龍振湘

中西醫(yī)結(jié)合治療未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例

龍振湘

免疫性血小板減少性紫癜；未定型結(jié)締組織??；中西醫(yī)結(jié)合療法

免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），是臨床出血性疾病之一，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病，以抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征[1]。其發(fā)病原因是患者體內(nèi)存在有識別自身血小板抗原的自身抗體。自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板壽命縮短、破壞增加與血小板數(shù)量減少[2]。多數(shù)ITP為特發(fā)，部分繼發(fā)于自身免疫性疾病，尤其是未定型結(jié)締組織病。未定型結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病，病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大[3]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者女，23歲，職員。2014年4月30日，因“四肢皮膚瘀斑，腹瀉”，入住泉州某三甲醫(yī)院。查血常規(guī)示 WBC 7.14×109/L，NE 4.64×109/L，HGB 118g/L，PLT 17×109/L；ANA譜：抗核抗體核型斑點型，陽性1:1000以上；2014年5月9日骨髓穿刺細胞學(xué)檢查：三系增生伴顆粒型巨核細胞比例增高骨髓象。診斷：未定型結(jié)締組織病并血小板減少性紫癜。該院給予“甲基強的松龍片60mg，1天1次，口服；止血敏、VitK1等對癥處理。2014年5月20日患者血常規(guī)示血小板248×109/L，予減量“甲基強的松龍40mg，1天1次，口服”出院，并該院門診復(fù)診。2014年6月3日，門診復(fù)查血常規(guī)示PLT 288×109/L，門診以小劑量強的松龍減量維持并隨訪。

當(dāng)年8月份患者去水庫游泳后，突發(fā)雙眼紅腫，四肢散在瘀斑，牙齦出血，神疲乏力等。逐到該院門診復(fù)查血常規(guī)示:WBC 12.2×109/L，PLT 17×109/L。門診經(jīng)對癥處理3周，復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，PLT 51×109/L。隨后門診激素維持4周復(fù)查血小板維持51×109/L，停強的松龍2周后，血小板下降至30× 109/L左右。該院醫(yī)生建議，予以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療方案，但患者及家屬考慮毒副作用大，不愿接受，逐于11月轉(zhuǎn)到本門診尋求中西醫(yī)結(jié)合治療?？淘\:神疲乏力，肢倦，頭暈，面色稍白，四肢散在瘀斑，偶有咳嗽和低燒，牙齦時有出血，月經(jīng)量較前增多，色淡，質(zhì)稀，納可，小便稍黃，大便可，舌質(zhì)淡少苔，脈細弱。體檢見四肢皮膚可見散在瘀斑，3～4cm大小，未高出皮面，壓之不腿色。未見其他異常。2014年11月1日血常規(guī)WBC 5.41×109/L，NE 2.75×109/L，HGB 116g/L，PLT 51.0×109/L，MPV 11.8fL，PDW67.4%；結(jié)合病史、體征及此前免疫學(xué)和骨髓細胞學(xué)檢查，診斷：未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜。擬中西醫(yī)結(jié)合治療：①即停服強的松龍片；②參脈注射液和黃芪注射液各50mL，分別加入5%葡萄糖水注200mL中靜脈滴注，1天1次，每個月應(yīng)用7天；③中醫(yī)辨證論治，辨證氣血雙虛、內(nèi)有郁熱，治擬益氣補血、養(yǎng)陰清熱，方以歸脾湯加減：黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓、黃芪各20g，當(dāng)歸（去尾）10g，柴胡6g，枳殼10g，白芍15g，麥冬、丹皮、澤瀉各10g，白茅根15g，炙甘草6g，7劑，2014年11月24日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.66×109/L，HGB 120g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.9fL，PDW 56.6fl。繼續(xù)以歸脾湯加減，益氣補血、寧絡(luò)止血，加仙鶴草、丹皮、炒蒲黃、紫草各10g，7劑?；颊咦愿猩衿７α?，四肢散在瘀斑，肢倦情況改善，食納調(diào)，二便可。2014年12月22日復(fù)查血常規(guī) WBC 5.98×109/L，HGB 132g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 43.8fl。鑒于患者精神好，神疲乏力、肢倦改善，月經(jīng)經(jīng)量適中，面色潤澤，無發(fā)熱與咳嗽，調(diào)整治療方案：予停用參脈注射液和黃芪注射液；因患者仍有四肢散在瘀斑，肢倦，乏力，PLT 47.0×109/L，予加用口服帕夫林白芍總苷膠囊1次2粒，1天3次，口服，每月連服14天，連服3個月；咖啡酸片1次2粒，1天3次，口服，每月連服14天，連服3個月；繼續(xù)以歸脾湯加減，益氣補血、健脾養(yǎng)血，加阿膠（烊化）10g，女貞子、補骨脂、仙靈脾各15g，7劑。2015年 1月 20日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.31×109/L，HGB 123g/L，PLT 70.0×109/L，MPV 12.4fL，PDW 54.7fl?；颊哂喟Y明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服帕夫林和咖啡酸片各14天。再以歸脾湯辨證論治，法以益氣補血、補益肝腎，加熟地、女貞子、仙靈脾、補骨脂各15g。7劑。2015年3月6日復(fù)查血常規(guī)：PLT 101.0× 109/L，MPV 11.2fL，PDW 56.8fl。血小板明顯上升，繼續(xù)以上治療方案。2015年 4月2日血常規(guī)PLT 134.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 57.2fl，PCT 0.15%。血小板計數(shù)恢復(fù)正常，予停藥。患者精神狀態(tài)好，臉色紅潤，無神疲乏力，無肢倦，食納好，四肢未見散在瘀斑，無發(fā)熱及咳嗽，舌淡紅苔薄白，脈象平和有力。2015年 5月 11日復(fù)查血常規(guī) 5.53×109/L，HGB 110.0g/L，PLT 156.0×109/L，MPV 10.5fL，PDW 12.1fl；抗核抗體1.49（+）s/co（參考區(qū)間0~1.0）（ELIS方法），與治療前檢查結(jié)果相比較明顯下降。

