李雪蘋，陳朝紅，林躍躍，陳艷麗，林愛玲

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

11例主動脈壁間血腫行保守治療的護理

李雪蘋，陳朝紅，林躍躍，陳艷麗，林愛玲

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

總結(jié)11例主動脈壁間血腫行保守治療的護理體會，治療關(guān)鍵是控制血壓和心率。預(yù)防主動脈壁間血腫進展為主動脈夾層動脈瘤。護理過程中除給予優(yōu)質(zhì)的護理，更要警惕心包積液壓榨心臟，導(dǎo)致心包填塞而猝死。

主動脈壁間血腫；保守治療；護理

主動脈壁間血腫 （aortic intramural hematoma，AIH）是主動脈夾層的一種變異，血液在動脈壁中，但是看不到破口[1]。主動脈壁間血腫通常被視為主動脈夾層（aortic dissection，AD）的一種先癥病變或特殊類型[2]。AIH與AD具有相似的臨床特點，但兩者的病理生理學(xué)機制、危險因素、疾病演變均有明顯差異。AIH有多種演變方向，在治療過程中要警惕血腫擴大、進展為典型AD、血管破裂、心包填塞。2008年3月~2013年8月，本院共收治11例主動脈壁間血腫，所有患者均采取保守治療，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組11例，男7例，女4例；年齡32～79歲，平均（57.27±13.76）歲。高血壓病史10例，5例規(guī)律服用降壓藥物，其中3例血壓控制良好，2例血壓控制不良；5例未曾服用降壓藥，血壓控制不詳。1例馬凡綜合征，4例糖尿病，2例多囊腎，1例多囊肝，1例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。根據(jù)Standford分型，A型10例，B型1例。7例表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛伴背部疼痛；4例表現(xiàn)為劇烈胸痛，其中有1例出現(xiàn)暈厥。體力勞動或運動時發(fā)病8例，靜態(tài)下發(fā)病3例。發(fā)病到就診時間為2小時～6天。入院后所有患者除行X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖等常規(guī)檢查外，均行全主動脈CT血管造影檢查（CTA），部分同時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。

1.2治療 一旦確診即刻送入心臟監(jiān)護室進行嚴密的心臟監(jiān)護。本組11例均行藥物保守治療，持續(xù)心電監(jiān)護、經(jīng)橈動脈或足背動脈監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、準確記錄24小時出入量。硝普鈉針0.3～5.0μg/（kg·min）、烏拉地爾針2～15μg/（kg·min）、硝酸甘油針0.5～1.5μg/（kg·min）單種或聯(lián)合微泵維持靜脈注射控制血壓，維持收縮壓100～120mmHg，舒張壓60～70 mmHg（如尿量減少，維持血壓為在有尿量的情況下最低限度）；美托洛爾口服25mg或50mg，2次/d、艾司洛爾針0.05～0.20mg/（kg·min）靜脈微泵維持，控制心率60～70次/min。靜脈或肌肉應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以后逐步過渡到口服藥物。監(jiān)護室監(jiān)護3周左右，復(fù)查主動脈CTA，血腫較前消退后可考慮轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3轉(zhuǎn)歸 本組11例，3例出現(xiàn)心包積液，其中2例轉(zhuǎn)為急診手術(shù)治療后治愈出院，1例因拒絕手術(shù)治療而死于心包填塞；1例藥物治療過程中疼痛持續(xù)劇烈，不見好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT示：主動脈壁有明顯潰瘍，轉(zhuǎn)為腔內(nèi)支架植入；余7例經(jīng)藥物治療后均順利出院，無主動脈夾層形成，無血腫破裂，出院時復(fù)查血腫較前明顯消退，有1例1年后復(fù)查CTA血腫完全消失。

