王 東 魏佳平 姜 寧 袁 曉

葛琳儀學(xué)術(shù)精華擷英

王 東 魏佳平 姜 寧 袁 曉

葛琳儀；學(xué)術(shù)思想；中醫(yī)

葛琳儀教授為國家級(jí)名老中醫(yī)，臨證50年擅治疑難雜癥，尤其對(duì)于病情復(fù)雜的頭痛及老年病，獨(dú)具匠心，用藥精練得當(dāng)，常收奇效；筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將葛老師體會(huì)心得一隅總結(jié)如下，以饗同道。

1 頭痛

頭痛是患者的一種自覺癥狀，臨床甚為常見。頭痛一證，首載于《內(nèi)經(jīng)》[1]，《素問·奇病論》謂：“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛、齒亦痛。”而到了明代，王肯堂對(duì)頭痛的病因病機(jī)則頗多闡發(fā)，《證治準(zhǔn)繩·頭痛》曰：“頭象天，三陽六腑清陽之氣，皆會(huì)于此；三陰五藏精華之血，亦皆注于此。于是天氣所發(fā)，六淫之邪；人氣所變，五臟之逆，皆能相害?；虮胃财淝迕鳎蝠鋈浣?jīng)絡(luò)，因與其氣相薄，郁而成熱則脈滿，滿則痛。”

葛老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，頭痛一證，雖有虛實(shí)之分，但當(dāng)首辨寒熱。如外感頭痛，有風(fēng)寒與風(fēng)熱之分，而內(nèi)傷頭痛，亦要分清由寒由熱所致，方能在治療時(shí)選擇相應(yīng)的治法方藥。如風(fēng)寒頭病，證見形寒、身熱、頭痛、鼻塞、鼻流清涕等，苔白、脈浮，治擬疏風(fēng)散寒，藥選蘇葉、荊芥。如痛在陽明前額，加白芷、川芎；痛在太陽后頸項(xiàng)背，加桂枝、羌活、葛根；痛在厥陰巔頂，加藁本、細(xì)辛；鼻流清涕，加辛夷。風(fēng)熱頭痛，證見身熱、形寒、頭痛、咽痛、鼻流黃膿涕、口干、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等，治擬疏散風(fēng)熱，藥選薄荷、連翹、野菊、銀花。如流膿涕，眉棱骨痛，加蒼耳子、制天蟲、黃芩、蟬衣、白芷。而鼻淵引起的頭痛，多表現(xiàn)為陽明經(jīng)的前額及眉棱骨痛，葛老師常選用薄荷、野菊、鮮菖蒲、大力子、蒼耳子、制天蟲、銀花、黃芩、蟬衣、通天草、藿香、鵝不食草等，亦可用鮮芫荽草代食吃。對(duì)于內(nèi)傷頭痛者，葛老師認(rèn)為若好發(fā)于長夏及暑熱天氣，伴顏面烘熱、口渴喜飲，脾氣急躁、心煩不寐，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或弦滑者，則屬內(nèi)熱灼盛，治擬清熱熄風(fēng)，養(yǎng)陰潛降，藥用凈連翹、白菊花、丹皮、制天蟲、制全蜴、蜈蚣、大生地、制首烏、萸肉、玄胡、生石決明、靈磁石等。如惡心加吳茱萸、川連；不寐明顯加炒棗仁、辰茯苓；便溏則去首烏，改用炒山楂。若好發(fā)于冬天寒冷季節(jié)，伴形寒怕冷，肢末不溫，面色白，舌質(zhì)淡，或舌紫，舌下瘀筋，脈細(xì)或脈澀等，乃由于寒客血脈，血行不暢所致，治擬辛溫散寒，活血通絡(luò)，藥投川桂枝、細(xì)辛、川芎、白芷、白附子、丹參、毛冬青、留行子、葛根、制全蜴、制蜈蚣、姜半夏等。

病案舉例：羅某，女性，60歲，初診。訴原為南方人，后去東北，因遭受寒冷而病頭痛，好發(fā)于冬、春兩季，夏秋一般不發(fā)。痛甚則嘔吐白沫，頭部特別怕冷，舌質(zhì)淡，苔白，指趾末端冰冷，脈細(xì)澀。葛老師認(rèn)為，患者自幼生長在南方，不敵寒冷。寒主收引，其性凝滯，客于血脈，血行受阻，不通則痛，故頭痛多發(fā)于冬、春寒冷季節(jié)。治擬溫運(yùn)散寒、活血解痙，擬方：桂枝10g，川芎15g，留行子12g，細(xì)辛3g，羌活9g，葛根30g，蜈蚣2條，全蜴3g，吳茱萸4g，姜半夏12g，干姜6g，甘草5g?；颊叻?劑后癥減，后帶回東北連服此方1個(gè)月，頭痛止，不再泛吐白沫，四指末端漸溫。續(xù)方：原方去羌活、葛根、干姜，加玉屏風(fēng)散續(xù)服30余劑。1年后來杭探望葛老師，告知頭痛痼疾已除，至今迄未復(fù)發(fā)。

