王霞春，葉瑞忠，范小明，劉陽(yáng)，顧曉暉

（1．杭州市拱墅區(qū)米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310005；2．浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州310014）

左手掌指淺屈肌腱內(nèi)脂肪瘤1例

王霞春1，葉瑞忠2，范小明2，劉陽(yáng)2，顧曉暉2

（1．杭州市拱墅區(qū)米市巷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310005；2．浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州310014）

肌內(nèi)脂肪瘤是脂肪瘤的一種特殊類型，臨床相對(duì)少見(jiàn)，多好發(fā)于四肢、背部肌肉組織。國(guó)外有源于手足部長(zhǎng)肌腱脂肪瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，多為肌腱腱鞘或滑膜來(lái)源。本例為作者通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)脂肪瘤發(fā)生于手部指淺屈肌腱內(nèi)合并有扳機(jī)腕，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，41歲，一年前感覺(jué)左中指屈曲及伸展活動(dòng)受限，未予重視，半年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)掌部有一包塊，在手掌伸展及握拳狀態(tài)下，包塊游走于前臂與手掌間，握拳狀態(tài)下移向前臂，伸展?fàn)顟B(tài)下移回掌部，包塊經(jīng)過(guò)腕部時(shí)自感中指活動(dòng)困難，強(qiáng)行屈曲及伸展產(chǎn)生彈響，無(wú)紅腫熱痛。近兩個(gè)月自感癥狀加重，于2015年3月7日來(lái)浙江省人民醫(yī)院門診檢查治療。查體:手掌伸展時(shí)掌部見(jiàn)直徑約3cm的隆起包塊，質(zhì)軟有彈性，邊界清，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛。握拳時(shí)，包塊經(jīng)過(guò)腕管時(shí)，活動(dòng)明顯受阻，強(qiáng)行屈曲中指，聞及明顯彈響，并向前臂移動(dòng)，反之亦然。超聲檢查：左中指指淺屈肌腱內(nèi)見(jiàn)一偏高回聲團(tuán)，大小約32mm×11mm×19mm，呈梭形，長(zhǎng)軸與肌腱平行，邊界清，周邊被肌腱組織包繞（圖1），彩色多普勒超聲（CDFI）團(tuán)塊內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，團(tuán)塊隨中指屈伸于前臂及掌部間移動(dòng)，經(jīng)過(guò)腕管時(shí)見(jiàn)腫塊明顯變形呈扁平狀。超聲診斷：左中指指淺屈肌腱內(nèi)高回聲團(tuán)，脂肪瘤考慮。MRI檢查：左手掌指淺屈肌腱內(nèi)見(jiàn)梭形異常信號(hào)影，T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，T2壓脂呈低信號(hào)，大小約28mm×12mm，邊界清楚，信號(hào)均勻，周圍肌腱推移，提示：左手掌指淺屈肌腱內(nèi)脂肪瘤（圖2）。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，行腫塊切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左中指指淺屈肌腱內(nèi)有一橢圓形腫物，大小約30mm× 10mm×20mm，實(shí)性，包膜菲薄完整，質(zhì)地柔軟，切面淡黃色，為黃色脂肪樣組織。病理診斷：左腕肌內(nèi)脂肪瘤伴局部變性壞死及囊性變。術(shù)后三個(gè)月隨訪復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

肌內(nèi)脂肪瘤是脂肪瘤的一種特殊類型，因瘤組織內(nèi)血管比較豐富，又稱浸潤(rùn)性血管脂肪瘤，是肌束和肌細(xì)胞間由未分化完全成熟的脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)所致，臨床相對(duì)少見(jiàn)，多發(fā)生于四肢、背部肌肉組織內(nèi)，亦有報(bào)道發(fā)生于眼瞼、頸部、面頰部、腋下等處肌肉組織。國(guó)外有源于手足部長(zhǎng)肌腱脂肪瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，多為肌腱腱鞘或滑膜來(lái)源[1-2]。本例為發(fā)生于手部指淺屈肌腱內(nèi)脂肪瘤，尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。

高頻超聲是診斷軟組織脂肪瘤的重要影像學(xué)手段，能清晰顯示軟組織的層次和結(jié)構(gòu)以及局部腫塊與毗鄰組織的關(guān)系，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并精確定位腫塊，為外科醫(yī)生提供更加豐富的信息。肌內(nèi)脂肪瘤超聲回聲表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為高回聲、低回聲及等回聲，脂肪瘤回聲強(qiáng)度取決于瘤體內(nèi)脂肪組織和其他結(jié)締組織含量以及混合的均勻性。肌內(nèi)脂肪瘤多邊界清晰，沿肌間呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，長(zhǎng)徑與肌肉走向平行，質(zhì)地軟，探頭加壓或收縮肌肉時(shí)腫瘤可變形。CDFI可顯示大部分脂肪瘤瘤體內(nèi)血流不豐富或檢不出血流信號(hào)[3]。本例左中指指淺屈肌腱內(nèi)

