陳華芳，張智，曹永萍

（麗水市婦幼保健院，浙江 麗水323000）

超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠

陳華芳，張智，曹永萍

（麗水市婦幼保健院，浙江 麗水323000）

目的探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法選取在本院接受治療的子宮瘢痕妊娠患者120例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。對照組給予肌肉注射甲氨蝶呤，25mg/次，2次/d。觀察組給予超聲引導(dǎo)下的甲氨蝶呤注射，在實性的不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)注射，30mg/次，1次/d，使藥物均勻分布在團(tuán)塊內(nèi)。結(jié)果觀察組治療有效率為91.67%，對照組治療有效率為78.33%。觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后血清β-HCG為（1353.32±113.24）IU/L，住院時間為（12.33±1.42）天，月經(jīng)恢復(fù)時間為（47.63±3.65）天。對照組治療后血清β-HCG為（1535.35±132.42）IU/L，住院時間為（15.72±1.78）天，月經(jīng)恢復(fù)時間為（54.23±4.65）天。觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠效果顯著，且患者創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，值得臨床推廣。

超聲；甲氨蝶呤；瘢痕妊娠

異位妊娠指受精卵未著床于子宮體腔的妊娠過程，屬產(chǎn)科常見的急腹癥，其中子宮瘢痕妊娠為常見的異位妊娠類型[1]。子宮瘢痕妊娠為胚胎于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，是剖宮產(chǎn)的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，妊娠后期易引發(fā)子宮破裂等嚴(yán)重后果[2]。目前，因超聲等影像學(xué)技術(shù)在孕檢中應(yīng)用廣泛，絕大多數(shù)子宮瘢痕妊娠均可被早期發(fā)現(xiàn)[3]，本文選取2013年3月~2015年3月在本院接受治療的子宮瘢痕部位妊娠患者120例，分析并探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 在本院接受治療的子宮瘢痕部位妊娠患者120例，年齡21~36歲，平均（29.93±3.43）歲；孕周5~7周，平均（6.03±0.91）周。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）分娩次數(shù)為1次或2次；（2）影像學(xué)檢查確診為子宮瘢痕妊娠；（3）生理狀況良好，無陰道出血或腹腔出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)和肝腎功能檢查異常者；（2）有藥物過敏史；（3）有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）非自愿配合本次治療者。將120例隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組60例。兩組年齡、孕周、孕次、β-HCG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本觀察經(jīng)本院倫理審核通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 孕周 孕次 β-HCG（IU/L）觀察組 60 29.42±3.44 6.11±0.92 1.31±0.11 3212.24±234.20對照組 60 29.98±3.43 6.01±0.91 1.32±0.11 3198.26±242.42

1.2方法 對照組給予肌肉注射甲氨蝶呤，25mg/次，2次/d。觀察組給予超聲引導(dǎo)下的甲氨蝶呤注射，在實性的不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)注射30mg/次，1次/d，使藥物均勻分布在團(tuán)塊內(nèi)[5]。連續(xù)治療7天。如果1周內(nèi)治療效果不理想，則需要再次注射藥物。觀察兩組患者治療1周臨床效果和各項指標(biāo)情況，記錄治療1周后血清β-HCG水平，平均住院時間以及月經(jīng)恢復(fù)時間（從開始治療計算）。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：治療1周后，臨床癥狀完全消失，血清β-HCG下降至正常水平，病灶消失，孕囊消失；有效：治療1周后，臨床癥狀明顯改善，血清β-HCG下降至正常水平，病灶縮小，孕囊縮小；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1治療效果比較 觀察組治療1周后，顯效25例，有效30例，無效5例，治療有效率為91.67%；對照組顯效19例，有效28例，無效13例，治療有效率為78.33%。觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2各項指標(biāo)比較 治療1周后血清β-HCG、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)時間，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組各項指標(biāo)比較（）

與對照組比較**P<0.01

月經(jīng)恢復(fù)時間（d）觀察組 60 1353.32±113.24**12.33±1.42**47.63±3.65**對照組 60 1535.35±132.42 15.72±1.78 54.23±4.65組別 n 血清β-HCG（IU/L）住院時間（d）

2.3不良反應(yīng) 觀察組3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，對照組4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，無骨髓抑制等其他不良反應(yīng)。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種常見的異位妊娠類型，因胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)切口處易引發(fā)子宮破裂或嚴(yán)重出血，臨床發(fā)現(xiàn)則應(yīng)及時終止妊娠[7]。目前針對子宮瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)理仍不明確，但專家學(xué)者均認(rèn)為其與子宮壁損傷有一定關(guān)系[8]。甲氨蝶呤是一種臨床常見治療子宮瘢痕妊娠藥物，通過作用于細(xì)胞G1/S及轉(zhuǎn)換期細(xì)胞發(fā)揮作用[9]。甲氨蝶呤利用其對二氫葉酸還原酶的親和性與其結(jié)合，抑制葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而降低脫氧嘧啶核苷酸的產(chǎn)生，從而影響局部DNA及蛋白質(zhì)的合成[10]。研究表明，該藥物對于敏感類細(xì)胞如滋養(yǎng)型細(xì)胞的效果較強(qiáng)，可抑制胚胎正常發(fā)育，同時，甲氨蝶呤對未來再次妊娠無顯著影響，可安全使用[11]。