2 護理

2.1心理護理 本病起病突然，疼痛劇烈，且大部分患者對本病缺乏認識，入院時常處于恐懼、煩躁不安、精神緊張的狀態(tài)，這些因素易導(dǎo)致血壓升

高，加速病情惡化。因此做好心理護理顯得尤為重要。首先，要給予精神安慰及心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，避免不良心態(tài)；其次在日常護理工作中要密切觀察患者的心理變化。本組有4例因擔(dān)心疾病預(yù)后，對未來充滿恐懼，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、緊張，血壓波動幅度大。因此，一方面對該疾病做詳細介紹，講解其治療與轉(zhuǎn)歸，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面在日常護理工作中與患者建立良好的護患關(guān)系，消除陌生感，增加對醫(yī)護人員的信任。另有1例因家庭經(jīng)濟困難，入院時表現(xiàn)為消極冷漠、悲觀、不配合醫(yī)護治療。對此在治療和護理中盡量替其著想，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，使患者情緒逐漸穩(wěn)定下來，幫助樹立積極樂觀的心態(tài)。

2.2基礎(chǔ)護理 為防止主動脈壁間血腫破裂出血，應(yīng)囑患者絕對臥床休息，避免用力過猛（如用力排便、劇烈咳嗽、打噴嚏、急劇變換體位等）。由于患者臥床時間長，腸蠕動減慢，易導(dǎo)致便秘，因此要指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予福松粉10g，2~3次/d，口服，對于排便困難者可給予開塞露塞肛。注意觀察生命體征變化，心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸和血壓并做好相關(guān)記錄。有創(chuàng)血壓監(jiān)測要每班校零，監(jiān)測過程中要隨時保持壓力傳感器與心臟在同一水平上，為防止導(dǎo)管堵塞要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，妥善固定以免影響有創(chuàng)血壓的測量。同時要注意觀察尿量，認真記錄24小時出入量，保持出入相對平衡。

2.3血壓、心率監(jiān)測 高血壓、主動脈粥樣硬化及高齡是主動脈壁間血腫的主要易感因素[3]，當(dāng)主動脈發(fā)生壁間血腫時高血壓會促使其發(fā)展為AD，更甚是血腫破裂出血而即刻死亡。早期藥物治療的目的是降低左室收縮力，從而降低主動脈脈搏波的等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率（dP/dt），在不影響重要器官灌注的前提下降低血壓至正常低限，阻止血腫繼續(xù)延伸或主動脈壁破裂[4]。本組確診有高血壓患者10例，其中高血壓病史＞20年者4例，10~20年者6例，且所有患者入院時血壓均升高，平均血壓為（162±10）/（105±10）mmHg。入院后遵醫(yī)囑給予靜脈降壓藥物（硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油單用或者聯(lián)用）微泵維持控制血壓，同時口服美托洛爾、硝苯地平、氯沙坦降壓，以達到輔助降壓和減慢心率的目的。經(jīng)治療后所有患者血壓控制滿意，平均值為（108±10）/（60±10）mmHg。認真觀察尿量的變化，如出現(xiàn)尿量減少，應(yīng)維持血壓在有尿量的情況下最低限度。根據(jù)患者體質(zhì)量準確配置降壓藥物，在一泵即將注射完畢前提早配置，提倡“泵泵對換”，以避免因更換藥物而引起過大的血壓波動。同時每班要觀察輸液是否通暢、靜脈留置處是否有外滲紅腫等，以確保在單位時間內(nèi)輸入準確的藥物劑量。所有患者均經(jīng)橈動脈或足背動脈建立有創(chuàng)持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，保證測量的血壓真實可靠。應(yīng)用擴血管藥物時單路給藥，微泵注射時避免按壓“快進”鈕，以免引起血壓驟降。在降壓期間嚴密觀察血壓變化，最初15～30分鐘記錄1次，待血壓穩(wěn)定后每小時記錄1次。當(dāng)血壓驟降排除人為因素后，因警惕血腫破裂出血可能。心率過快或波動過大亦可加重病情，不利于治療。因此，治療過程中應(yīng)密切觀察心率的變化，使心率維持在60～70次/min，從而降低心肌收縮力，減慢左心室射血速度以降低沖擊力。本組患者均口服美托洛爾，其中5例心率控制不理想，遵醫(yī)囑予艾司洛爾針靜脈用藥后心率控制良好。