2 討論

ITP是由機體免疫系統(tǒng)功能紊亂引起血小板破壞增加而致數(shù)目減少的自身免疫性出血性疾病，近年研究發(fā)現(xiàn)，ITP是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機制既包括體液免疫的紊亂，也包括細胞免疫的失調(diào)。自身免疫性是未定型結(jié)締組織病發(fā)病基礎(chǔ)，其發(fā)病可能與環(huán)境因素遺傳基礎(chǔ)等相關(guān)，抗核抗體（ANA）是結(jié)締組織病篩選試驗，ANA滴度高達1：80或以上者須考慮結(jié)締組織病變[3]。ITP臨床治療藥物首選糖皮質(zhì)激素。其它治療如免疫抑制劑治、脾切除、促血小板生成素、外周造血干細胞移植等治療，但療效并不理想，也易出現(xiàn)激素依賴與停藥后復(fù)發(fā)，免疫抑制劑存在毒副作用，患者不愿接受。

中醫(yī)無“未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜”病名，但其相關(guān)癥狀及體征應(yīng)歸屬“血證（紫斑）”、“虛勞”等范疇。凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。常見病因:感受外邪，情志過極，飲食不節(jié)，勞倦過度，久病等。血證基本病機可歸納為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外；病變過程中，實證可向虛證轉(zhuǎn)化?！堆C論》為血證專著，對各種出血的病因、病理及辨證論治都有精辟論述，并提出了“止血，消瘀，寧血，補虛”四法“乃通治血證之大綱”[4]。

