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(南華大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

·護理醫(yī)學·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后感染的護理體會

顏媛媛,康慧玲

(南華大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

目的通過對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染患者的護理進行分析，以達到降低感染的目的。

方法選取65例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行分析，對其中12例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染患者的護理要點及體會進行總結(jié)。結(jié)果11例輸尿管軟鏡鈥激光碎石并發(fā)感染患者治愈出院，1例出院后因發(fā)熱再返院治療。結(jié)論充分做好患者術(shù)前感染的觀察與控制有利于術(shù)后并發(fā)感染的治療與控制，感染性休克的早期發(fā)現(xiàn)及治療、護理有利于病人的康復。

輸尿管軟鏡； 感染； 激光碎石； 護理

隨著腔內(nèi)泌尿外科的迅猛發(fā)展，上尿路疾病的診斷與治療也趨于微創(chuàng)化。輸尿管軟鏡在上尿路疾病的應(yīng)用具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復快等特點，是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑[1]。然而由于輸尿管軟鏡操作時往往需要加壓沖洗保持視野清晰，沖洗壓力增加導致泌尿系的細菌進入血液從而引發(fā)術(shù)后感染性休克。

1 臨床資料

本科2013年12月～2014年5月患者65例，男36例，女29例，所有患者均在全麻下行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；術(shù)后并發(fā)感染12例(男7例，女5例)，均出現(xiàn)體溫升高(39～40 ℃)，其中感染性休克2例，術(shù)前檢測出多重耐藥菌5例。11例經(jīng)抗感染等對癥處理后均已治愈出院，1例出院后因為發(fā)熱重新回院就診，術(shù)后住院7～17天，平均住院14天。

2 護 理

2.1術(shù)前感染的觀察與控制65例患者均在術(shù)前行血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查。病原菌對藥物治療的反應(yīng)可因病原菌種屬和耐藥菌株的變化而有所差異，所以應(yīng)強調(diào)根據(jù)細菌學檢查與藥物敏感試驗選擇合適的抗菌藥物[2]。

(1)觀察及記錄生命體征(尤其是體溫、血壓變化)及泌尿系感染征象，遵醫(yī)囑予以對癥處理。(2)合理應(yīng)用術(shù)前抗生素。24例患者在術(shù)前尿常規(guī)提示白細胞升高，因此，術(shù)前根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用相應(yīng)抗生素，直至白細胞計數(shù)正常和尿常規(guī)白細胞陰性后再行手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素。(3)術(shù)前檢測出多重耐藥菌的5例，其中包括大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌1例，屎腸球菌1例。針對多重耐藥菌感染的患者，采取下列護理措施：每日晨會交班時匯報多重耐藥菌患者及種屬；患者均采取接觸隔離，在床頭貼接觸隔離標識，床尾放置快速手消毒液，對此類患者治療和護理前戴手套，操作后進行手消毒，防止交叉感染；與患者接觸的相關(guān)醫(yī)療器械專人專用，不能專用的器械用完后進行擦拭消毒；嚴格遵守無菌操作原則，尤其是傷口換藥時，先換清潔傷口再更換感染傷口；病人床單位、床頭柜等生活用品按照規(guī)定消毒處理；向病人及家屬宣教預(yù)防交叉感染的知識。

2.2正確使用液壓灌注泵低壓灌注與高壓比較，前者術(shù)后發(fā)熱及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]，灌注壓力過高是造成術(shù)后感染發(fā)生的重要原因之一。這與腎盂壓力升高，導致碎石及菌群進入血液中引起菌血癥有關(guān)。

2.3術(shù)后護理

2.3.1 生命體征的觀察與護理 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征尤其體溫和血壓的變化，同時應(yīng)注重患者神志、面色改變及患者的其他主訴，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該予以高度重視。

2.3.2 高熱的護理 監(jiān)測體溫：12例術(shù)后感染患者中當日出現(xiàn)高熱(體溫達到39～40 ℃)3例，其中2例出現(xiàn)感染性休克癥狀(術(shù)后1～3 h T>39 ℃，血壓急劇下降至70/30 mmHg)，1～3天發(fā)熱(38～39.2 ℃)7例，術(shù)后第4天發(fā)熱(38.2 ℃)1例，出院后第2天發(fā)熱后再次入院1例。對于發(fā)熱患者每4 h測量一次體溫，直至體溫正常后3天。忽然寒戰(zhàn)高熱的術(shù)后患者，注意血壓變化，2例術(shù)后感染性休克的患者均在術(shù)后出現(xiàn)突然寒戰(zhàn)高熱伴血壓下降。高熱患者體溫一般在39 ℃以上，應(yīng)予物理降溫或化學降溫。30 min后必須再次測量體溫，將結(jié)果記錄于體溫單上。高熱或者寒顫時行血液或尿液檢查。12例患者在高熱或者寒戰(zhàn)時期進行血常規(guī)、PCT、血尿培養(yǎng)檢查，均發(fā)現(xiàn)白細胞升高、PCT升高(2例感染性休克患者PCT>100 μg/L)。及時更換汗?jié)褚挛锛按矄挝?，保持患者皮膚清潔。

