曹軼崢

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華321000）

超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率對甲狀腺髓樣癌的診斷價值

曹軼崢

（金華市人民醫(yī)院，浙江 金華321000）

目的探討實(shí)時超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率［感興趣區(qū)域（ROI A值）］對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。方法選擇本院2012年1月~2014年9月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的32例甲狀腺髓樣癌40個結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)，并以40個良性結(jié)節(jié)為對照組，比較實(shí)時超聲彈性評分、ROI A值及兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值。結(jié)果良性結(jié)節(jié)的彈性評分明顯低于髓樣癌[（2.020±0.539）比 （3.470±0.441）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；32例患者40個結(jié)節(jié)均呈低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化34個，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富34個，淋巴結(jié)腫大34個。ROI A值、彈性評分兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積為0.8895，診斷準(zhǔn)確度為85.0%。結(jié)論實(shí)時超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺髓樣癌具有較大的應(yīng)用價值。

彈性成像；超聲檢查；甲狀腺髓樣癌

甲狀腺髓樣癌 （medullary thyroid carcinoma，MTC）是甲狀腺惡性腫瘤之一，以降鈣素分泌增多為主要表現(xiàn)，具有較強(qiáng)的家族遺傳性，研究顯示，約25%的MTC患者發(fā)病原因是由于家族遺傳[1]。林麗晴等[2]報道了MTC與其他類型的甲狀腺癌的異同，發(fā)現(xiàn)MTC發(fā)病年齡多較小、早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差。因而對于MTC患者，早診斷、早治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。超聲檢查是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛、認(rèn)可度最高的疾病診斷方法，但受甲狀腺自身特征的影響，常規(guī)的二維超聲較難通過病灶的內(nèi)部回聲特點(diǎn)、形態(tài)、邊界等判斷出病灶的性質(zhì)。實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)通過不同組織間的彈性（硬度）差別進(jìn)行成像，反映病灶本身的硬度特性，為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期診斷提供了一條新的途徑。本文選擇本院2012年1月～2014年9月經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的32例甲狀腺髓樣癌40個結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)，探討實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)與超聲彈性應(yīng)變率及兩者聯(lián)合后在甲狀腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年1月～2014年 9月收治的32例甲狀腺髓樣癌40個結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；術(shù)前均做實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)檢查；經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺髓樣癌患者；思維正常，具有一定的語言交流能力；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他嚴(yán)重慢性疾病者；神志不清、聽力障礙或不能合作者。其中男12例，女20例，年齡22～60歲，平均（42.79±2.65）歲。另選取同期的32例40個良性結(jié)節(jié)為對照組，其中男12例，女20例，年齡20～60歲，平均（43.57± 2.59）歲。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用HITACHI EUB-7500型彩色超聲診斷儀 （日立醫(yī)療器械設(shè)計株式會社生產(chǎn)），6～13MHz寬頻探頭，具配套的實(shí)時超聲彈性成像（real-time ultrasound elastography，RE）軟件。

1.2.2方法 讓患者平躺于檢查床上，去枕，充分暴露頸部，首先采用灰階超聲對病灶區(qū)進(jìn)行檢查，常規(guī)行橫、縱各切面掃查，觀察并記錄腫塊的部位、大小、結(jié)節(jié)數(shù)、回聲、形態(tài)、邊界、聲暈、鈣化、頸部淋巴結(jié)等情況；后用彩色多普勒及脈沖多普勒觀察腫塊內(nèi)的血流情況；然后用RE成像，取樣框（大于病

灶范圍1～2倍）[3]。手持探頭在病灶處作微小移動，將儀器顯示屏上顯示的壓力指標(biāo)控制在3～4為宜，并盡量保持探頭穩(wěn)定，以RE圖像能夠清晰反映各層次組織的彈性為宜，并持續(xù)3～4秒。用雙幅實(shí)時顯示功能，同時觀察二維圖與彈性圖，做出病灶區(qū)彈性與周圍正常甲狀腺組織彈性的比較。一般情況下多采用縱切面，當(dāng)結(jié)節(jié)位置較深時采用橫切面進(jìn)行掃描[4]。彈性圖像以能夠顯示不同層次組織的硬度為宜，且持續(xù)3～4秒。