2 老年病證

老年病證化瘀調(diào)治?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長?！咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫八歲，腎氣實(shí)，……八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣?！备鹄蠋熣J(rèn)為，人體的五臟，均與“血”有密切的關(guān)系?！胺纬倜}”、"心主血脈”、“脾主統(tǒng)血”、“肝主藏血”、“腎為先天之本……精血之源”，今五臟虛損，皆可影響血液的正常運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。

老年人多喜靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行緩慢，《證治準(zhǔn)繩·蓄血》指出“夫人飲食起居一失其宜，皆能使血瘀滯不行?！倍毒霸廊珪っ{痛》篇指出：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！惫矢鹄蠋熣J(rèn)為，老年患者的疾病多與血瘀有關(guān)，尤其是慢性疾病，正如宋代《直指方·血滯》所云：“凡病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血……用藥川芎、蓬術(shù)、桃仁、靈脂、……以此先利其宿瘀?！币蚨谥委熇夏晷约膊r(shí)，常常加入活血調(diào)血之品。如氣滯血瘀之胸痹，臨床多表現(xiàn)為胸悶，甚則胸痛，痛處固定，時(shí)作時(shí)止，好發(fā)于情緒憂慮或激動(dòng)之時(shí)，故治療當(dāng)以理氣活血化瘀為法，常用藥如全瓜萎、蘇梗、枳殼、郁金、桂枝、桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、玄胡、炒莪術(shù)、毛冬青之類；若臨床見到反復(fù)咳嗽、咯痰、氣急、繼而全身浮腫，顏面、爪甲、舌質(zhì)青紫之肺脹患者，是由于瘀血化水所致，故治療亦常加入桃仁、川芎、炒莪術(shù)、京三棱、留行子、丹參、生蒲黃、水蛭等；而對(duì)于瘀血阻絡(luò)所致的口眼歪斜，肢體活動(dòng)不利或偏癱，甚則神志不清等中風(fēng)患者，則予水蛭、地龍、大黃、桃仁、紅花、留行子、丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、葛根等是葛老師常用的藥物；對(duì)于“消渴”病后期，患者出現(xiàn)肢麻肢痛等津虧血瘀之證，則藥選丹參、川芎、赤芍、紅花、益母草、牛膝、虎杖、山楂之類。

病案舉例：患者，男性，66歲，患有血吸蟲性肝硬化，化驗(yàn)血白球蛋白比例倒置，B超提示：肝硬化，脾腫大，長徑為12cm。曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟熜Р伙@，醫(yī)生建議手術(shù)切除脾臟，患者不愿手術(shù)，特請(qǐng)葛老師診治。葛老師認(rèn)為，患者脅下癥積，時(shí)感胸脅脹滿不適，舌質(zhì)暗，苔薄，脈細(xì)澀。目前雖胃納尚好，但畢竟年近古稀，正氣日虛，病來已久，如一味破血祛瘀，必然傷及正氣，而使病情加重，故采用補(bǔ)氣行氣、活血補(bǔ)血并進(jìn)的方法。葛老師在診療過程中，并不局限于病人目前的狀況，同時(shí)考慮到疾病的發(fā)展趨勢，藥用：黃芪、黨參各30g，枳殼9g，當(dāng)歸、阿膠各12g，丹參15g，赤芍12g，馬鞭草、莪術(shù)、瓦楞子、穿山甲各9g，鱉甲12g，山楂30g，雞內(nèi)金9g等?；颊叻?劑后感覺良好，無不適反應(yīng)，故連續(xù)服藥50余劑，復(fù)查血白球蛋白比例為4.7:3，B超示脾長徑為8cm。葛老師在此方中重用黃芪、黨參各30g，旨在補(bǔ)氣健脾，配枳殼9g使補(bǔ)氣而不壅滯；在大劑量的活血祛瘀藥中加入阿膠12g以補(bǔ)血滋陰，以防活血太過而耗血。由于藥物配伍嚴(yán)謹(jǐn)，既考慮到邪實(shí)的一面，更顧及了扶正，使患者服藥50余劑而無不良反應(yīng)。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6-10.

（收稿：2015-03-18 修回：2015-05-21）

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