蔡 燕吳 滇

吳滇辨治慢性萎縮性胃炎伴癌前病變經驗

蔡 燕1吳 滇2

慢性萎縮性胃炎；癌前病變；診治經驗；吳滇

吳滇主任中醫(yī)師系杭州市名中醫(yī)，從事脾胃病治療40余年，對慢性萎縮性胃炎伴癌前病變的治療有其獨到的見解，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，現將吳老師辨治慢性萎縮性胃炎伴癌前病變經驗總結如下。

1 病因病機

慢性萎縮性胃炎是一種以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的消化系統(tǒng)疾病。在此基礎上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和中、重度異型增生被一致認為是重要的癌前病變。及早識別、防治癌前病變是降低胃癌發(fā)生率和死亡率較為行之有效的方法，在臨床上具有重要意義。

慢性萎縮性胃炎伴腸化或異型增生根據臨床表現屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”范疇。病初在經屬氣，病久入絡屬血，以脾胃虛弱、胃陰虧損、胃絡瘀阻為該病主要病機。病變部位主要在胃，又不同程度的涉及到肝、脾、氣血、濕熱等各個方面，臨床多表現為虛實錯雜、寒熱互結的病理現象。根據其虛—熱—瘀—毒的轉歸過程，吳老師確立了清熱益胃養(yǎng)陰、扶正祛邪、活血化瘀、修復病變胃黏膜的治療原則[1]。

2 治療

2.1 清熱益胃養(yǎng)陰 該病本虛標實。患者往往素體脾胃不足或勞倦過度或飲食不節(jié)或久病損傷導致脾胃氣虛，水濕運化乏力，積濕成熱（劉完素《素問玄機原病式·火論》），濕熱郁滯；或因憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，橫逆范胃，胃失和降，導致脾胃氣機不利，不能升清降濁，水濕運化失調，久而郁熱。氣虛氣滯均能導致濕熱中阻。就診時往往以實邪為患，濕阻中焦多見?；颊咧猩细固弁疵黠@，脹悶不適，食后加重，惡心欲嘔，胸脘痞塞，噯氣不爽，口中黏膩或口苦口臭，大便不暢，頭身困重，納差，舌紅苔黃膩，脈滑數。胃鏡檢查顯示：胃黏膜充血水腫，紅白相間，以紅為主，或可見糜爛潰瘍灶。此時吳老師主張急則治其標，以清熱化濕，和胃暢中為先。正如張元素《醫(yī)學啟源·用藥備旨》所云“濕制法：脾，土，甘，中央化成之道也，失常則病矣。濕淫于內，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之?！眳抢蠋煼接米詳M清熱益胃湯加減治療。方中小劑量龍膽草清熱燥濕、瀉肝健胃，蒲公英、白花蛇舌草、黃芩清熱化濕，當歸、丹參活血化瘀，改善血液黏稠，藥理研究有鎮(zhèn)痛消炎、免疫促進作用。川樸疏肝理氣和胃，黃芪補中益氣，白芍、炙甘草緩急止痛，酸甘化陰，養(yǎng)陰而不滋膩，具佐制苦寒藥物傷胃之效，使邪去而陰血不傷，甘草還具有保護胃黏膜屏障作用。常加減茯苓、豬苓、米仁淡滲利濕?？v觀全方具有清熱益胃養(yǎng)陰、理氣和胃，活血化瘀之功效。

2.2 扶正祛邪，辨證施治 經過清熱益胃消除患者明顯不適癥狀之后，按辨證分四型診治。肝胃不和選用柴胡疏肝散，脾胃虛寒予黃芪建中湯，胃陰虧損予益胃湯或一貫煎，脾胃濕熱繼續(xù)清熱益胃湯治療。吳老師在辨證施治的基礎上重視扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰以扶正，清熱解毒以祛邪。加用生黃芪或太子參、黨參、生曬參益氣健脾，培補中氣。北沙參、麥冬、鮮石斛、玉竹甘涼濡潤養(yǎng)胃陰，恢復通降。張元素《內外傷辨惑論》云“養(yǎng)正積自除”。薛己云：“若人體脾胃充實，營血健壯，經隧流行而邪無所容?！蓖瑫r交替使用貓人參、香茶菜、藤梨根、山慈菇、七葉一枝花、南方紅豆杉、豬苓、茯苓、徐長卿、半支半邊蓮、米仁清熱解毒抗腫瘤。

2.3 活血化瘀 久病必瘀，“初病氣結在經，久則血傷入絡”（葉天士）?；疾∪站茫鲅铚?，氣機不暢?；颊咧猩细勾掏矗诳什挥?，舌紫黯有瘀斑，脈細澀。吳老師用丹參、當歸、郁金活血化瘀，重者加用醋莪術，炮甲片。郁金、當歸既能活血又能行氣，配伍使用木香、大腹皮等行氣藥物，使氣行則血行，血行則瘀散。臨床觀察發(fā)現，若患者原紫黯舌轉紅，此時胃鏡復查往往腸化現象有所改善。