1.2.3硬度分級 組織硬度分級按HI VISION900彩色超聲診斷儀特有的5級分級法，從紫色到紅色提示組織硬度逐漸遞增，即1級：結(jié)節(jié)內(nèi)為紫綠黃紅雜色；2級：結(jié)節(jié)內(nèi)完全為紫綠色；3級：結(jié)節(jié)內(nèi)以紫綠色區(qū)域?yàn)橹鳎?級：結(jié)節(jié)內(nèi)以黃紅色區(qū)域?yàn)橹鳎?級：結(jié)節(jié)內(nèi)完全為黃紅色。

1.2.4ROI A值計算 診斷時，選擇彈性模式，ROI調(diào)節(jié)至病變區(qū)域的2～3倍，略按壓探頭使其壓放頻率在3MHz左右，保存圖像后分別觀察二維圖像與彈性圖像，在圖像中勾出可能的病灶區(qū)，并在對照區(qū)選擇與病灶區(qū)結(jié)節(jié)具有相同深度，相似大小的正常甲狀腺組織，選擇二者中均勻的綠色區(qū)域后，啟動彈性變化率比值測量按鈕進(jìn)行彈性應(yīng)變率比值測量，再計算ROI A值。

1.2.5彈性圖像病灶彈性評分[5]根據(jù)病灶區(qū)顯示的不同顏色（即不同相對硬度/彈性），將彈性圖像表現(xiàn)判斷為5分：0分：病灶區(qū)表現(xiàn)為紅、藍(lán)相間或藍(lán)、綠、紅相間的顏色；1分：病灶區(qū)與周圍正常甲狀腺組織呈均勻的綠色；2分：病灶區(qū)以綠顏色為主，周邊或內(nèi)部少許部分呈藍(lán)色；3分：病灶區(qū)以藍(lán)色為主，呈雜亂的藍(lán)綠相間分布；4分：病灶區(qū)顏色完全呈藍(lán)色。其中，以0～2分為判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以3～4分為判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以靈敏度為縱坐標(biāo)，以（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制ROC線，選取診斷界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1良性結(jié)節(jié)與髓樣癌彈性評分及ROI A值比較良性結(jié)節(jié)的彈性評分明顯低于髓樣癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.989，P<0.01），良性結(jié)節(jié)的ROI A值明顯高于髓樣癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=5.995，P< 0.01），見表1。

表1 良性結(jié)節(jié)與髓樣癌彈性評分比較（）

與良性結(jié)節(jié)組比較**P<0.01

ROI A值良性結(jié)節(jié)組 0.0025±0.00124髓樣癌組 0.0012±0.00069**組別n 彈性評分（分）40 2.020±0.539 40 3.470±0.441**

2.2實(shí)時彈性成像超聲表現(xiàn) 32例40個髓樣癌結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)大小7mm×4mm×4mm～65mm×36mm× 34mm，部分結(jié)節(jié)組織過大而造成甲狀腺的形態(tài)發(fā)生改變。本組24例為單發(fā)結(jié)節(jié)，8例多發(fā)結(jié)節(jié)（共16個）。24例為散發(fā)型，8例為家族型。40個結(jié)節(jié)均呈低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化34個，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富34個，淋巴結(jié)腫大34個；結(jié)節(jié)內(nèi)探及動脈頻譜 8個，其中高阻動脈頻譜（＞0.7）3例（3/20），占15%，低阻動脈頻譜（＜0.7）5例（5/20），占25%，見圖1。

2.3彈性成像診斷與病理學(xué)結(jié)果比較 本文所選擇的經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的40個髓樣癌結(jié)節(jié)中，彈性評分0～2分4個，3～4分36個，彈性成像診斷敏感性為90.0%。

2.4ROC曲線 以靈敏度為縱坐標(biāo)，（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制的ROC曲線，見圖2。彈性評分與ROI A值的最佳診斷界值分別為2.6、0.018，ROI A值、彈性評分與兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積

分別為0.7990、0.8321、0.8895，表明實(shí)時超聲彈性成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率診斷價值最高，見圖2。

2.5診斷效能比較 以0.018作為ROI A值的最佳診斷界值時，單獨(dú)采用ROI A值的診斷靈敏度為82.5%、特異度為77.5%，準(zhǔn)確度為80.0%；以2.6作為彈性評分的最佳診斷界值時，單獨(dú)采用彈性評分的診斷靈敏度為85.0%、特異度為82.5%、準(zhǔn)確度為83.75%；以彈性評分最佳診斷界值2.6和ROI A值最佳診斷界值0.018為界，兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷靈敏度為80.0%、特異度為90.0%、準(zhǔn)確度為85.0%，見表2。

