何以蓓徐志瑛

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

徐志瑛遣方用藥經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴

何以蓓1徐志瑛2

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；遣方用藥；徐志瑛

徐志瑛主任中醫(yī)師是第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專家，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，從醫(yī)48年，學(xué)驗(yàn)具豐。筆者隨師臨證，觀察到徐老師遣方用藥?kù)`活多變、經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，茲整理成文，以饗同道。

1 把握中醫(yī)辨證治病求本

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證是通過搜集四診資料，采用直接觀察和類比歸納的方法，從整體出發(fā)，經(jīng)過歷代醫(yī)家和各學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而作出辨證施治。徐老師認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)識(shí)別、診斷及治療疾病所特有的一種方式，是中醫(yī)學(xué)的精髓。徐老師臨床中常教導(dǎo)我們要通過復(fù)雜的征象，分析疾病形成的機(jī)制和證候的內(nèi)在聯(lián)系，把握疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的規(guī)律，針對(duì)病因病機(jī)從根本上治療疾病，始終貫徹“治病求本”的治療原則。

如治療感冒，大多數(shù)醫(yī)者一見此癥，即以疏風(fēng)解表、清熱解毒之劑，而徐老師根據(jù)患者體質(zhì)辨別氣虛、陰虛的不同，分別給予參蘇飲、加減葳蕤湯等，往往取得明顯效果。又如治肺膿瘍，初期在一派熱癥下用清熱排膿法，后期尤其是慢性患者，要注意其虛，徐老師常在方中加黃芪以益氣托膿，使許多肺膿瘍患者免去手術(shù)之苦，體現(xiàn)了“同病異治”精神。又如支氣管炎和哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病在急性期往往以痰熱為主，徐老師常選用桑白皮湯、清金化痰湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；遷延期以痰熱傷陰為主，則選用麥門冬湯、增液湯、養(yǎng)陰清肺湯等加減；慢性期以肺氣虛或肺脾腎俱虛為主，可選用玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、人參蛤蚧散等加減，體現(xiàn)了“異病同治”精神。徐老師還非常強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)部的協(xié)調(diào)完整性和人體與外界環(huán)境的統(tǒng)一性，緊緊結(jié)合天時(shí)、地理特點(diǎn)遣方用藥。如在肺系疾病中常結(jié)合南方地理氣候特點(diǎn)，即便患者初感是風(fēng)寒之邪，但至患者來(lái)診之時(shí)已經(jīng)化熱，故在治療時(shí)要特別重視清熱宣肺法的運(yùn)用，常用野蕎麥根、黃芩、魚腥草、肺形草、銀花等，用量均在30g以上。

2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)求因論治

辨證施治是一種科學(xué)的思維方式，然而由于歷史條件的限制，這種推理判斷有些難免籠統(tǒng)、抽象而模糊，需要用現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)，具體、深入、微觀地來(lái)認(rèn)識(shí)補(bǔ)充。徐老師從不排斥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為中醫(yī)發(fā)展必須要運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)成果。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，揭示了肉眼看不見的微觀變化，是對(duì)中醫(yī)四診的補(bǔ)充，使傳統(tǒng)辨證更趨完整、準(zhǔn)確并得以發(fā)展。因此，徐老師常常運(yùn)用西醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)，通過現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果，結(jié)合中西醫(yī)理論作出診斷并遣方用藥。