本文結(jié)果顯示，觀察組給予超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤注射，治療有效率為91.67%，對照組治療有效率為78.33%。觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明通過局部注射甲氨蝶呤，可明顯抑制患者病灶及孕囊成長，同時血清β-HCG有所下降，與國內(nèi)同領(lǐng)域研究結(jié)果相符[12]。分析該方法優(yōu)勢為，在超聲的引導(dǎo)下可將藥物注射入病灶局部，保證了藥物作用濃度，干擾胚胎正常生長，抑制其發(fā)育，最終導(dǎo)致孕囊縮小。通過局部注射氨甲蝶呤方式及時終止妊娠，也降低手術(shù)切除子宮的可能，保留患者未來生育能力，減輕對患者身體及心理創(chuàng)傷。

觀察組治療后血清 β-HCG為 （1353.32± 113.24）IU/L，住院時間為（12.33±1.42）天，月經(jīng)恢復(fù)時間為（47.63±3.65）天。觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），同其他研究結(jié)果一致[13]。超聲定位使甲氨蝶呤注射更為準(zhǔn)確，患者創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)較快，明顯縮短住院時間，同時因局部注射減少全身用藥引起的不良反應(yīng)，減少其過多干預(yù)生理周期，月經(jīng)恢復(fù)時間更快。

雖然本文甲氨蝶呤局部注射效果較為顯著，但有研究顯示，當(dāng)患者治療前β-HCG過高（> 10000U/L）時，治療效果可能不甚明顯。分析原因可能與患者孕囊周邊血運(yùn)過于豐富有關(guān)[14]。另外，當(dāng)子宮前壁下段過薄時，也可能引起治療的失敗，這是因為局部藥物的使用不足以抵抗孕囊生長，注射后可能出現(xiàn)不降反升的可能，內(nèi)部血運(yùn)更加豐富卻混亂，此時應(yīng)根據(jù)具體情況及時行雙側(cè)子宮栓塞等手術(shù)方案抑制情況惡化[15]。所以，關(guān)于甲氨蝶呤局部注射的進(jìn)一步研究需要更大樣本的調(diào)查分析，尋找并界定該方法的最適使用條件，對減少不良反應(yīng)發(fā)生及增加有效率有重要幫助。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕妊娠效果顯著，且創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[1] 張磊，顧偉瑾，萬軍，等.甲氨蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的療效對比.介入放射學(xué)雜志，2012，21（4）:327

[2] 郭凌岑，楊月芬.天花粉和甲氨蝶呤保守治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效及安全性.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（33）:3806

[3] 周春艷，汪龍霞，王軍燕，等.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療輸卵管間質(zhì)部妊娠.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（1）:40

[4] 楊瑞英.甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠的療效.中國婦幼保健，2011，26（16）:2493

[5] 馮桂松.基于放射介入聯(lián)合中藥方法對輸卵管妊娠患者血清β-HCG和病灶大小的影響.中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18（21）:297

[6] Lian F，Wang Y，Chen W，et al.Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern.Cardiovascular and interventional radiology，2012，35（2）:286

[7] 張玉梅，朱玲玲，王海東，等.宮腔外生化妊娠與臨床異位妊娠藥物保守治療效果比較.中國婦幼保健，2010，25（34）:5058

[8] Seow KM，Wang PH，Huang LW，et al.Transvaginal sonoguided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy.Archives of gynecology and obstetrics，2013，288（2）:361

[9] 趙貴芬，喬宗旭.腹腔鏡術(shù)中局部注射垂體后葉素和甲氨蝶呤治療異位妊娠.疑難病雜志，2010，9（2）:107

[10]陳媛媛.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療子宮瘢痕妊娠6例分析.蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（1）:159

[11]隋珍，熱孜萬古麗·牙生.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤及微波治療異位妊娠的療效分析.中國婦幼保健，2011，26（30）:4783

[12]王富英.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠的臨床療效分析.中國婦幼保健，2012，27（23）:3625

[13]楊曉燕，溫雙雙.甲氨蝶呤局部注射保守治療異位妊娠26例療效分析.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，19（11）:896

[14]李梅，賴海麗.子宮切口瘢痕處妊娠的發(fā)生及診治特點——附36例報告.新醫(yī)學(xué)，2011，42（4）:258

[15]袁海英，王建霞，高娟，等.腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)配伍甲氨蝶呤局部注射的療效分析.實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（14）:28