3 討論

MTC是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤性疾病，臨床上歸屬于 APUD系統(tǒng)腫瘤 （amine precursor uptake and decarboxylation）或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以血清降鈣素水平增高為主要表現(xiàn)。與其它甲狀腺惡性腫瘤相比，MTC更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移發(fā)生較早[6-7]，本組32例40個結(jié)節(jié)中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為85%（17/20），故早期診斷及治療MTC具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

超聲成像作為現(xiàn)今臨床診治疾病的常用檢查方法，得到了廣泛應(yīng)用，且超聲在甲狀腺性疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后評價中具有重要作用[8]。近年來，隨著甲狀腺微小癌的發(fā)病率增高，尤其是MTC發(fā)病率的上升，其早期診斷引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。實(shí)時彈性超聲成像技術(shù)作為一種新的成像模式，以其能夠有效反映被檢病灶的彈性（即硬度）方面的信息，彌補(bǔ)了常規(guī)二維超聲的不足。而研究發(fā)現(xiàn)，病灶組織的彈性與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)具有非常密切的關(guān)系，因而，病灶組織的彈性進(jìn)行評估對于早期診斷MTC具有重要價值[9]。實(shí)時彈性成像的原理是基于人體組織受壓時軟的部分比硬的部分更容易變形，通常同一甲狀腺組織內(nèi)惡性腫瘤的硬度比良性腫瘤及正常甲狀腺組織要大得多。

本組32例40個結(jié)節(jié)的實(shí)時超聲彈性成像結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)為低回聲，邊界較清，包膜多不光整，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較均勻，以實(shí)性成分為主，罕有液化，結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，小鈣化灶或粗大鈣化灶分布不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)血流多較豐富，可探及低阻動脈頻譜。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，患側(cè)淋巴結(jié)腫大發(fā)生率達(dá)85%，與蔡迪明等[10]報道相一致。

ROI A值是能夠直接反映病灶組織形變程度的量化指標(biāo)，硬度較大的組織，其ROI A值較小，反之，硬度較小的組織，其ROI A值較大。本文采用三種診斷方法診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度比較。結(jié)果顯示，彈性評分和ROI A值聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確度最高，單用ROI A值的準(zhǔn)確度最低。導(dǎo)致三種診斷方法出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的原因，主要與結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)良性結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多液體時，容易導(dǎo)致張力加大，硬度較大，或者良性結(jié)節(jié)含有較多鈣化成分，尤其是結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)環(huán)狀鈣化時，也會導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度的增加。導(dǎo)致假陰性結(jié)果原因與某些早期惡性結(jié)節(jié)惡性程度低，尚未出現(xiàn)沙礫樣鈣化組織有關(guān)。此外，惡性結(jié)節(jié)中的髓樣癌由于癌細(xì)胞呈濾泡狀排列，細(xì)胞間質(zhì)常沉積有淀粉樣物質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)較軟，或者分化較好的濾泡癌的濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，導(dǎo)致其質(zhì)地通常也較軟[11]。另一方面，彈性應(yīng)變率在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷也存在一

定的限制性因素：（1）當(dāng)參照區(qū)為藍(lán)色時，彈性應(yīng)變率變小，增加了假陰性率，導(dǎo)致靈敏度降低；（2）當(dāng)參照區(qū)為紅色時，彈性應(yīng)變率增大，增加了假陽性率；（3）甲狀腺表面呈現(xiàn)凸?fàn)畹奶攸c(diǎn)，加之結(jié)節(jié)的存在使甲狀腺表面更加凹凸不平，導(dǎo)致彈性成像時出現(xiàn)噪聲，因此當(dāng)同一深度的圖像缺乏顯示均勻的綠色參照區(qū)時，無法使用彈性應(yīng)變率進(jìn)行判斷[12]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像評分和實(shí)時超聲彈性成像診斷MTC敏感性高，能較為準(zhǔn)確地評價甲狀腺結(jié)節(jié)的相對硬度，有助于MTC的早期鑒別診斷。

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