如在治療肺系疾病中，通過纖維支氣管鏡觀察到該類患者氣管壁充血水腫，有大量的痰液黏附并隨呼吸不斷向外排出，甚者可堵塞氣道口；進(jìn)一步電子顯微鏡示：支氣管上皮細(xì)胞破壞，纖毛脫落倒伏，黏痰附著在其中，不能似纖毛正常者一樣向外排出。徐老師通過這些微觀表現(xiàn)，明確治療肺系疾病的關(guān)鍵是治痰，總結(jié)了祛痰、化痰、豁痰、滌痰的治則和藥物。徐老師認(rèn)為有形之痰治療當(dāng)用袪痰、豁痰法，袪痰常用藥物有桔梗、桑白皮、白前、前胡、貝母、瓜蔞、竹茹、枳殼、天竺黃、旋復(fù)花；豁痰常用藥物有皂莢等。無(wú)形之痰治療當(dāng)用化痰、滌痰法，化痰常用藥物有茯苓、半夏、蒼白術(shù)、陳皮、澤瀉、萊菔子、枇杷葉、天南星、白附子等；滌痰常用藥物有浮海石、海蛤殼、白芥子、皂角、鬼見羽、山慈菇、貓爪草、礞石、瓦楞子、橘核、夏枯草、黃藥子、橘絡(luò)、昆布、海藻等。排痰力量排序，滌痰>豁痰>祛痰>化痰。

又如慢性阻塞性肺病、哮喘等疾病，多數(shù)患者就診時(shí)無(wú)明顯血瘀的四診表現(xiàn)，但通過對(duì)其血液流變學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，此類患者存在著血液黏稠度增高的現(xiàn)象。通過活血化瘀治療，能夠改善缺氧，提高臨床療效。因此徐老師非常重視活血化瘀法在肺系疾病中的應(yīng)用。徐老師認(rèn)為肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，肺氣助心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，而肺系疾病首先就是“少氣”的持續(xù)狀態(tài)，血的運(yùn)行必受到極大的影響，又加上痰濕的不斷干擾，所以呼吸系統(tǒng)疾病早期就可出現(xiàn)痰瘀并見的癥狀，因此在疾病早期即運(yùn)用蘇木、丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、王不留行、桃仁等活血化瘀藥，常常獲得很好效果。又如，超重或肥胖是原發(fā)性高血壓獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，對(duì)于肥胖，中醫(yī)素有“肥人多痰”之說(shuō)，因“脾為生痰之源”，故中醫(yī)認(rèn)為肥胖的主要病位在脾，它以脾氣虛為本，以痰濕偏盛為標(biāo)。而高血壓病常伴有高脂血癥、高黏血癥，它們?cè)诟哐獕翰〉陌l(fā)病、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生中起著促進(jìn)作用。嗜好膏粱厚味，脾虛失運(yùn)，津液失調(diào)，停留成飲，凝聚成痰，痰濁內(nèi)聚，釀為脂膏，注入血脈，從而形成高脂血癥；痰阻血脈，氣血不暢，瘀血內(nèi)阻，從而形成高黏血癥。痰瘀互結(jié)，沉積血府，痹阻脈道，從而形成一系列的心腦血管并發(fā)癥，如冠心病、腦血管意外等。因此，徐老師治療高血壓不僅用中醫(yī)傳統(tǒng)的平肝潛陽(yáng)之法，更重視健脾化濁、活血利水之法，常用藥物有絞股蘭、澤瀉、茯苓、米仁、車前子、車前草、川芎、丹參、葛根、當(dāng)歸等，其中決明子、當(dāng)歸、蘆薈、絞股蘭、澤瀉組方有明顯的降脂作用。

3 運(yùn)用藥物性味靈活施治

徐老師廣收博采，用藥?kù)`活，不僅非常熟悉中藥的性能，根據(jù)中藥的四氣五味、升降沉浮及歸經(jīng)合理用藥，而且在長(zhǎng)期實(shí)踐的過程中積累了豐富的用藥和配伍經(jīng)驗(yàn)。

