盧丹，陸菲

（1.柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州545005；2.柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州545005）

127例急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病的臨床治療

盧丹1，陸菲2

（1.柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州545005；2.柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州545005）

目的探討依達(dá)拉奉、納洛酮、奧拉西坦與高壓氧聯(lián)合治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病的臨床療效。方法127例急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，對(duì)照組行高壓氧、納洛酮與奧拉西坦治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉治療，比較兩組的治療效果、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量狀況。結(jié)果兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P＜0.05）；治療組Fugl-Meyer法和Barthel法運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；治療組SF-36量表總評(píng)分及各個(gè)分量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。結(jié)論依達(dá)拉奉、納洛酮、奧拉西坦聯(lián)合高壓氧治療DECAMP的療效顯著，能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

依達(dá)拉奉；納洛酮；高壓氧；急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病

急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病 （delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)過(guò)急性期治療清醒后，經(jīng)數(shù)日或者數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間可能正?；蛘呋菊５拈g歇期后，出現(xiàn)以記憶力減退為主的一組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]，發(fā)病率為0.8%～43%[2]。目前對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與微血栓、氧化應(yīng)激、免疫應(yīng)答等有關(guān)[3]，臨床上缺乏有效和針對(duì)性的治療手段，嚴(yán)重地?fù)p害了患者的健康，降低了患者的生活質(zhì)量。2008年1月～2013年2月間，作者采用依達(dá)拉奉、納洛酮和奧拉西坦聯(lián)合高壓氧治療DEACMP，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年1月～2013年2月，柳州市人民醫(yī)院和柳州市工人醫(yī)院共收治127例急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病患者 （柳州市人民醫(yī)院65例，柳州市工人醫(yī)院62例），均符合我國(guó)DEACMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-88）[4]，急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60天的“假愈期”出現(xiàn)下列癥狀之一：（1）精神及意識(shí)障礙呈呆癡狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或大腦皮層狀態(tài)；（2）錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn)；（3）錐體系神經(jīng)損害（如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等）；（4）大腦皮層局部性功能障礙，如失語(yǔ)、失用及認(rèn)識(shí)、計(jì)算、視野缺損等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲 者；（5）腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害，如視神經(jīng)萎縮、聽(tīng)神經(jīng)損害及周?chē)窠?jīng)病變等。所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組62例，男36例，女26例，年齡24～48歲，平均（37.6±7.5）歲，昏迷4.6～25.3小時(shí)，清醒后距發(fā)生DEACMP的時(shí)間為4.6～19.4天；對(duì)照組65例，男35例，女30例，年齡25～49歲，平均（38.2±7.1）歲，昏迷時(shí)間5.1～27.4小時(shí)，清醒后距發(fā)生DEACMP的時(shí)間為4.9～23.4天。治療組和對(duì)照組在性別構(gòu)成、年齡、昏迷時(shí)間、清醒后距發(fā)生DEACMP時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方案 對(duì)照組采用高壓氧、奧拉西坦及納洛酮治療。高壓氧：采用某公司制造的空氣加壓中型氧艙，治療壓力為2～2.5 atm，加壓時(shí)間20分鐘，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間70分鐘，間斷休息10分鐘，減壓時(shí)間20分鐘，1次/d，治療10次為一個(gè)療程，

共1～5個(gè)療程；奧拉西坦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100040）4.0g，每日給藥，藥量隨患者癥狀改善遞減直至停藥。納洛酮（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080548）2mg加入500mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。治療組采用高壓氧、納洛酮、奧拉西坦、依達(dá)拉奉治療。高壓氧、納洛酮與奧拉西坦用法用量同對(duì)照組，依達(dá)拉奉（先聲藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031341）30mg加入250mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療14天。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為痊愈：意識(shí)清醒，原有癥狀消失，生活能自理、正常；好轉(zhuǎn)：意識(shí)恢復(fù)較好，尚遺留部分運(yùn)動(dòng)或精神障礙，臨床癥狀有不同程度改善；無(wú)效：病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。（2）運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量：采用Fugl-Meyer法和Barthel法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能[5]和協(xié)調(diào)能力評(píng)估[6]。Fugl-Meyer法由Fugl-Meyer等人研制，分5個(gè)運(yùn)動(dòng)功能，每個(gè)功能采用0、1、2三級(jí)評(píng)分；Bathel法分11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用1～5分計(jì)分法。采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)學(xué)教研室研制的中文版SF-36評(píng)估患者的生活質(zhì)量[7]，量表的計(jì)分及評(píng)價(jià)方法請(qǐng)參考文獻(xiàn)[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行分析處理。采用均數(shù)、方差、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1療效 兩組痊愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2運(yùn)動(dòng)功能 治療前，兩組Fugl-Meyer和Barthel評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，治療組Fugl-Meyer和Barthel評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)功能的比較（，分）

與對(duì)照組比較**P＜0.01

Fugl-Meyer評(píng)分Barthel評(píng)分組別n治療前治療后治療前治療后治療組623.5±1.88.3±0.7**35.6±6.839.5±3.6**對(duì)照組653.3±1.67.6±1.433.4±7.636.2±4.3

2.3生活質(zhì)量 治療組SF-36量表總分及各分量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.01）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

急性一氧化碳中毒如果早期治療，大多數(shù)可以痊愈，但大約有3%～30%的患者可在中毒治療恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)一周或更長(zhǎng)時(shí)間的“假愈期”后再次出現(xiàn)以癡呆、精神癥狀和錐體外系癥狀為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，即一氧化碳遲發(fā)型腦病。

