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脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運(yùn)用

2015-01-22 12:11,,
關(guān)鍵詞:狀面峽部終板

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(南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院,湖南 懷化 418000)

·文獻(xiàn)綜述·

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運(yùn)用

雷禮輝,李峰*,劉洪

(南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院,湖南 懷化 418000)

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù); 峽部裂性腰椎滑脫; 綜述

峽部裂性滑脫(isthmic spondylolisthesis,IS)是腰椎滑脫中最常見的類型之一,多累及L5節(jié)段,形成L5/S1之間的滑移,是引起成人慢性腰腿痛的常見原因之一[1-2]。目前,臨床上對于腰椎滑脫的探討有很多,如腰椎滑脫的原因分析、滑脫是否需要復(fù)位、復(fù)位的技巧、如何提高術(shù)后療效等。隨著脊柱外科理念的不斷發(fā)展與更新,脊柱矢狀面的研究越來越受到臨床醫(yī)生的重視,也取得了較大的成果,許多學(xué)者將脊柱矢狀面的概念用于分析腰椎滑脫的病因、是否需要復(fù)位等問題的研究當(dāng)中,從而引導(dǎo)醫(yī)生尋找到更好的研究角度。Faundez[3]認(rèn)為治療任何脊椎疾病都要關(guān)注脊柱—骨盆矢狀面參數(shù),分析脊柱矢狀面是否平衡問題。本文將目前矢狀面方面對腰椎滑脫的病因、進(jìn)展、復(fù)位及術(shù)后療效等問題的研究做一綜述。

1 脊柱—骨盆參數(shù)概述

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)通常采用站立位全脊柱攝片獲得,攝片要求上至頸椎下至雙側(cè)股骨上段。Marks等[4]認(rèn)為,拍攝時應(yīng)當(dāng)將上臂固定于身體前方,傾斜三十度,同時屈曲肘部,并將雙手用于扶住支持物。隨著對脊柱—骨盆矢狀面平衡重要性的認(rèn)識,近年來越來越多新的參數(shù)被發(fā)現(xiàn),以下重點介紹目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與峽部裂性腰椎滑脫相關(guān)的幾個參數(shù)。

骨盆投射角(pelvic incidence,PI):S1上終板的中點與股骨頭中心連線和過S1上終板中點且垂直于S1上終板的垂線之間的夾角;如果雙側(cè)股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點。骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT):重力垂直線和S1上終板的中點與股骨頭中心連線之間的夾角;如果雙側(cè)股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點。骨盆傾斜角(sacral slope,SS):水平線和S1上終板切線之間的夾角。胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK):T4(椎體上終板)和T12(椎體下終板)的夾角。腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL):L1(椎體上終板)和L5(椎體下終板)夾角。脊柱骶骨角/腰骶角(spine sacral angle,SSA/ lumbar sacral angle,LSA ):L5的下終板和S1的上終板的夾角。矢狀面軸向垂直距離(sagittal vertical axis,SVA) :為C7鉛垂線與骶骨后上角的水平距離,垂線位于骶骨后上角前方記為正值,垂線位于骶骨后上角后方則記為負(fù)值。髖關(guān)節(jié)-S1水平距離(sacro-femoral horizontal distance,SFHD)髖關(guān)節(jié)中點至S1中點的水平距離。髖關(guān)節(jié)-S1垂直距離(sacro-femoral vertical distance,SFVD)髖關(guān)節(jié)中點至S1中點的垂直距離。骨盆投射角(PI)是骨盆的個體化形態(tài)參數(shù),在成年之后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),不受姿勢、體位和脊柱手術(shù)的影響。近年來的許多研究都證實,PI是評價骶骨—骨盆平衡的決定因素,對腰椎滑脫的發(fā)病機(jī)制與進(jìn)展具有重要影響[5-7]。與無癥狀的健康人群相比,腰椎滑脫癥患者的PI值明顯增大[5]。因為PT、SS將會伴隨著姿勢不同而變化,因此通常會被用來觀測骨盆的空間位置。PI=PT+SS,兩者之間具有明顯的相關(guān)性[8]。不同種族之間,骨盆形態(tài)存在差異。Roussouly等[9]對154例無癥狀白人進(jìn)行研究,得出正常人的PI、PT和SS值的范圍分別為50.6°±5.2°、11.1°±5.8°和39.5°±7.6°。Lee等[10]研究了86例無癥狀正常韓國成人志愿者,得出其PI、PT和SS分別為47.8°±9.3°、11.5°±5.3°和36.3°±7.8°。賈俊峰等[11]測量了30例正常中國成人的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù),得到PI、SS和LL分別為43.5°、36.8°和41.3°。當(dāng)PI更大的時候,其骨盆就具備更寬闊的活動空間,從而調(diào)整脊柱之間的序列。當(dāng)PI更小的時候,對應(yīng)的PT、SS波動范圍也較小,從而難以調(diào)節(jié)脊柱序列。但PI的增加意味著滑脫風(fēng)險的增加,因為高PI代表著腰骶角的增加,換而言之就會導(dǎo)致腰骶的剪切力度增加,導(dǎo)致滑脫的出現(xiàn)。

