熊娜群，趙玲軍，陳順美

（寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315031）

陰道鏡評(píng)估在宮頸環(huán)形電切術(shù)前的應(yīng)用

熊娜群，趙玲軍，陳順美

（寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315031）

目的探討陰道鏡評(píng)估在宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）前的應(yīng)用。方法宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變接受LEEP術(shù)且術(shù)前行常規(guī)陰道鏡評(píng)估的病例120例為觀察組，另取同期宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變行LEEP術(shù)100例為對照組，觀察組給予術(shù)前陰道鏡評(píng)估+術(shù)中碘染色后LEEP術(shù)，而對照組僅給予術(shù)中碘染色后LEEP術(shù)，觀察兩組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果對照組術(shù)中出血量較觀察組多，陰道流液天數(shù)也較觀察組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組宮頸粘連和殘留的發(fā)生率均高于觀察組（均P＜0.01），而復(fù)發(fā)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LEEP術(shù)前常規(guī)行陰道鏡評(píng)估，可以減少術(shù)中出血量和術(shù)后流液天數(shù)，并且減少宮頸粘連和殘留率，但不增加復(fù)發(fā)率。

陰道鏡；LEEP術(shù)；宮頸粘連；宮頸殘留；療效

近年來，宮頸癌的年輕化趨勢嚴(yán)重威脅婦女生命健康[1]。目前對于宮頸癌的預(yù)防主要在于早期診斷和治療其癌前病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。CIN可分為I～I(xiàn)II級(jí)，其中高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）包括CINII及CINIII為癌前病變，需及時(shí)治療。宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）因其操作簡單、出血少而被廣泛用于診斷和治療宮頸 HSIL患者?，F(xiàn)探討陰道鏡評(píng)估在宮頸LEEP術(shù)前應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年12月~2012年12月在寧波市婦女兒童醫(yī)院婦科門診因CINII～I(xiàn)II接受LEEP術(shù)、術(shù)后病理提示切緣陰性保留子宮且隨訪資料完整的患者220例，均未絕經(jīng)，已婚已育。所有的患者病理標(biāo)本均經(jīng)寧波市病理診斷中心資深病理學(xué)醫(yī)師閱片或會(huì)診閱片，其中120例術(shù)前經(jīng)常規(guī)行陰道鏡評(píng)估的患者作為觀察組，術(shù)前未行陰道鏡評(píng)估的100例作為對照組。觀察組年齡25～50歲，平均（37±3.12）歲；對照組年齡25～50歲，平均（36± 2.25）歲；兩組年齡、病變程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1觀察組 觀察組陰道鏡檢查及手術(shù)時(shí)間均在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)，經(jīng)后至檢查前無性生活，婦科檢查無急性下生殖道炎癥。術(shù)前由術(shù)者經(jīng)光電一體化電子陰道鏡（BIM-C8型，北京北泠科技發(fā)展有限公司）對擬行LEEP術(shù)的宮頸HSIL患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用2011版陰道鏡術(shù)語[2]，全面檢查外陰、陰道及宮頸陰道部，觀察鱗狀上皮、柱狀上皮、轉(zhuǎn)化區(qū)及血管的變化，特別留意觀察陰道上1/3及側(cè)穹窿、前壁、后壁，記錄轉(zhuǎn)化區(qū)類型，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)有外陰、陰道處的可疑病灶則行活檢送病理，并做好檢查結(jié)果記錄。轉(zhuǎn)化區(qū)類型共有三型：1型是指轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于子宮頸外口以外，完全可見；2型是指部分轉(zhuǎn)化區(qū)位于子宮頸外口以內(nèi)，但在器械的協(xié)助下完全可見；3型是指轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于子宮頸外口以內(nèi)，不管如何努力，不能全部可見。LEEP術(shù)采用美國Wallach公司生產(chǎn)的高頻電波刀，切割功率為50～60W，電凝功率為35～40W，前期準(zhǔn)備同陰道鏡檢查，取膀胱截石位，暴露消毒宮頸后，碘試驗(yàn)檢查觀察病變位置及范圍，

結(jié)合術(shù)前獲取的轉(zhuǎn)化區(qū)類型及病變部位，選擇合適的電極，行1、2、3型切除。切割創(chuàng)面出血處電凝止血，并放入明膠海綿1塊。對切除標(biāo)本12點(diǎn)位進(jìn)行標(biāo)記和定位，并放入10%甲醛溶液固定后送病理檢查。

