陳小群，錢彩艷，孫建剛

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

多普勒超聲Tei指數(shù)評價一側(cè)全肺切除術(shù)后右心功能變化

陳小群，錢彩艷，孫建剛

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的探討多普勒超聲Tei指數(shù)評價一側(cè)全肺切除術(shù)后右心功能變化。方法收集本院胸外科一側(cè)全肺切除患者22例，分別于術(shù)前和術(shù)后第3天、第7天、第10天行多普勒超聲檢查，觀察心率（HR）、右心室搏出量（RVSV）、右心室排血量（RVCO）、右心室射血前期時間（RPEP）、右心室射血加速時間（ACT）、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、右心室射血時間（RVET）、肺動脈收縮壓（PASP）及 Tei指數(shù)，評價右心室功能變化。結(jié)果術(shù)后第3天與術(shù)前比較HR、RVSV、RVCO、RPEP、ACT、RVET、ICT、IRT、PASP及Tei指數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05），右心后負(fù)荷明顯增加；術(shù)后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術(shù)后第3天比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，右心室后負(fù)荷降低及泵血功能增強(qiáng)；術(shù)后第10天PASP才明顯下降，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、Tei指數(shù)進(jìn)一步下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET進(jìn)一步增加，與術(shù)前觀察值基本相近（均P＞0.05），右心室功能逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。結(jié)論多普勒超聲觀察到一側(cè)全肺切除術(shù)后第3天對右心功能影響大，除PASP術(shù)后第10天恢復(fù)術(shù)前水平外，其他右心功能指標(biāo)術(shù)后第7天即恢復(fù)術(shù)前水平。

超聲心動圖；Tei指數(shù)；右心室功能；肺癌；肺切除術(shù)

近些年來，由于環(huán)境污染，空氣質(zhì)量下降，肺癌患者逐年增加，中央型肺癌需手術(shù)一側(cè)全肺切除的病例也逐年增多，一側(cè)全肺切除術(shù)后單肺呼吸增加肺血管阻力，肺動脈壓升高，影響右心泵血功能，延長術(shù)后恢復(fù)。由于右心室的幾何形態(tài)不規(guī)則，以往評價右心功能困難，Tei指數(shù)是對右心功能敏感定量評價方法[1-2]，本文選用Tei指數(shù)結(jié)合其他指標(biāo)來觀察一側(cè)全肺切除術(shù)后右心功能的動態(tài)變化，指導(dǎo)臨床對右心功能的管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年12月~2015年4月間術(shù)前經(jīng)氣管鏡活檢病理明確診斷為肺癌，胸部增強(qiáng)CT評估可行一側(cè)全肺切除，既往無心肺疾病史，肺功能評估無一側(cè)全肺切除手術(shù)禁忌證的肺癌患者22例。其中男15例，女7例，年齡52～68歲，平均（57.6±9.2）歲；吸煙者14例，不吸煙者8例；痰中帶血絲9例，刺激性咳嗽11例，胸悶癥狀2例；右全肺切除5例，左全肺切除17例；術(shù)后病理均為中央型肺鱗狀細(xì)胞癌。

1.2觀察指標(biāo) 記錄觀察指標(biāo)心率（HR）、右心室博出量（RVSV）、右心室排血量（RVCO）、右心室射血前期時間（RPEP）、右心室射血加速時間（ACT）、右心室射血時間（RVET）、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、肺動脈收縮壓（PASP），Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/RVET。

1.3超聲心動圖檢查 儀器采用Philips iE33超聲心動圖診斷儀，探頭S5-1，頻率2～4MHz?；颊呷∽笮迸P位，平靜呼吸，同步記錄心電圖與多普勒血流頻譜，掃描速度100～150mm/s，在胸骨旁二維超聲心底短軸切面，取樣容積置于肺動脈主干內(nèi)距肺動脈瓣0.5～1cm處，調(diào)整聲速與血流方向盡可能平行，夾角＜20°，獲最大音頻信號和最大速度頻譜后停幀，記錄HR、RPEP及ACT。在胸骨旁心底短軸切面上清楚顯示肺動脈，測量肺動脈瓣環(huán)收縮期內(nèi)徑（d），計算肺動脈橫切面積（CSAP），然后將脈沖多