2 脊柱—骨盆參數(shù)與峽部裂性腰椎滑脫的病因?qū)W聯(lián)系

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),PI與峽部裂性腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展以及嚴(yán)重程度有關(guān)。Lim等[12]測量并比較了峽部裂性腰椎滑脫患者與無癥狀的正常人的PI值,發(fā)現(xiàn)峽部裂性腰椎滑脫P(yáng)I值較無癥狀的正常人高。Sevrain等[13]將高PI值視為峽部裂性腰椎滑脫進(jìn)展的預(yù)測參數(shù)。還有研究發(fā)現(xiàn)PI和Meyerding分度之間存在聯(lián)系,同時PI和滑脫之間的狀態(tài)呈現(xiàn)正相關(guān),尤其是重度滑脫,其PI值更高[14-15]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)此類患者的矢狀面參數(shù)與無癥狀的正常人的參數(shù)存在明顯差異,SS、LL、PI比正常人的大,而TK、SSA比正常人的小[16]。不少學(xué)者作了進(jìn)展性峽部裂性腰椎滑脫患者的矢狀面參數(shù)方面的研究。Vialle[17]對比224位進(jìn)展型L5/S1椎體滑脫患者和300位健康人的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)LL、PT、SS增大,TK減小。對比普通人,出現(xiàn)腰椎滑脫的病人其PI值有著顯著的增加,但是他卻認(rèn)為PI和滑脫程度并沒有聯(lián)系。而何守玉等[18]在對60例峽部裂性滑脫病人參數(shù)進(jìn)行對比之后,發(fā)現(xiàn)其PI、SS、PT、LL等數(shù)值均高于普通人。不過,也有學(xué)者在分析各階段的滑脫病人之后,發(fā)現(xiàn)PI和具體的病情進(jìn)展之間并沒有固定的聯(lián)系。因此,在對PI能否預(yù)測峽部裂行腰椎滑脫進(jìn)展上的認(rèn)識上,不同學(xué)者也有不同的認(rèn)識。

3 脊柱—骨盆參數(shù)在峽部裂性滑脫手術(shù)治療上的臨床應(yīng)用

對于滑脫手術(shù)的治療而言,其所追求的就是恢復(fù)脊柱的平穩(wěn)。通過治療,來讓骨盆矢狀面恢復(fù)一定的平衡。有許多研究者認(rèn)為,對于存在滑脫的患者,使用椎弓根釘內(nèi)固定+復(fù)位+后外側(cè)植骨融合可以矯正腰椎滑脫,恢復(fù)脊柱—骨盆生理序列,增加植骨融合率,但是這一治療方式很容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。峽部裂性腰椎滑脫是否需要復(fù)位仍然存在很大的爭議?;搹?fù)位的目的是為了增加骨融合面積,恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)功能,恢復(fù)正常矢狀面序列,改善外觀和功能。手術(shù)最基本目的是達(dá)到滑脫椎體和相鄰節(jié)段椎體的融合,應(yīng)避免僅僅做單純的椎體減壓術(shù)。由此可見,滑脫治療當(dāng)中,是否進(jìn)行復(fù)位治療、復(fù)位程度是爭議的核心問題。目前暫無一個標(biāo)準(zhǔn)的理論來確定復(fù)位的原則。

隨著脊柱—骨盆參數(shù)的研究,峽部裂性腰椎滑脫的診療有了新的思路,越來越多的學(xué)者開始從脊柱—骨盆矢狀面形態(tài)去研究峽部裂滑脫發(fā)生、發(fā)展以及治療。然而,研究發(fā)現(xiàn)參數(shù)的正常范圍變化較大,不同研究所得的參數(shù)數(shù)值之間差異也較大,僅靠一個參數(shù)的數(shù)值是難以評價矢狀面平衡與否的。因此參數(shù)正常范圍、參數(shù)之間的關(guān)系、參數(shù)的臨床運(yùn)用也日益得到重視。由于矢狀面的平衡是多個參數(shù)相互作用、相互代償?shù)慕Y(jié)果,因此,矢狀面的失平衡也會導(dǎo)致各參數(shù)的聯(lián)動變化。手術(shù)當(dāng)中是否需要對每個參數(shù)分別進(jìn)行矯正,但是有些參數(shù)又不能通過手術(shù)方式矯正。因此,制定手術(shù)策略時必須將各參數(shù)之間的聯(lián)動關(guān)系考慮進(jìn)去。有許多國外研究者對于這點進(jìn)行了充分的考慮,對于關(guān)系到矢狀面平衡的問題進(jìn)行謹(jǐn)慎觀察和探討,試圖得到參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值范圍,并分析各參數(shù)之間的關(guān)系,以指導(dǎo)滑脫的手術(shù)治療。