2.3.3 感染性休克的預(yù)防與護理 2例感染性休克的患者均在術(shù)后1～3 h出現(xiàn)高熱、血壓下降的病情變化，故對于術(shù)中可能出現(xiàn)細菌進入血液中情況的患者，回病房后都需隨時監(jiān)測生命體征變化。注重患者主訴，如出現(xiàn)口渴、煩躁，應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生。液體療法：在2013年感染性休克治療指南中提出晶體液成為液體復蘇的首選[4]，對于感染性休克一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始液體復蘇，6 h內(nèi)輸注晶體液≥1 000 mL，早期快速補液(最初4～6 h至少30 mL/kg)[5]，6 h后補液速度根據(jù)患者血壓及中心靜脈壓而調(diào)節(jié)。血管活性藥物的應(yīng)用，根據(jù)最新感染性休克治療指南，去甲腎上腺素及多巴胺仍是升壓的首選。2例感染性休克患者均以大中劑量多巴胺升壓，晶體液另管輸注；多巴胺輸注過程中時刻監(jiān)測血壓及中心靜脈壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)多巴胺滴速，外周靜脈輸入多巴胺，每兩小時更換輸注部位，觀察和記錄輸注部位的血管皮膚情況，防止藥物外滲。早期、足量、聯(lián)合靜脈應(yīng)用抗生素，控制感染。2例患者均根據(jù)術(shù)后血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，抗炎后第2～3天體溫恢復正常，繼續(xù)用藥5～7天保證療效。

2.3.4 引流管的護理 導尿管的護理：妥善固定導尿管(低于恥骨聯(lián)合以下)，保持引流通暢，防止導尿管打折扭曲，及時傾倒引流袋的尿液；觀察導尿管顏色性質(zhì)，如出現(xiàn)尿液渾濁和沉渣，留取尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；保持會陰部清潔，行尿道口護理，每天2次，每日更換引流袋。雙“J”管的護理：術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管達到引流、支撐的作用。囑患者每天飲水量在2 000 mL以上，向患者及家屬說明導管留置的目的、注意事項及拔管時間。

2.3.5 生活及心理護理 并發(fā)感染的患者多數(shù)伴有高熱，故保持床單位整潔及患者干凈舒適的環(huán)境也是護理的要點之一；高熱患者往往因為反復發(fā)熱而出現(xiàn)對治療失去信心，所以護理人員更要關(guān)注患者的心理變化，做好心理護理。

2.4術(shù)后復查及出院指導術(shù)后復查腹部平片，確定雙“J”管是否放置妥當，有無殘留結(jié)石。指導患者出院后多飲水，保持會陰部清潔，避免提重物及憋尿，避免腰部劇烈運動。如出現(xiàn)發(fā)熱、腰部劇烈疼痛，血尿、膿尿等情況及時到醫(yī)院就診。

3 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，在治療2 cm以下的腎結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢，但是因為術(shù)中操作時往往需要加壓沖洗保持視野清晰，從而增加術(shù)后感染發(fā)生的機率。本文12例輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)的患者出現(xiàn)術(shù)后感染的護理。

(1)上尿路感染時較易并發(fā)菌血癥，甚至膿毒血癥，因此，對于腎結(jié)石合并感染或者感染性結(jié)石，術(shù)前抗感染治療一周以上，待感染控制后再手術(shù)[6]。多數(shù)學者認為，術(shù)前30 min使用抗菌藥物能使血液和組織中藥物濃度達到最高峰，可有效預(yù)防和控制感染,并以較長療程用藥為好，術(shù)中、術(shù)后一段時間內(nèi)均能保證血液、尿液中較高的濃度[7]。因此術(shù)前抗感染治療有利于預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。(2)術(shù)后并發(fā)感染的病人，密切觀察及記錄生命體征，導尿管顏色、性質(zhì)，有無渾濁，遵醫(yī)囑留取血尿標本行常規(guī)和培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。如檢測出多重耐藥菌，則按照院感要求進行消毒隔離及治療護理，防止交叉感染。(3)感染性休克是輸尿管軟鏡術(shù)后最兇險的并發(fā)癥，與術(shù)中腎內(nèi)壓升高引起腎內(nèi)靜脈反流，細菌內(nèi)毒素和致熱源吸收有關(guān)[8]。術(shù)后當日對于手術(shù)時間長和手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膿苔的患者應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生。術(shù)后嚴密監(jiān)測體溫及血壓變化，一旦發(fā)生感染性休克，保持雙管以上補液，盡早應(yīng)用升壓藥物和補液治療，同時密切觀察生命體征及尿量的變化，加強巡視病房，防止血管活性藥物外滲。通過及時有效的治療，一般第2～3天即可穩(wěn)定病情。

綜上所述，對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)感染的患者做好術(shù)前感染的觀察與控制，加強術(shù)后生命體征及感染征象的觀察、盡早發(fā)現(xiàn)和處理感染性休克等對術(shù)后并發(fā)感染的治療與控制有著至關(guān)重要的作用，同時也可以縮短患者的住院時間，有利于促進患者的康復。

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2014-09-10；

2014-11-25

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(此文編輯：蔣湘蓮)