團(tuán)塊呈特征性的肌內(nèi)脂肪瘤超聲表現(xiàn)。

Warwick等[4]認(rèn)為可將超聲檢查作為診斷軟組織腫瘤的首選，但在超聲檢查無(wú)法明確診斷或需要獲得更加精確的局部解剖結(jié)構(gòu)或腫瘤可疑惡性，則需要進(jìn)一步檢查。MRI與CT對(duì)于肌內(nèi)脂肪瘤的診斷準(zhǔn)確率較高，尤其MRI具有軟組織分辨力高及多方位、多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)軟組織腫瘤檢查相當(dāng)敏感，同時(shí)應(yīng)用脂肪抑制序列確認(rèn)脂肪組織，可更清晰、全面的觀察脂肪瘤周圍肌肉侵犯的程度、范圍及瘤體周圍水腫情況，可為腫瘤類型及良惡性的鑒別提供更多的信息，為術(shù)前評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)提供重要依據(jù)。本例術(shù)前進(jìn)一步行MRI檢查：腫塊T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，T2壓脂呈低信號(hào)，邊界清楚，信號(hào)均勻，周圍肌腱推移，考慮脂肪瘤。說(shuō)明超聲聯(lián)合CT或MRI，可提供更多的診斷信息。

肌內(nèi)脂肪瘤需與肌肉血管瘤、脂肪肉瘤相鑒別，肌肉血管瘤以血管在肌肉組織異常增生為特征，超聲可顯示肌內(nèi)局部回聲不均，呈蜂窩狀，邊界不清晰，可探及豐富靜脈血流信號(hào)。肌內(nèi)脂肪肉瘤因組織類型和分化程度不同，超聲聲像表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為血供比較豐富，如繼發(fā)出血或壞死，瘤體內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低或無(wú)回聲區(qū)。影像學(xué)檢查可對(duì)肌內(nèi)脂肪瘤的診斷提供特征性依據(jù)，但其確診仍需依據(jù)病理學(xué)診斷。

本例脂肪瘤位于指淺屈肌腱內(nèi)，患者在手掌伸展及握拳狀態(tài)下，瘤體游走于前臂與手掌之間，瘤體通過(guò)腕管困難，強(qiáng)行屈曲及伸展可以通過(guò)并產(chǎn)生彈響，臨床上稱之為扳機(jī)腕（trigger wrist）。扳機(jī)腕少見(jiàn)，由Eibel[5]于1961年首先描述，但至今仍未明確定義，Suematsu等[6]總結(jié)為三種病因類型：源自屈肌腱的腫瘤；異常肌束；腫瘤合并異常肌束。迄今文獻(xiàn)關(guān)于扳機(jī)腕的報(bào)道不多，病因各異，分別由類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、屈肌腱腱鞘巨細(xì)胞瘤、指淺屈肌腱部分撕裂、屈肌腱滑膜脂肪瘤、中指蚓狀肌內(nèi)脂肪瘤以及脂肪纖維瘤引起[7]。本例為指淺屈肌腱內(nèi)脂肪瘤導(dǎo)致扳機(jī)腕。

[1] 張帆，崔立剛．肌腱腫瘤及瘤樣病變的聲像圖表現(xiàn).腫瘤影像學(xué)，2015，24（2）:81

[2] Imai S，Kodama N，Matsusue Y.Intrasynovial lipoma causing trigger wrist and carpal tunnel syndrome.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2008:42（6）:328

[3] 陳美珊，倪惜芝，羅宋文.不同類型淺表脂肪瘤的超聲診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015:12（16）:131

[4] Warwick D，Kar S，Harris M.Ultrasound case report of a palmar lipoma causing carpal tunnel syndrome.Ultrasound，2013，21:224

[5] Eibel P.Trigger wrist with intermittent carpal tunnel syndrome. A hitherto undescribed entity with report of a case.Can Med Assoc J，1961，84（11）:602

[6] Suematsu N，Hirayama T，Takemitsu Y.Trigger wrist caused by a giant cell tumour of tendon sheath.J Hand Surg Br，1985，10（1）:121

[7] Berlund P，Kalamaras M.A case report of trigger wrist associated with carpaltunnelsyndrome caused by an intramuscular lipoma.Hand Surgery，2014，19（2）:237