1.2.2對照組 術(shù)前無陰道鏡評(píng)估。LEEP術(shù)中碘試驗(yàn)檢查觀察病變位置及范圍，根據(jù)病變范圍選擇合適的電極，將電刀置于宮頸10點(diǎn)部位，在病灶外圍5mm，順時(shí)針勻速旋轉(zhuǎn)360°，切除病灶，深度控制在1.0～2.5cm。其余步驟同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)中出血量：采用《婦產(chǎn)科學(xué)》中的面積法；（2）陰道流液天數(shù)：術(shù)后2周、1個(gè)月分別觀察記錄；（3）額外止血的發(fā)生率：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)陰道出血大于平時(shí)經(jīng)量，需反復(fù)陰道紗布?jí)浩戎寡邽樾桀~外止血；（4）宮頸外口粘連發(fā)生率：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)血排出困難，伴或不伴痛經(jīng)嚴(yán)重，或周期性下腹痛，和/或LEEP術(shù)后3個(gè)月以后婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸外表有粘連、宮口變形者為術(shù)后宮頸管粘連；（5）殘留和復(fù)發(fā)：保留子宮的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查TCT及高危型HPVDNA檢測，若雙陰性，則回到常規(guī)篩查；若TCT出現(xiàn)ASC-US及以上和/或高危型HPV-DNA陽性則轉(zhuǎn)診陰道鏡。細(xì)胞學(xué)異常且組織學(xué)證實(shí)的病變?yōu)闅埩?；術(shù)后半年及以后發(fā)生的經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的病變?yōu)閺?fù)發(fā)[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 對照組術(shù)中出血量較觀察組多，陰道流液天數(shù)也較觀察組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)需額外止血的患者觀察組5例，對照組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。若陰道出血大于經(jīng)量，予以陰道紗布?jí)浩忍钊裂埂?/p>

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后陰道流液天數(shù)（）

與對照組比較*P＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后陰道流液時(shí)間（d）對照組 100 8.50±4.51 30±3.86觀察組 120 6.00±2.32*26±3.41*

2.2并發(fā)癥 對照組宮頸粘連和殘留的發(fā)生率均高于觀察組（均P＜0.01），而復(fù)發(fā)率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

近年來隨著陰道細(xì)胞學(xué)檢查、HPV及陰道鏡對陰道病變的關(guān)注，陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）和外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）的發(fā)生率呈逐年上升，約占女性下生殖道上皮內(nèi)瘤變的1%[4]。LEEP術(shù)前的陰道鏡評(píng)估能夠再次仔細(xì)觀察外陰、陰道（特別是陰道上1/3及穹窿）及確定宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)類型。若發(fā)現(xiàn)可疑病灶可以術(shù)中活檢，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)外陰陰道壁的可疑病灶；而對照組僅依據(jù)宮頸活檢病理結(jié)果及術(shù)中的碘染色而行LEEP術(shù)，富含糖原的成熟鱗狀上皮被碘染成棕褐色，為碘試驗(yàn)陽性；柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不著色，為碘試驗(yàn)陰性，宮頸及陰道的急性炎癥也可以影響碘染色反應(yīng)。對照組術(shù)中只能根據(jù)宮頸陰道部的體積及碘染陰性的面積進(jìn)行錐切，在切除的深度及錐底面積上不能制定個(gè)體化的方案，如切除過少，導(dǎo)致病灶殘留；切除過多，易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血增多，當(dāng)錐切深度＞18mm時(shí)，宮頸錐切時(shí)極易損傷宮頸內(nèi)口，多次刺激宮頸損傷可導(dǎo)致結(jié)締組織增生，堅(jiān)硬、彈性降低、宮頸口緊，從而更加重宮頸損傷，遠(yuǎn)期可增加宮頸的瘢痕形成、粘連和狹窄，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，少數(shù)宮頸閉鎖致繼發(fā)周期性痛經(jīng)，還需切除子宮；有生育要求者還可以增加早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒和胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)[5]。觀察組術(shù)中可以根據(jù)陰道鏡評(píng)估提供的轉(zhuǎn)化區(qū)類型及病灶的分布，依據(jù)2011國際子宮頸病理與陰道鏡大聯(lián)盟（IFCPC）新陰道鏡手術(shù)術(shù)語，選擇合適的電極，行1型或2型或3型切除，為患者提供了個(gè)性化手術(shù)方案，故本觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后粘連及殘留的發(fā)生率均低于對照組，而兩組的復(fù)發(fā)率并沒有顯著差異，說明術(shù)前先行陰道鏡評(píng)估再進(jìn)行手術(shù)是必要的。

陰道鏡是一個(gè)低倍放大的儀器，只能看到宮頸陰道部，由于宮頸管閉合，宮頸管深部的病灶不易觀察，以致遺漏宮頸管深部病變，倘若沒有細(xì)胞學(xué)異常作為引導(dǎo)，陰道鏡醫(yī)師在宮頸表面未看到明顯圖像時(shí)不會(huì)刻意去探究宮頸管深部情況，將導(dǎo)致宮頸管深部病灶遺漏。故在陰道鏡檢查時(shí)要全面觀察外陰、陰道和宮頸，尤其明確轉(zhuǎn)化區(qū)類型及重要黏膜凹陷處，并于可疑處進(jìn)行活檢，避免漏診，并且要根據(jù)陰道鏡的轉(zhuǎn)化區(qū)類型，選擇個(gè)性化的LEEP手術(shù)方案。

[1] Moyer AV，LeFevre ML，Siu AL，et al.Screening for cervical cancer:U.S.preventive services task force recommendation statement.Ann Intern Med，2012，156（12）:880

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[3] 王歡華，陳麗，黃玲，等.重型宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的隨訪.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（6）:555

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[5] Sjoborg KG，Vistad Myhr SS.Pregnancy outcome after cervical cone excision:a case-control study.Acta Obster Gynecol Scang，2007，86（4）:423