Labelle等[19]針對腰椎滑脫提出了一個新分型方法。在輕度滑脫中,依據(jù)PI值的大小分成3型:1型為PI<45°,2型為PI 45°~60°,3型為PI>60°。依據(jù)骨盆局部和脊柱整體平衡的情況,將重度滑脫又劃分成另外3型:即4型,骨盆局部平衡,此型高SS/低PT,SS≥40°;5型,骨盆局部不平衡,脊柱—骨盆整體平衡,此型低SS/高PT,SS<40°,脊柱處于平衡狀態(tài);6型,骨盆局部和脊柱整體都不平衡。根據(jù)這種分型方法,不同類型提出了不同的治療方案。1-4型,骨盆和脊柱均無不平衡的患者,可以采用復(fù)位固定融合,也可采用原位融合。對于5型、6型,骨盆局部或脊柱整體不平衡的患者,盡量復(fù)位,可以糾正骨盆和脊柱不平衡狀況以及改善軀體的外觀畸形,并且有利于植骨融合。Martiniani等[20]按照SDSG分型方法,將中度滑脫分為兩組:平衡組和失衡組。手術(shù)方法是:平衡組行融合術(shù),失衡組行融合復(fù)位術(shù)。隨訪結(jié)果表明平衡組的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)沒有改變,而失衡組LL、PT減小,SS增大,實行復(fù)位后,失平衡組的矢狀面參數(shù)得到了改善,兩組都有較好的療效,臨床癥狀得以緩解。這樣的腰椎滑脫分型既對滑脫原因進(jìn)行了分析,同時對其臨床治療也提供了標(biāo)準(zhǔn),但因目前研究數(shù)量尚少,其研究有待進(jìn)一步完善,關(guān)于滑脫矢狀面參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

4 脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)與峽部裂性滑脫患者生活質(zhì)量關(guān)系的臨床應(yīng)用

近年來,很多學(xué)者開始關(guān)注脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)與滑脫手術(shù)療效的相關(guān)性問題,大量的研究也發(fā)現(xiàn)脊柱—骨盆參數(shù)與此類患者生存質(zhì)量之間存在密切的關(guān)系。

Feng[21]、Park等[22]學(xué)者認(rèn)為,滑脫復(fù)位手術(shù)前后PI沒有發(fā)生改變,術(shù)后SS的減小,PT的增大以及椎間高度的恢復(fù)可以明顯改善LL和矢狀面平衡狀況。Roussouly等[23]人在研究當(dāng)中,引入L5入射角(L5 incidence,L5I)這一新的理念,為L5(椎體上終板)和兩邊的股骨頭中心點之間的一個連線,以及和L5(上終板)之間的垂線。在這一研究當(dāng)中,重度滑脫會導(dǎo)致L5I的上升,和SS也有直接的聯(lián)系,當(dāng)SS超過四十度的時候,L5I增加更為顯著。Labelle[24]的研究當(dāng)中,對于L5I的矯治效果進(jìn)行跟蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)L5I和病人的術(shù)后生活有直接聯(lián)系。何守玉等[18]人在研究當(dāng)中,發(fā)現(xiàn)輕度滑脫通常為上位椎體進(jìn)行水平滑移,而重癥滑脫一般會向前、前下方滑移。在這個時候,L5I顯著增加,LSA顯著減少,這兩個參數(shù)都和滑脫狀況有直接聯(lián)系。對此,何守玉等認(rèn)為輕度滑移應(yīng)當(dāng)使用原位融合方式來治療。而重癥滑移需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整腰骶角,從而避免滑脫加劇。在這項研究當(dāng)中,還沒有針對L5I和術(shù)后生活進(jìn)行關(guān)聯(lián),盡管提及了L5I恢復(fù)的必要性,但對于詳細(xì)問題沒有進(jìn)行充分的論述。在學(xué)術(shù)界當(dāng)中,L5I也未能得到充分的認(rèn)同。Zhu等[25]研究了健康青少年L5I、PI、LL、PT、SS、LSA等矢狀面參數(shù),得出L5I與PI的相關(guān)性關(guān)系為:L5I=0.725×PI-12.757。因為PI是手術(shù)前后不會發(fā)生變化,所以他們應(yīng)用以上關(guān)系,術(shù)前計算得出患者術(shù)后理想的L5I,用于指導(dǎo)術(shù)前方案的制定,可以獲得較令人滿意的手術(shù)效果。

