric cancer were：the clinical pathological stage；the operation；early enteral nutrition after surgery；lymphatic metastasis；anemia and low protein．After conservative treatment，patients were all cured with hospital stay of 12～40（average 29）d．CONCLUSION：Lymph fistula occurred after radical resection of gastric cancer is closely related the clinical pathological stage，the operation，early enteral nutrition after surgery，lymphatic metastasis，and anemia and low protein．Conservative treatment is the main therapeutic method．

gastric cancer；radical operation；lymphatic fistulas

R654．7

A

2095-6894（2015）01-075-02

2014-08-18；接受日期：2014-09-05

許興和．本科，主治醫(yī)師．研究方向：消化道腫瘤的診斷與外科治療．E-mail：xvxinghe2011@163．com