迄今對(duì)一氧化碳遲發(fā)型腦病的發(fā)病機(jī)制尚不

明確。自由基氧化損傷學(xué)說(shuō)在一氧化碳中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病理過(guò)程中有非常重要的作用。組織缺氧可激活黃嘌呤氧化酶（Xanthineoxidase，XO），生成大量的氧自由基，組織缺氧，重新供氧過(guò)程中也可產(chǎn)生大量的自由基。大量的氧自由基可致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞膜上的多價(jià)不飽和脂肪酸發(fā)生氧化反應(yīng)，使神經(jīng)細(xì)胞功能受損。但自由基氧化學(xué)說(shuō)并不能完全解釋一氧化碳導(dǎo)致的遲發(fā)型神經(jīng)系統(tǒng)損害[9]。另有研究認(rèn)為急性氧化碳中毒時(shí)，腦內(nèi)炎癥因子的表達(dá)水平迅速增強(qiáng)，誘導(dǎo)其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生或激活其他炎性細(xì)胞，從而造成組織細(xì)胞的損傷，因而指出免疫炎癥損傷可能參與了急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)病過(guò)程[10]。

DEACMP病因機(jī)制的不確定性給臨床治療帶來(lái)了極大的困難，迄今尚無(wú)特效的藥物治療，高壓氧和常規(guī)基礎(chǔ)治療成為治療DEACMP的主要手段。高壓氧療法被認(rèn)為是唯一有效治療急性一氧化碳中毒的方法，并且可以將神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)損害降到最小[11]。早期高壓氧治療遲發(fā)型腦病一定要有充足的療程，否則發(fā)生遲發(fā)型腦病的可能性增大[12]。

但也有研究表明高壓氧對(duì)于治療DEACMP并無(wú)顯著效果，并指出高壓氧產(chǎn)生的缺氧-再灌注過(guò)程會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，因而在臨床DECAMP的治療工作中，可采用氧自由基清除劑來(lái)清除高壓氧治療過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基。本文使用的依達(dá)拉奉能有效地清除體內(nèi)自由基，具有抗氧化、抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可有效減輕腦組織的功能損傷，清除細(xì)胞毒性，配合高壓氧使用達(dá)到預(yù)防和治療DEACMP的作用[13]。同時(shí)，本文采用了阿片受體的強(qiáng)拮抗劑納洛酮和腦細(xì)胞賦能劑奧拉西坦治療DEACMP，前者具有完全或部分糾正阿片類(lèi)物質(zhì)的中樞抑制效應(yīng)，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等，還可以升高腦部灌注壓，增加腦部血流供氧，達(dá)到糾正神經(jīng)功能異常，恢復(fù)意識(shí)的作用[14]；后者具有較好的通透性，能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)和腦組織保護(hù)的作用，具有促醒、提高腦細(xì)胞的損傷耐受性、促進(jìn)大腦修復(fù)等功能。

總之，本文結(jié)果顯示，與采用納洛酮、奧拉西坦聯(lián)合高壓氧治療DEACMP相比，加用依達(dá)拉奉治療DEACMP的效果更佳，患者的運(yùn)動(dòng)功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能恢復(fù)更好，并可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)行推廣。

[1]Yamazaki Y，Yamada A．Delayed encephalopathy after carbon monoxide intoxication.Intern Med，2008，47（11）：1071

[2]黃世美，覃競(jìng)亮.南寧市25起急性CO中毒事件分析.職業(yè)與健康，2011，27（11）：1270

[3]Huang CC，Chung MH，Weng SF，et al.Long-term prognosis of patients with carbon monoxide poisoning:a nationwide cohort study．Pios One，2014，9（8）：e105503

[4]李欣.依達(dá)拉奉聯(lián)合高壓氧治療急性一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病的臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（7）：94

[5]齊紅梅，董紅偉.醒腦開(kāi)竅法結(jié)合華佗夾脊穴治療腦卒中平衡功能障礙.四川中醫(yī)，2014，32（4）：153

[6]Choi JH，Han EY，Kim BR，et al.Effectiveness of commercial gaming-based virtual reality movement therapy on functional recovery of upper extremity in sub-acute stroke patients.Am J Phys Med Rehabil，2014，38（4）：485

[7]李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查表中文版的研制及其性能測(cè)試.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36（2）：109

[8]張磊，徐德忠，黃久儀，等.SF-36量表中文版的應(yīng)用及分級(jí)截?cái)帱c(diǎn)選擇的研究.中華流行病學(xué)雜志，2004，25（1）：69

[9]孟江濤，劉英爽，韓衛(wèi)坤.依達(dá)拉奉聯(lián)合黃芪對(duì)急性一氧化碳中毒作用機(jī)制探討.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（3）：540

[10]EISayed M J，Tamim H.Carbon monoxide poisoning in Beirut，Lebanon:patients characteristics and exposure source. J Emerg Trauma Shock，2014，7（4）：280

[11]Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning，a critical review．Neurol Res，2007，29（2）：146

[12]Prockop LD，Chichkova RI．Carbon monoxide intoxication：an updated review．J Neurol Sci，2007，262（1-2）：122

[13]尤莉，劉志寧.依達(dá)拉奉對(duì)一氧化碳中毒后心肌損害的保護(hù)作用.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（18）：5086

[14]顧惠珍.早期大劑量納洛酮聯(lián)合高壓氧對(duì)CO中毒遲發(fā)性腦病的防治.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（31）：148