該患者自患病以來，神疲乏力，肢倦，情緒低落，頭暈，月經(jīng)量多，牙齦時有出血，瘀斑反復(fù)出現(xiàn)等，傷其正氣，正氣內(nèi)耗，致氣血兩虧，兼之服用激素，易使肝腎受損，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，而氣血兩虛、臟腑虧損致病程遷延，病情反復(fù)，故以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減調(diào)整辨證論治。歸脾湯由四君子湯合當(dāng)歸補血湯為基礎(chǔ)，具有益氣補血、健脾養(yǎng)心之功，主治心脾兩虛、脾不統(tǒng)血等證。方中黨參健脾益氣，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，白芍?jǐn)繗馊岣?，黃芪大補元氣，益氣生血，當(dāng)歸（去尾）益陰養(yǎng)血柔肝，仙鶴草止血補虛勞，山萸、女貞子補養(yǎng)肝腎，柴胡、枳殼取四逆散之意，既疏肝理氣，又防氣郁化火。諸藥配伍，益氣養(yǎng)血，氣血雙補，直達病所。藥理研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，歸脾湯組方中四君子湯可以有效提高患者免疫功能，既可以保護胃腸黏膜，改善胃腸黏膜細胞代謝，促進消化吸收功能，調(diào)節(jié)機體細胞免疫和體液免疫，并對T細胞增殖、淋巴細胞轉(zhuǎn)化率、巨噬細胞活性均有顯著作用。劉宏瀟等[7]注射外源性抗血清（APS）并結(jié)合中醫(yī)苦寒瀉下法灌胃番瀉葉建立脾不統(tǒng)血型ITP小鼠模型，分別運用加減歸脾湯（大、小劑量）、犀角地黃湯、潑尼松治療，觀察各組小鼠外周血象、T淋巴細胞亞群、紅細胞免疫功能、臟器均重、免疫器官病理變化。結(jié)果與模型組比較，大劑量加減歸脾湯能明顯降低造模后小鼠死亡率，明顯提升血小板，使骨髓巨核細胞數(shù)恢復(fù)正常，T淋巴細胞亞群和紅細胞免疫功能改善。歸脾湯的主要作用是益氣養(yǎng)氣，扶正固本，而未定型性結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜的免疫紊亂現(xiàn)象以虛證表現(xiàn)更為突出，采用補氣養(yǎng)血的中藥以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，從而達到治療目的。

參脈注射液組方源于《千金要方》之生脈散衍變方，由人參與麥冬精制的中藥制劑，其有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷等，具有益氣固脫、滋陰生津之功。研究[8]證明，參脈注射液不僅興奮單核呑噬系統(tǒng)、增強單核-巨噬細胞功能及增強非特異性抗感染作用，而且對特異性細胞免疫有雙向調(diào)節(jié)，增強機體的非特異性免疫功能及機體器官抗應(yīng)激能力。參脈注射液可明顯改善微循環(huán)，擴張血管，改善組織血供，抗氧自由基和脂質(zhì)過氧化，改善患者全身缺氧狀態(tài)[9]。黃芪注射液功效益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪體有效成分主要為黃芪甲苷、總皂苷和總黃酮等[10]。研究[11]證明，黃芪可調(diào)節(jié)細胞免疫、體液免疫及機體的非特異性免疫；黃芪皂苷甲（ASI）具有激活小鼠腹腔巨噬細胞、增強吞噬及殺菌功能和促進酸性磷酸酶活性作用；黃芪多糖（APS）可明顯提高燒傷小鼠T淋巴細胞轉(zhuǎn)化、IL-2產(chǎn)生和IL-2R表達，促進巨噬細胞產(chǎn)生IL-1，抑制PGE2的合成[12]?？Х人崞醋远喾N植物中，主要成分是咖啡酸（又名二羥基肉桂酸），是多種植物成分如綠原酸、朝薊酸及香豆素類等的中間體，具有收縮增固微血管，提高凝血因子功能，升高白細胞和血小板的作用[13]?？Х人峋哂锌寡?、抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)升高白細胞及血小板等多種藥理作用，因而可能用于多種與氧化應(yīng)激、炎癥感染、病毒感染及自身免疫相關(guān)的疾病[14]。藥理研究[15-16]證實，咖啡酸片可通過刺激巨核細胞成熟、增加巨核細胞總數(shù)從而升高血小板數(shù)量，并通過刺激粒細胞增值、分化、成熟、和釋放而升高白細胞數(shù)量，且對肝腎等重要臟器無明顯毒副作用；研究表明，咖啡酸能明顯提高化療及ITP所致的白細胞、血小板減少。文獻[17]報道，咖啡酸片治療ITP時，患者出血癥狀明顯改善。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，止痛，利小便，益氣”之功；帕夫林膠囊主要成分為從白芍干燥根中提取得到的白芍總苷，白芍總苷可通過多種途徑抑制自身免疫反應(yīng)，多項研究[18-22]顯示，白芍總苷對免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE等具有確切療效。

筆者以歸脾湯加減分期辨證論治，結(jié)合參脈與黃芪注射液，口服帕夫林與咖啡酸片，治療未定型結(jié)締組織病并免疫性血小板減少性紫癜，臨床癥狀緩解明顯，血小板實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，抗核抗體指標(biāo)明顯下降，且未見明顯副作用。

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（收稿：2015-06-20 修回：2015-07-16）

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