普勒取樣容積置于肺動脈瓣上0.5cm處獲取肺動脈血流頻譜，用游標(biāo)描繪出收縮期速度包絡(luò)線下面積，儀器自動顯示血流速度積分（FVIP），右心室博出量（RVSV）=CSAP·FVIP，右心室排血量（RVCO）=CSAP·FVIP·HR[3]。右心室Tei指數(shù)及肺動脈收縮壓（PASP）的計算，取心尖四腔切面，啟動組織多普勒成像模式，取樣容積置于右室側(cè)壁三尖瓣前葉及隔間瓣環(huán)附著處，取胸骨旁右心兩腔切面，取樣容積置于右心三尖瓣后葉瓣環(huán)處，調(diào)整角度使取樣線與右室長軸運(yùn)動方向盡量一致 （夾角＜20°），取連續(xù)多普勒記錄三尖瓣反流頻譜，測量三尖瓣反流頻譜的峰值壓差，在PW-TDI頻譜中可清晰分辨出心動周期內(nèi)的波形，心電圖R波定點開始出現(xiàn)短暫高尖的等容收縮波，之后是寬大的收縮期Sa波，心電圖T波之后依次出現(xiàn)等容舒張波，舒張早期Ea波，于下一心動周期心電圖P波后出現(xiàn)舒張晚期Aa波。測量收縮期S波內(nèi)的等容收縮時間（ICT），等容舒張時間（IRT）及右心室射血時間 （RVET），右心室Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ RVET，PASP=三尖瓣反流壓差+右房壓（一般設(shè)定為10mmHg）。各項觀察指標(biāo)分別測定3個心動周期，取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

術(shù)前右心功能指標(biāo)HR、RVSV、RVCO、RPEP、ACT、RVET、ICT、IRT、PASP及Tei指數(shù)均在正常參考值范圍內(nèi)。術(shù)后第3天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、PASP及Tei指數(shù)增加，RVSV、RVCO、ACT、RVET下降，較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），右心后負(fù)荷明顯增加；術(shù)后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術(shù)后第3天比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而與術(shù)前比較僅存在小的差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，右心后負(fù)荷降低及泵血功能增強(qiáng)；PASP在術(shù)后第3天、第7天均較高，至術(shù)后第10天才明顯下降，較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第10天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、Tei指數(shù)進(jìn)一步下降及RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術(shù)前觀察值基本相近 （均P＞0.05），右心室功能逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，詳見表1。

表1 一側(cè)全肺切除前后右心功能指標(biāo)比較（n=22，）

與術(shù)前比較*P＜0.05；與術(shù)后第3天比較#P＜0.05；與術(shù)后第7天比較△P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后7天 術(shù)后10天HR(次/min) 75±11 99±15*80±9#78±10 RVSV(mL) 67.8±13.2 45.9±7.8*59.6±10.3#63.4±10.4 RVCO(L/min) 5.73±0.52 4.24±0.31*5.46±0.45#5.70±0.40 RPEP(ms) 80.5±16.5 109.4±17.9*85.7±18.3#79.6±14.3 ACT(ms) 120.5±29.8 80.7±21.5*112.3±23.7#117.4±26.6 PASP(mmHg) 16.55±6.58 30.59±9.45*27.28±8.20*18.45±7.20#△ICT(ms) IRT(ms) 48.20±12.95 58.57±19.50 65.72±10.24*81.33±18.50*53.82±10.85#63.53±20.28#51.38±11.85 58.22±17.55 ICT+IRT(ms) 105.92±25.71 160.50±23.32*125.72±20.45#110.32±22.47 RVET(ms) Tei指數(shù)295.82±35.54 0.39±0.25 235.21±28.47*0.56±0.25*271.57±30.22#0.42±0.18#280.75±29.72 0.40±0.12

3 討論

一側(cè)全肺切除術(shù)是對患者有很大創(chuàng)傷的胸部大手術(shù)，需行一側(cè)全肺切除術(shù)的多是中央型肺癌，常因腫瘤侵犯肺動脈主干、肺靜脈，或因腫瘤侵犯

左右主支氣管，肺葉切除無法完整切除腫瘤及肺門淋巴結(jié)。超聲心動圖對于判斷心功能狀態(tài)，指導(dǎo)臨床治療，觀察藥物與手術(shù)療效，判斷病情預(yù)后均具有十分重要的價值，且較其他檢查相比具有無創(chuàng)性、安全簡便及多次重復(fù)等優(yōu)點。一側(cè)全肺切除術(shù)后心臟均會適度向患側(cè)偏移，同時右心室本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，非規(guī)則幾何形態(tài)，以往無明確指標(biāo)準(zhǔn)確評價右心室整體功能。1996年Tei等[4]提出了同時評價右心室收縮和舒張功能的指標(biāo)Tei指數(shù)，該指數(shù)既包含收縮成分又包含舒張因素，能反應(yīng)整體右心室功能，右心室收縮功能不全可使等容收縮時間延長，右心室射血時間縮短，右心室舒張功能不全導(dǎo)致等容舒張時間延長，Tei指數(shù)不受右心室的幾何形態(tài)、心率、年齡及血壓的影響，其在評價和監(jiān)測右心室結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學(xué)改變上具有可行性[5]，章鳴等[6]應(yīng)用組織多普勒成像測量正常成人右室Tei指數(shù)為（0.40±0.09）。

