余凱忠，潘海彬，沈韋羽，田輝，柳凱

（寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，浙江 寧波315000）

82例單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床體會

余凱忠*，潘海彬，沈韋羽，田輝，柳凱

（寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，浙江 寧波315000）

目的總結(jié)單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法82例行單孔全胸腔鏡肺葉根治術(shù)的周圍型肺癌患者，術(shù)前確診肺癌24例，術(shù)中冰凍切片證實為肺癌58例。全程胸腔鏡下作解剖性肺葉切除，同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察其臨床結(jié)果，并總結(jié)單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)技術(shù)要點。結(jié)果全組手術(shù)順利，3例因淋巴結(jié)干擾和肺裂發(fā)育差中轉(zhuǎn)三孔。手術(shù)時間117～235分鐘，平均（150±25）分鐘，術(shù)中失血量50~400mL，平均（110±55）mL。術(shù)后引流時間2~11天，平均（3.8±1.3）天，術(shù)后住院時間4~12天，平均（6.7±1.6）天。清掃淋巴結(jié)4~7組，平均（5.1±1.0）組，5~25枚，平均（12.7±5.4）枚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）6例（7.3%）。腺癌76例（92.7%），鱗癌4例（4.9%），腺鱗混合癌2例（2.4%）。IA期40例（48.8%），IB期36例（43.9%），ⅡA期6例（7.3%）。全組術(shù)后無肺不張、肺部感染、出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。 結(jié)論 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期周圍型肺癌是一種安全、有效、美觀的術(shù)式。

肺癌；肺葉切除術(shù)；胸腔鏡；單孔

以電視胸腔鏡手術(shù) （video-assisted thoracic surgery，VATS）為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為肺癌切除的主流與共識。大規(guī)模臨床試驗確認了VATS肺癌切除手術(shù)安全、可行[1]。傳統(tǒng)的多孔VATS（包括四孔、三孔及兩孔）已經(jīng)覆蓋了幾乎所有肺癌切除方式。為了追求手術(shù)的進一步微創(chuàng)化，近年來，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)（uniportal complete video-assisted thoracoscopic surgery）即uniportal VATS，已開始應(yīng)用于肺癌的切除，并取得良好的臨床效果。本院2014年11月~2015年6月行單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)82例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 82例行單孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的周圍型肺癌患者，男44例，女38例，年齡40～76歲，平均（62.7±7.7）歲。病灶位于左上葉20例，左下葉16例，右上葉26例，右中葉6例，右下葉14例，影像學(xué)上病灶最長徑1.0～4.5cm，平均（2.6±0.9）cm。術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或穿刺病理明確為肺癌24例，影像學(xué)提示高度傾向惡性腫瘤的46例，術(shù)中冰凍切片證實為肺癌58例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前準備與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相同。全麻，雙腔氣管插管或封堵支氣管導(dǎo)管，健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位加折刀位，上肢外展90°固定。術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手位于對側(cè)（圖1）。初期切口位于腋前線與腋中線間，目前所作切口中點在腋中線位置，一般均取第五肋間，部分上肺手術(shù)取第4肋間，長約4cm，肋間肌切口稍長于皮膚切口，置入切口保護套。采用Olympus或STORZ 10 mm 30°胸腔鏡，一般置于切口的中間位置，助手根據(jù)操作需要，隨時調(diào)整鏡位。術(shù)者左手持彎曲吸引器以壓、撥、挑、吸手法作為局部解剖的暴露手段，以右手持電凝鉤及超聲刀等能量器械作為主要解剖分離手段，雙手多以交叉操作姿勢完成。助手一手持鏡，另一手持鉗，帶或不帶紗布團進行輔助操作（圖2）。探查病灶后，對術(shù)前明確診斷的病例，直接行肺葉切除；沒有病理依據(jù)的先行病灶楔形切除送冰凍切片，明確性質(zhì)后行肺葉切除。作左上肺切除時，通常先處理肺靜脈，可分支或整體離斷，再離斷固有段肺動脈頭側(cè)分支，然后處理舌段動脈、支氣管、余下的動脈分支、不全的肺裂。行右上肺切除時，一般也是先離斷頭側(cè)的尖前支動脈。如果