2.4 加減藥物 該病虛實錯雜，寒熱互結，臨床兼癥復雜。凡遇噯氣，打嗝，為胃氣上逆之癥，吳老師常加旋覆代赭湯、沉香粬順氣降逆；返酸加白及、煅烏賊骨、煅瓦楞子止酸；大便爛或加香連丸清熱化濕止瀉，或加煨葛根、石榴皮、老鸛草升陽澀腸止瀉；疼痛明顯加元胡、炒川楝子、九香蟲、蘇木理氣止痛；納差加炒二芽、焦六曲消食導滯。腹脹明顯加木香、檳榔或大腹皮理氣消脹；嘔惡加小半夏湯降逆止嘔；胸脅疼痛、嘈雜吞酸、口苦，證屬肝火犯胃者加左金丸。伴幽門螺旋桿菌陽性者，除進行三聯(lián)或四聯(lián)殺菌治療外，仍用清熱益胃湯治療。

3 體會

3.1 健脾益氣貫穿始終 該病是慢性疾患，病情遷延不愈，反復發(fā)作，治療周期長，久病必虛，必會引起脾胃氣虛，健運失職，常伴有痞滿、納差、腹脹、噯氣、嘈雜、乏力、便溏等脾虛氣滯之癥。吳老師常用枳術丸貫穿于該病治療，其實質是強調促胃動力的治療。枳實破氣除痞，化痰消積，枳殼功用與枳實同，但作用較緩，長于行氣開胸，寬中除脹，常用枳殼代枳實；白術補氣健脾，燥濕和中，被前人譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”。兩藥相伍，消補兼施，攻守并行，而達健脾開結，消除痞滿之功。而白術用量重于枳殼，以補養(yǎng)脾胃為主，兼制痞消食?！跋妊a其虛，而后化其所傷”（《內外傷辨惑論》），遇便秘者，枳殼改枳實。

3.2 情緒、飲食調攝 該病為慢性疾病，由于患者對疾病認識不足，可因病情反復而出現抑郁、焦慮情緒。不良情緒又會作用于神經內分泌系統(tǒng)引起消化吸收功能障礙，導致各種不適癥狀的加重。此時，吳老師總是耐心向患者解釋病情及預后，疏導情緒。還加用甘麥大棗湯、百合寧心安神，合歡皮、佛手、綠萼梅等疏肝解郁，芳香清透，理氣而不傷陰。向患者強調服藥同時,也要注意飲食調勻，按時進餐，忌生冷、辛辣厚膩及腌制品。

4 典型案例

王某，男，38歲，2011年2月18日因“中上腹脹痛不適半年”就診，訴胃脘部脹痛不適，嘈雜感，口苦，大便干，舌紅苔黃脈滑數。胃鏡檢查：萎縮性胃炎；病理：重度腸化，Hp（+）。中醫(yī)辨證屬胃脘痛脾胃濕熱。以清熱益胃、解除疼痛癥狀為先。擬方蒲公英、黃芩、白花蛇舌草、當歸、丹參、茯苓各15g；黃連、淡吳萸3g，米仁30g，木香、大腹皮、川樸、炒白芍，炙甘草各10g，生曬參9g。方中蒲公英、白花蛇舌草、黃芩清熱化濕；當歸、丹參活血化瘀；川樸、木香、大腹皮疏肝理氣和胃；白芍、炙甘草緩急止痛，酸甘化陰；左金丸瀉火、疏肝、和胃、止痛。14劑后諸證消失，鞏固治療2周。之后以清熱解毒消除腸化為目的予以治療，擬方：貓人參、香茶菜、藤梨根、七葉一枝花、當歸、丹參，太子參各15g，枳實、白術各10g，紅棗30g,炙甘草10g。服用中藥2個月。先后加減鮮石斛、炒二芽、浙貝、半支半邊蓮、醋莪術等。其中貓人參、香茶菜、藤梨根、七葉一枝花、半支半邊蓮清熱解毒；當歸、丹參活血化瘀；太子參、炙甘草補脾益氣；鮮石斛益氣養(yǎng)陰。2011年6月12日復查胃鏡：淺表萎縮性胃炎；病理：胃竇體交界黏膜慢性輕度炎，Hp（+）。予根除Hp治療1周，1個月后復查Hp（-）。

［1］吳滇，葉誠焯，柴可夫，等.健胃靈合劑防治胃癌癌前病變的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合脾胃雜志，1997，1（5）：20.

（收稿：2015-07-12 修回：2015-08-04）

1浙江中醫(yī)藥大學（杭州310053），杭州市閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（杭州 310003）；2杭州市紅十字會醫(yī)院中醫(yī)科（杭州 310003）

蔡燕，Tel：13758259021