一側(cè)全肺切除術(shù)后，心肺功能隨即發(fā)生一系列病理生理變化，術(shù)后短期內(nèi)由于有效肺血管床的急劇減少，單側(cè)肺血容量急劇增加，導(dǎo)致肺充血水腫，肺動脈壓明顯增加，右心室泵血功能減退，血氧飽和度下降，進(jìn)而使術(shù)后心肺并發(fā)癥多。雖然一側(cè)健肺在正常情況下能耐受2倍的血流量，但如果術(shù)后長時間肺動脈高壓不能得到緩解，患者右室容積會增大，右心室整體和節(jié)段收縮功能減弱，其損害程度與右心室后負(fù)荷增高程度密切相關(guān)[7]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后第3天心肺功能尚未完全代償，HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、PASP及Tei指數(shù)增加，RVSV、RVCO、ACT、RVET下降，右心后負(fù)荷明顯增加，患者常常取半臥位休息，吸氧，呼吸偏促。有研究顯示一側(cè)全肺切除術(shù)后第8～10天右心后負(fù)荷及右室泵功能仍有異常[8]，而本文觀察到術(shù)后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術(shù)后第3天比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而與術(shù)前比較僅存在小的差別，右心后負(fù)荷降低及泵血功能增強(qiáng)，Tei指數(shù)也隨著其他指標(biāo)的變化而降低，較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然術(shù)后第7天PASP仍下降不明顯，但右心功能開始得到明顯改善。

一側(cè)全肺切除術(shù)后早期健側(cè)肺的通氣功能隨著呼吸頻率及呼吸深度的增加而增加，為適應(yīng)健側(cè)胸腔容量的增加，健肺發(fā)生膨脹，使其肺活量（FVC）和肺總量（TLC）增加30%，患者的心肺功能得到逐漸恢復(fù)，術(shù)后第10天PASP開始明顯下降，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PASP的下降晚于Tei指數(shù)的下降，同時HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+ IRT）、Tei指數(shù)進(jìn)一步下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET進(jìn)一步增加，右心室功能逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。X線胸片顯示一側(cè)全肺切除后期心肺功能的改善，得益于患側(cè)膈肌抬高，縱膈向患側(cè)偏移，患側(cè)肋間隙變窄，健側(cè)肺通過前縱膈突入到患側(cè)。

右心功能改變是一側(cè)全肺切除術(shù)后主要病理生理特征，其與術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)，本文通過超聲心動圖Tei指數(shù)等指標(biāo)觀察到，除PASP在術(shù)后第10天才與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他右心功能指標(biāo)在術(shù)后第7天即與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，右心室功能即好轉(zhuǎn)，此結(jié)論可為臨床治療和評價右心功能提供更加豐富的信息，指導(dǎo)術(shù)后右心功能管理。

[1] Yeo TC，Dujardin KS，Tei C，et al.Value of a Doppler derived index combining systolic and diastolic time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension.Am J Cardiol，1998，81（9）:1157

[2]Eidem BW，Leary PW，Tei C，et al.Usefulness of the myocardial performance index for assessing right ventricular function in congenital heart disease.Am J Cardiol，2000，86（6）:654

[3] 魯樹坤，包梅芳，周啟昌，等.現(xiàn)代超聲診斷學(xué).長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:203

[4]Tei C，Karl SD，Evid OH，et al.Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function.J Am Soc Echocardiogr，1996，9（1）:838

[5] Badano LP，Ginghina C，Easaw J，et al.Aight ventricle in pulmonary arterial hypertension:haemodynamics，structural changes，imaging，and proposal of a study protocol aimed to assess remodeling and treatment effects.Eur J Echocardiogr，2010，11（1）:27

[6] 章鳴，周啟昌，彭清海，等.組織多普勒成像測量正常成人右室Tei指數(shù)的研究.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（10）:1558

[7] 孔德紅，潘翠珍，程蕾蕾，等.實時三維超聲心動圖評價肺動脈高壓患者右心室整體和節(jié)段收縮功能.中華超聲醫(yī)影像學(xué)雜志，2011，20（9）:747

[8] 李陶，張云嵩，熊秀勤，等.超聲心動圖評價不同手術(shù)方式肺切除術(shù)后右心功能改變.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（3）:152