2.4疼痛護理 主動脈壁間血腫最典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛，疼痛的加重或緩解能直接反映病情的進展。與AD類似，大部分患者有突發(fā)的急性胸痛或背痛，少部分患者可表現(xiàn)為腹痛[2]。在最初疼痛后可能會隨之一個無痛階段，持續(xù)幾小時到幾天，部分患者又開始疼痛，這種無痛間隔后的復(fù)發(fā)疼痛通常預(yù)示即將破裂[5]。因此，要注意觀察疼痛的強度、部位、持續(xù)時間、性質(zhì)和有無放射部位及誘發(fā)因素等。本組7例表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸部伴背部撕裂樣痛，4例表現(xiàn)為劇烈胸部切割樣痛，其中有1例出現(xiàn)暈厥。入院經(jīng)降壓治療后4例患者疼痛明顯緩解，7例疼痛仍比較明顯，其中2例遵醫(yī)囑予瑞芬太尼針靜脈微泵維持注射后疼痛緩解，4例遵醫(yī)囑予哌替啶或嗎啡肌注后疼痛亦有所緩解，1例經(jīng)藥

物治療后疼痛仍持續(xù)劇烈不見好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT示：主動脈壁有明顯潰瘍，轉(zhuǎn)為腔內(nèi)支架植入后疼痛亦緩解。

2.5并發(fā)癥 當(dāng)患者患有AIH時，易并發(fā)心包積液、胸腔積液、縱隔出血。因此，在護理中需認真觀察患者呼吸情況和體溫變化。如出現(xiàn)胸腔積液影響呼吸，則要及時在B超定位下行胸腔穿刺引流；當(dāng)心包積液時要警惕心臟填塞，出現(xiàn)典型的Beck三聯(lián)征，其主要表現(xiàn)為：（1）靜脈壓增高，＞15cmH2O（1.47kPa），頸靜脈怒張；（2）心音遙遠、脈搏微弱；（3）脈壓小，動脈壓降低，甚至難以測出[6]。如發(fā)生心包填塞應(yīng)迅速降低心包內(nèi)壓，維持心室充盈壓，盡快協(xié)助醫(yī)生心包穿刺或心包切開引流，同時迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補液。本組3例發(fā)生心包積液，其中2例轉(zhuǎn)為急診手術(shù)未發(fā)生心包填塞，另1例拒絕手術(shù)在隨后治療過程中出現(xiàn)心包填塞，因搶救無效死亡。

3 小結(jié)

AIH是一種不同于AD的急性主動脈綜合征，是一種急性、致命的疾病。由于發(fā)病率低和缺少大量前瞻性研究，AIH自然病史不十分清楚，但隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和治療水平的提高，近年來對該疾病的認識有所加深。早期診斷和治療至關(guān)重要，同時早期通過有效的藥物治療可減少外科手術(shù)的干預(yù)。本組7例藥物治療效果滿意，未介入手術(shù)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。在一項143例主動脈壁間血腫的Meta分析中，其占急性主動脈綜合征的5%～20%，病死率為2l%，53%的患者存在高血壓[7]，可見高血壓是AIH的最常見誘發(fā)因素，穩(wěn)定降壓成為本病治療的關(guān)鍵。本組11例通過藥物降壓后效果均滿意，心率控制良好。心包積液會壓迫和限制心臟舒縮功能，出現(xiàn)輕微可覺察的癥狀至嚴重血流動力學(xué)障礙，即使急性少量心包積液量的增加也可導(dǎo)致心包填塞。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)心包積液時，應(yīng)引起足夠重視。對于并發(fā)心包填塞，有學(xué)者認為心包穿刺可能有良好的結(jié)果，但是大多數(shù)認為急性主動脈病變合并心包填塞需緊急手術(shù)治療。因心包穿刺可能降低腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致反復(fù)心包填塞和猝死[8]。對于有穿透性主動脈潰瘍存在的患者，主動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)可作為一種有效的微創(chuàng)治療手段。

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