如徐老師臨床治療哮喘、鼻炎、皮炎等過敏性疾病時(shí)很少用廣地龍、僵蠶等動(dòng)物性藥物，而是選用地膚子、浮萍之類祛風(fēng)、抗過敏的植物性藥物。徐老師認(rèn)為哮喘患者本身可能對(duì)動(dòng)物蛋白過敏，應(yīng)用動(dòng)物性藥物有加重過敏的風(fēng)險(xiǎn)。另外在臨床中發(fā)現(xiàn)，哮喘、支氣管炎等肺系疾病患者，往往伴有皮膚過敏和過敏性鼻炎、咽炎、喉源性咳嗽等疾病，這與中醫(yī)的“肺主皮毛”理論相符，地膚子、浮萍具有祛風(fēng)止癢之功，對(duì)鼻炎、咽炎、皮膚過敏有效；兩者還具有清熱利水之功，它是肺宣發(fā)和肅降功能的體現(xiàn)，因肺主通調(diào)水道，水道通調(diào)，有助于肺氣的宣肅。臨床上常用“提壺揭蓋”之法，通過宣肺開提肺氣，開上以通下，治療小便不利，同樣通過利水之法，可以使肺氣宣通，二者相輔相成。所以徐老師認(rèn)為地膚子、浮萍與地龍、蟬衣、僵蠶相比，不僅祛風(fēng)、抗過敏作用安全，而且還通過其利水功能發(fā)揮宣肅肺氣的作用[1]。

在使用行氣藥的過程中，徐老師根據(jù)病變的不同部位采用相對(duì)應(yīng)的藥物。如治上焦胸痹，常用降香、檀香、沉香等；治中焦胃腸疾病，常用佛手、香附、六梅花、八月札、無(wú)花果、玖瑰花、代代花、甘松、川樸花、蘇羅子等；治下焦婦科、泌尿系等疾病時(shí)，常用香附、小茴香、烏藥。徐老師治療中焦脾胃病喜用花類藥物，認(rèn)為花類藥物性平和、芳香，具有理氣解郁而不傷津之功，通中有潤(rùn)，悅脾而能降胃，深合胃之喜潤(rùn)喜通之性，又花類秉受少陽(yáng)春升之氣，能升脾之清而降胃之濁。

徐老師在一些藥物的使用上亦有獨(dú)特的見解，如臨床上治療虛人感冒時(shí)常用參蘇飲，參蘇飲原方是用人參，而徐老師則用人參葉取代人參，認(rèn)為人參葉具有人參的功用，但效力低而無(wú)助熱滋膩之弊，且有清利咽喉之效，對(duì)虛人外感尤其適用。又如玉屏風(fēng)散中的生黃芪，對(duì)于素體虛弱、虛不受補(bǔ)之人，服后常有腹脹等不適現(xiàn)象，徐老師常先使用黨參、黃精等補(bǔ)氣藥代替，最后再慢慢過渡到黃芪。又如神曲，臨床常作用消食藥，而徐老師認(rèn)為神曲由麥粉和杏仁、赤小豆、鮮辣蓼、鮮牛膝、鮮青蒿、鮮蒼耳共六種藥物加工處理、混合發(fā)酵而成，既具有宣肺解表、清熱之功，又能助胃氣消化的作用，故外感發(fā)熱常用之[1]。另外徐老師擅長(zhǎng)運(yùn)用米仁，外感咳嗽用米仁，久咳傷津亦用米仁，脾虛濕咳必用米仁。徐老師用皂角刺治療慢性咽炎、慢性滑膜炎、乳腺小葉增生、高脂血癥等[2]。徐老師遣方用藥，雖千變?nèi)f化，但萬(wàn)變不離其宗，均圍繞辨證論治這一中心，同病異治、異病同治、靈活運(yùn)用。