很多峽部裂性腰椎滑脫患者存在著PI與LL不匹配,高PI、低LL,如果通過手術(shù)治療僅僅是做腰骶部的融合,而不進(jìn)行矢狀面序列的調(diào)整將導(dǎo)致臨近節(jié)段加速退變,后果將會更加嚴(yán)重,而低高PI、LL、低SS的人群更容易出現(xiàn)慢性腰痛[26-27]。Liu H[28]指出,過高的PI值或過低的PI值都將會導(dǎo)致L5/SI椎間盤的退變,而退變的腰椎間盤又將進(jìn)一步影響姿勢性參數(shù)PT、SS,同時影響骨盆后旋和代償過程,更甚者影響到了脊柱骨盆總體平衡參數(shù)SVA,結(jié)果導(dǎo)致矢狀面是失平衡。Bourghli等[29]認(rèn)為通過手術(shù)復(fù)位恢復(fù)PT、SS、SVA、SSA,可以提高峽部裂滑脫患者的術(shù)后療效。呂國華等[30]覺得參數(shù)間比例很重要,他的研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者癥狀與滑脫百分比、LL、SVA、PT、SFHD的大小呈顯著正相關(guān),與SS、SFVD顯著負(fù)相關(guān),與PT/SS、SFHD/SFVD、LL/TK比值呈顯著正相關(guān)。Li等[31]采用后路椎弓根螺釘固定+椎間融合術(shù)治療輕度腰椎峽部裂滑脫患者,患者術(shù)后療效與SVA、SSA等顯著相關(guān),這兩個參數(shù)可以用來評價術(shù)前術(shù)后矢狀面的平衡狀況,并且與PS,PI,PT,LL,SS等參數(shù)要有顯著的相關(guān)性。也有學(xué)者認(rèn)為,脊柱—骨盆參數(shù)對輕度腰椎滑脫者健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響可以忽略;重度滑脫患者,其脊柱傾斜角(spine tilt,ST)、SVA與生存質(zhì)量存在相關(guān)性,當(dāng)SVA為正值時,SVA值越大,則ST值越小,患者疼痛表現(xiàn)越重,生存質(zhì)量評分越差,而與滑移程度無明顯相關(guān)性[32]。何守玉[33]通過探討了成人峽部裂腰椎穩(wěn)定性對脊椎—骨盆矢狀面形態(tài)的影響發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)部分患者(33.9%)腰椎失穩(wěn)相對嚴(yán)重可視為動態(tài)性滑脫,這類患者一般滑脫程度較高,可能與較高的PI及L5I有關(guān)。但是,腰椎失穩(wěn)情況相對嚴(yán)重時并不會引起患者矢狀面形態(tài)發(fā)生明顯的改變。Jiang[34]通過手術(shù)減少滑脫滑移程度可以改善高度滑脫脊柱—骨盆矢狀面平衡狀況,并且獲得滿意效果,但是這個研究沒有界定減少到什么樣的滑移程度的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見,大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)之間的聯(lián)動關(guān)系和比值分配都與患者術(shù)后的生存關(guān)系均存在著密切聯(lián)系,然而,還沒有與生存質(zhì)量相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)比例,具體參數(shù)如何影響患者生存質(zhì)量認(rèn)識不統(tǒng)一,很多研究的結(jié)論也不盡相同。對于脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)對不同滑脫程度患者生存質(zhì)量的影響上的認(rèn)識也未達(dá)成統(tǒng)一。

綜上所述,目前峽部裂性腰椎滑脫的手術(shù)治療尚存在較大的爭議,患者術(shù)后缺乏長期的隨訪調(diào)查,治療上并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。脊柱—骨盆矢狀面的參數(shù)與峽部裂性腰椎滑脫的治療有著很大的關(guān)聯(lián),涉及到手術(shù)方案、預(yù)后等多個方面。峽部裂性腰椎滑脫手術(shù)治療需要根據(jù)不同類型進(jìn)行個體化治療。通過分析多種參數(shù),最終總結(jié)出一套系統(tǒng)的參數(shù)理論。因為參數(shù)之間的聯(lián)動效果,需要在臨床實踐當(dāng)中進(jìn)行綜合考慮。通過研究多個參數(shù)之間的聯(lián)系,并判斷各參數(shù)下的各個治療方案的手術(shù)效果以及預(yù)后,來提升峽部裂性腰椎滑脫的治療效果,這是未來的研究方向。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.031

2015-03-16;

2015-04-28

*通訊作者,E-mail:hhlf2010@tom.com.

R681.5

A

(此文編輯:蔣湘蓮)

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