肺裂發(fā)育良好則先切斷后升支動脈，再處理支氣管和肺靜脈，根據(jù)操作方便決定兩者的切斷順序；若肺裂發(fā)育不佳，則先切斷右上肺靜脈，再處理肺裂和支氣管。下葉或中葉切除時，一般按單向式操作，若肺裂發(fā)育良好，則可以根據(jù)方便的順序進行。血管切斷主要依靠腔鏡切割吻合器，初期數(shù)例曾運用頭端可彎曲的ATW35切割吻合器，目前全部采用SC60切割吻合器；對于細小的分支用結(jié)扎或Hemo-lock血管夾再超聲刀切斷。淋巴結(jié)清掃按常規(guī)進行，通過搖床改輕度側(cè)俯臥位，對7組淋巴結(jié)，頭低腳高；對2、4組，頭高腳低。胸腔引流常規(guī)用一條28號胸管，頂端抵在胸頂，在胸管18~ 20cm處剪2個側(cè)孔，通過彎折沿脊柱下行，多剪的側(cè)孔段置于膈肌和肺葉之間，由切口的前端引出，再連接一條同號胸管延長（圖3）。術(shù)后按肺葉切除常規(guī)處理。

2 結(jié)果

全組手術(shù)過程順利，無大出血、嚴重心律失常等情況發(fā)生。3例因淋巴結(jié)干擾和肺裂發(fā)育差中轉(zhuǎn)三孔。手術(shù)時間117～235分鐘，平均（150±25）分鐘，術(shù)中失血量50~400mL，平均（110±55）mL。術(shù)后1例出現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)禁食、生長抑素靜脈注射保守治療10天好轉(zhuǎn)。2例明顯皮下氣腫，6例輕度皮下氣腫。術(shù)后引流時間2~11天，平均（3.8±1.3）天，術(shù)后住院時間4~12天，平均（6.7±1.6）天。清掃淋巴結(jié)4~7組，平均（5.1±1.0）組，5~25枚，平均（12.7±5.4）枚。術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）6例（7.3%）。病理類型：腺癌76例（92.7%），鱗癌4例（4.9%），腺鱗混合癌2例 （2.4%）。TNM分期：ⅠA期40例（48.8%），ⅠB期36例（43.9%），ⅡA期6例（7.3%）。全組術(shù)后無肺不張、肺部感染、出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。因術(shù)后時間較短，暫無詳細隨訪資料，但在術(shù)后疼痛方面主訴明顯減少。

3 討論

微創(chuàng)化是外科發(fā)展的方向，單孔VATS只需一個切口完成手術(shù)，與傳統(tǒng)多孔VATS相比，能最大程度地減輕胸壁損傷，在減輕術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯的優(yōu)勢[2-4]。本院在大量常規(guī)胸腔鏡肺癌切除術(shù)的基礎(chǔ)上，自2014年11月開始，開展單孔 VATS，取得了一些初步的經(jīng)驗，包括以下幾個方面。

3.1適應(yīng)證 理論上適合作傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的病例都是適應(yīng)證，但是對于初學(xué)者來說，為了保證手術(shù)切除的徹底性，應(yīng)當(dāng)慎重選擇，早期肺癌、周圍型肺癌是合適的病例，對于腫瘤嚴重外侵、跨葉生長或中晚期肺癌則難以達到根治目的。本組均為周圍型肺癌，Ⅰ期病例占92.7%，今后隨著手術(shù)技巧的提高和器械的改進，適應(yīng)證將會逐步擴大。

3.2學(xué)習(xí)曲線 和其它任何新技術(shù)的開展應(yīng)用一樣，單孔VATS肺癌切除同樣存在學(xué)習(xí)曲線的問題。有作者強調(diào)從簡單到復(fù)雜，從胸腔鏡前路小切口，雙孔肺葉切除到單孔簡單胸腔手術(shù)，最后到單孔肺癌根治術(shù)的過程[5]。作者認為，如果常規(guī)三孔手術(shù)時采用的是“王氏手法”[6]，并且積累了一定的經(jīng)驗，過渡到單孔是很自然的，本手術(shù)組就是直接從三孔改成單孔，并未感到有很大阻礙。否則還是以遵循上述學(xué)習(xí)曲線為宜。

3.3體位和切口的選擇 有作者認為側(cè)俯臥位有助于單孔手術(shù)的操作[7]。本文常規(guī)采取側(cè)臥位加折刀位，僅在淋巴結(jié)清掃時，往前搖，對7組淋巴結(jié)，