4 治驗(yàn)醫(yī)案

案1 李某，女，26歲。初診：2013年2月5日。主訴反復(fù)咳嗽2個(gè)月余。X線胸片示：兩肺紋理略粗。先后按支氣管炎和咽炎給予西藥治療無(wú)效。癥見干咳頻繁，遇刺激性氣體加重，鼻塞流涕，痰少黏稠，偶有喉間痰鳴，納便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。肺功能檢查提示支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為咳嗽變異性哮喘。治則：散風(fēng)通竅，宣肺祛痰。擬方：金蕎麥、生米仁各30g，浙貝15g，鵝不食草4g，射干、杏仁、蒼耳子、辛夷、木蝴蝶、防風(fēng)各9g，炒黃芩、桔梗、白芷、牛蒡子、荊芥、浮萍、地膚子各12g，蟬衣6g。7劑后咳嗽好轉(zhuǎn)，繼服14劑后無(wú)明顯咳嗽，再予調(diào)理數(shù)日而愈，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：干咳無(wú)痰，鼻塞而癢，干咳流涕，遇刺激性氣味加重，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之“過敏”，中醫(yī)謂之“風(fēng)邪”?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，風(fēng)邪上干，邪郁氣阻，鼻竅不利，清濁不分，影響肺的宣降、衛(wèi)外功能，致鼻竅不利，氣道攣急，噴嚏、咳嗽陣作，雖然機(jī)體呈現(xiàn)急欲鼓邪外出之象，終成變應(yīng)性咳嗽或咳嗽變異性哮喘；若病延日久，病位日深，亦可出現(xiàn)喘息氣急，而發(fā)為典型哮喘。治療擬宣肺袪痰、散風(fēng)通竅，抗過敏，清除鼻咽部癥狀為主。藥用金蕎麥配射干清熱利咽，桔梗、浙貝、杏仁以助清宣肺氣；鵝不食草、蒼耳子、辛夷、白芷、牛蒡子通鼻竅，解除鼻腔炎癥、水腫，荊芥、浮萍、蟬衣、木蝴蝶、地膚子、防風(fēng)以散風(fēng)助清熱利咽；其中浮萍、地膚子還有利水功能而發(fā)揮宣肅肺氣起到“提壺揭蓋”作用。

案2 楊某，男，46歲。初診：2010年12月5日?；颊咴V體質(zhì)量增加已7年。癥見夜間咳嗽，寐尚可，腰酸背痛，便正常，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑。吸煙史25年，1天 40支。高膽固醇血癥，空腹血糖10.1mmol/L。B超示：中度脂肪肝。辨證：平時(shí)飲食不節(jié)，又加上吸煙過量，造成肺胃失調(diào)，胃強(qiáng)善谷，傷及脾陽(yáng)，難以運(yùn)輸水谷，聚津蘊(yùn)濕，郁而化熱，灼煉成膏成脂，沉積于肝，必?fù)p及腎陽(yáng)，更難上蔭溫脾，影響肝臟疏泄條達(dá)，膽汁排泄受阻，木火刑金，致成夜間咳嗽。治則：先以清泄利膽，化濁消脂，佐以活血。擬方：炒蒼術(shù)、姜半夏、制膽星、廣郁金、川連、鬼箭羽、草果各12g，茯苓、苦丁茶、嫩荷葉、絞股藍(lán)各15g，枳殼20g，決明子、玉米須、生米仁各30g，蘆薈1g。7劑，水煎，分2次服。以后半年以上方為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床癥狀隨證加減，若熱盛加苦參9g，丹皮15g清熱化痰。若痰濕重加皂角刺9g，枳椇子12g軟堅(jiān)滌痰，或淫羊藿30g溫化痰飲，或升麻3g醒脾化飲。后期待白厚膩苔緩解后加桑葚子、當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)。因肥胖治療需要較長(zhǎng)療程，于2011年6月10日制成丸劑服用。

濕濁之體，日久傷脾，影響脾運(yùn)，蘊(yùn)郁煉痰，伏于膈下，貯于氣道，難以生金，肺失清肅，痰濁互結(jié)，灼煉成脂，竄走脈絡(luò)，血難藏肝，失于疏泄調(diào)達(dá)，營(yíng)陰暗耗，虛火刑金，形成肺燥、胃熱、腎虛之消渴病。癥見夜間咳嗽，納食不香，腰酸背痛，大便正常，舌質(zhì)紫紅，苔厚膩中濁染黑色，脈弦滑。血糖、血脂、膽固醇均升高。經(jīng)煎劑治療后，濕濁初化，病情有所緩解，為鞏固療效，治以健脾助運(yùn)，清肺潤(rùn)燥，泄熱消脂，益腎活血。擬方：制黃精300g，川黃連120g，生地、熟地各120g，淮山藥、土茯苓各300g，山萸肉120g，澤瀉150g，煨葛根300g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各120g，生枳殼、生米仁各300g，川厚樸120g，垂盆草、決明子各300g，草果120g，鬼箭羽150g，玉米須300g，苦參、淡竹葉各90g，粉丹皮、炒杜仲、川續(xù)斷、巴戟天各120g，首烏300g，白蘞120g，皂角刺90g，炒當(dāng)歸150g，川芎200g，菟絲子、蔓荊子各120g，女貞子200g，淫羊藿300g，仙茅150g，廣郁金、枳椇子、嫩荷葉、制膽星、佛手片各120g，砂仁、蔻仁各90g，潼蒺藜、白蒺藜、金狗脊各120g，陳皮90g。1劑，浸膏。另西洋參100g，山參、冬蟲夏草各30g，石斛120g，桑葚子200g，苦丁茶、絞股藍(lán)各100g，參三七120g，蘆薈80g，川貝粉120。1劑，研粉。以上浸膏和粉末勻和制成膠囊。每日3次，每次5粒，根據(jù)病情穩(wěn)定后或遵醫(yī)囑減量。若遇外感、腹瀉及其他疾病即停藥請(qǐng)醫(yī)師改方，病愈后再服。

按：《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗頒白，平盛不搖，故好坐?！闭f(shuō)明在此時(shí)期若胃強(qiáng)善谷者，又少運(yùn)動(dòng)，影響肝的疏泄條達(dá)，難以分解脂肪而沉積于肝，漸漸發(fā)展成該病，這也是現(xiàn)代人的富貴病，一旦出現(xiàn)癥狀，往往不是一朝一夕能解除，需要長(zhǎng)期的治療，但又不適應(yīng)膏滋藥，故制成膠丸，在增加運(yùn)動(dòng)后緩緩治療能達(dá)到預(yù)期效果。

傳統(tǒng)減肥使用腹瀉、利尿、替食、抑制食欲等方法治療，認(rèn)為肥胖是因營(yíng)養(yǎng)過剩造成。但減肥只能控制食物攝入和增加排泄，使人體在凈消耗的狀態(tài)下，達(dá)到所謂的減肥目的。這種方法只能減去體內(nèi)的水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而不能減去多余脂肪，嚴(yán)重影響人體健康。徐老師認(rèn)為肥胖病的發(fā)生多與濕、痰、虛有關(guān)，故有“肥人多濕”、“肥人多痰”、“肥人多氣虛”之說(shuō)，主要由于脾腎氣虛，又恣食肥甘、脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停聚而為痰飲，其內(nèi)停臟腑，外停筋骨皮肉，從而導(dǎo)致肥胖，故治療多采用脾腎并補(bǔ)、痰濕同消的標(biāo)本兼治原則。其中主要藥物如決明子平肝降脂，“久服益精氣、輕身”，藥理研究證明能促進(jìn)脂類物質(zhì)代謝和抑制體內(nèi)對(duì)脂類物質(zhì)的吸收，減少脂類物質(zhì)在血管壁的沉積，降低血中脂類物質(zhì)水平；絞股藍(lán)補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)陰、通脈降脂；苦丁茶清熱利濕，減脂；桑葚子、當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，諸藥合用共奏脾腎并補(bǔ)、痰濕同消之效[3]。

［1］傅淑艷，徐華，徐志瑛.徐志瑛臨證心法［J］.浙江中醫(yī)雜志，2008，43（8）：435-437.

［2］徐華.徐志瑛臨床應(yīng)用皂角刺經(jīng)驗(yàn)［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2005，21（6）：367.

［3］黃琦，倪海祥，邵國(guó)民，等.輕身朵爾膠囊對(duì)肥胖女性患者體重及瘦素水平的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002， 22（10）：780-781.

（收稿：2015-05-14 修回：2015-05-28）

1中共浙江省委警衛(wèi)局衛(wèi)生院（杭州 310007）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院名中醫(yī)工作室（杭州 310006）

何以蓓，Tel：13857167227；E-mail：jwjhyb@126.com