頭低腳高；對2、4組，頭高腳低，一般均能獲得良好的顯露。切口的選擇各家有不同的經(jīng)驗[8-10]。作者有以下幾點經(jīng)驗可供參考：（1）根據(jù)患者胸廓的特征，切口位置因人而異（如桶狀胸等）；（2）切口一般均取側(cè)胸壁靠前位置（腋前線-腋中線間），因為此處胸壁肌肉層次少，肋間隙較寬，距離肺門縱隔相對較遠，有更多空間以避免器械的相互干擾，同時有利于切割吻合器的開口。通常取第五肋間，部分上肺手術(shù)取第4肋間，長約4cm，肋間肌切口稍長于皮膚切口，以爭取更多的操作角度；（3）置入切口保護套并用石蠟油加以潤滑；（4）因為切口處肌肉較少，術(shù)畢還要置入較粗引流管，所以密封相對困難，常有切口漏液或漏氣發(fā)生。本組初期有2例較明顯皮下氣腫發(fā)生。為避免這類問題，經(jīng)過摸索，目前通過手術(shù)切口的下一肋間，無論上肺手術(shù)還是下肺手術(shù)，均放置1根胸腔引流管，其頂端抵在胸頂引流氣體，在胸管18~20cm處，剪2個側(cè)孔，通過彎折沿脊柱下行，多剪的側(cè)孔段置于膈肌和肺葉之間引流液體，再由切口的前端引出，由此將手術(shù)肋間和引流管肋間分隔，達到了較好的封閉及引流效果。目前切口相關(guān)問題已明顯減少。

3.4器械和操作特點 由于切口限制，單孔VATS對器械和操作的要求比傳統(tǒng)VATS明顯提高，對團隊配合的要求也相應(yīng)提高。由于存在器械間的相互干擾，肺暴露欠佳，器械需要反復(fù)交換進出，增加手術(shù)時間。由于缺少一個直線切割器的入路，影響上葉靜脈、上葉支氣管和動脈的處理。因此，對器械一般要求細長、多關(guān)節(jié)或帶拐角，既節(jié)省切口空間，減少相互干擾，避免操作時“箭頭效應(yīng)”，又有利于在靶區(qū)形成“操作三角”。切割閉合器通常選取帶旋轉(zhuǎn)頭設(shè)計為佳[11]。本組初期曾選用特殊加工的細長吸引器和帶旋轉(zhuǎn)頭的ATW35切割吻合器。因為此吻合器只能處理肺血管，完成手術(shù)還需要一個切割吻合器，增加了費用，所以在經(jīng)過10余例的實踐后，作者體會到，下葉手術(shù)相對簡單，不帶旋轉(zhuǎn)頭的切割吻合器也能完成；上葉手術(shù)如果按從上到下的線路，先處理最頭側(cè)的血管，左上肺靜脈還可以分支處理，通過充分的“預(yù)鏤空”，為處理支氣管和其余血管留出空間，不一定需要可旋轉(zhuǎn)切割吻合器。而對于較小血管，可選取Hemo-lock、鈦夾或絲線結(jié)扎加超聲刀處理，以減少角度不充分的情況下勉強放置切割閉合器引起重要組織損傷的風(fēng)險，同時還能降低費用。因此，目前作者基本上選用的都是SC60切割吻合器，術(shù)者持常規(guī)帶蘑菇頭腔鏡吸引器、電凝鉤或超聲刀或分離鉗，助手持鏡頭和卵圓鉗，術(shù)中注意助手的鉗子及鏡頭盡量緊貼切口助手側(cè)，以便給主刀醫(yī)生操作留出更大的空間，一般都能順利完成手術(shù)。同傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)一樣，明顯肺裂發(fā)育不全和淋巴結(jié)致密粘連甚至浸潤生長是難點，本組有3例中轉(zhuǎn)三孔。

總之，單孔全胸腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，可以完成解剖性肺葉切除并進行系統(tǒng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對早期周圍型肺癌是一種安全、有效、美觀、可重復(fù)的術(shù)式。隨著技術(shù)和器械的改進，適應(yīng)證將更廣泛，能夠讓更多的肺癌患者受益。

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*為通訊作者，E-mail：nbyys@sohu.com