洪芳芳，周華，王杰，鮑彰，周建英*

（1.余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310003）

·診治分析·

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在中央型肺內(nèi)病變診斷中的價(jià)值

洪芳芳1，周華2，王杰2，鮑彰2，周建英2*

（1.余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310003）

目的探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) （EBUS-TBNA）在中央型肺內(nèi)病變中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析40例胸部CT檢查示支氣管、葉支氣管、肺段支氣管周圍肺內(nèi)病變并行EBUS-TBNA治療患者的臨床資料，將臨床最終診斷為正確診斷，計(jì)算EBUS-TBNA診斷中央型肺內(nèi)病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果本組EBUS-TBNA在中央型肺內(nèi)病變中診斷的敏感度為91.4%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為92.5%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為62.5%。無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論EBUS-TBNA在中央型肺內(nèi)病變中具有較高的診斷價(jià)值。

肺癌；超聲內(nèi)鏡；經(jīng)支氣管針吸活檢

肺癌是最常見和致命的癌癥類型之一，在世界各地，約占全部新增癌癥病例的17%和癌癥相關(guān)死亡總數(shù)的1/4[1]。早期的組織學(xué)診斷及準(zhǔn)確的分期是指導(dǎo)治療、改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。鄰近中央氣道肺內(nèi)病變傳統(tǒng)的診斷方法包括：常規(guī)支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢及經(jīng)支氣管針吸或活檢等。經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù) （endobronchial ultrasoundguided transbronchialneedleaspiration，EBU STBNA）是在超聲直視下進(jìn)行的活檢，可顯示氣道外肺內(nèi)病變、縱隔內(nèi)血管及淋巴結(jié)的關(guān)系，避免損傷血管，可進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性[3]。其在肺癌的縱隔、肺門淋巴結(jié)診斷、分期應(yīng)用中已經(jīng)被證實(shí)具有很高的靈敏度和特異度[4-5]。但在鄰近中央氣道肺內(nèi)病變診斷中相關(guān)臨床研究較少。由于肺實(shí)質(zhì)病變可反射超聲信號，EBUS-TBNA可對在超聲支氣管鏡到達(dá)范圍內(nèi)的氣管、支氣管周圍的肺內(nèi)病變進(jìn)行穿刺活檢。本研究回顧性分析40例中央氣道肺內(nèi)病變患者的臨床資料，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年11月~2014年5月胸部增強(qiáng)CT檢查示支氣管、葉支氣管、肺段支氣管周圍肺內(nèi)病變接受EBUS-TBNA檢查的40例患者，其中男34例，女6例；年齡33~83歲，平均58.1歲。常規(guī)支氣管鏡檢查氣道內(nèi)未見明顯異常16例，管腔外壓性狹窄2例，聲帶固定1例，支氣管黏膜充血、水腫、管腔變窄19例，管腔內(nèi)見新生物2例。

1.2EBUS-TBNA操作方法 術(shù)前常規(guī)胸部增強(qiáng)CT檢查（圖1A）。術(shù)前禁食禁水6小時(shí)以上，心電監(jiān)護(hù)并建立靜脈通路，予2%利多卡因咽喉部吸入局部麻醉，先用Olympus BF260型常規(guī)支氣管鏡進(jìn)行檢查，清理氣道內(nèi)分泌物，如發(fā)現(xiàn)氣道黏膜病變或氣道內(nèi)占位，先行黏膜或組織活檢，同時(shí)行黏膜刷檢及支氣管肺泡灌洗，退出前予氣道內(nèi)注射2%利多卡因加強(qiáng)氣道黏膜麻醉。然后經(jīng)口插入超聲支氣管鏡 （BF-UC260FW/EU-ME1，Olympus Ltd，Tokyo，Japan），通過超聲圖像處理裝置（EU-ME1，Olympus Ltd）探查氣管及支氣管周圍肺內(nèi)病變。如探頭與氣道壁貼合不佳，可向水囊內(nèi)注水，直到氣道壁和周圍的組織結(jié)構(gòu)清晰可見。明確目標(biāo)病變及氣管壁穿刺部位后，固定超聲支氣管鏡，使用EBUS-TBNA專用的22G穿刺活檢針（NA-201SX-

4022，Olympus Ltd）在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺吸引，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靶區(qū)后（圖1B），在持續(xù)負(fù)壓下進(jìn)行反復(fù)多次抽吸（約10~20次）。穿刺前常規(guī)行多普勒檢查，以避免損傷血管。每個(gè)部位穿刺1~3次，每針穿刺標(biāo)本均先用針芯推出直接涂片于玻片上，無水酒精固定后送檢細(xì)胞學(xué)檢查，組織學(xué)標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定后送檢組織病理學(xué)。因現(xiàn)場條件不允許，故未采用快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3結(jié)果判斷 EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查見到明確惡性腫瘤細(xì)胞，則為陽性結(jié)果；如未見惡性腫瘤細(xì)胞，則為陰性結(jié)果。陰性者部分行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、開胸手術(shù)，其病理結(jié)果為最終診斷；對陰性者未行進(jìn)一步檢查明確診斷者，臨床隨訪6個(gè)月，以其臨床綜合診斷為最終診斷。計(jì)算EBUS-TBNA的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果 40例共穿刺40處病變，每例病變穿刺數(shù)1~3次，細(xì)胞學(xué)找到惡性腫瘤細(xì)胞27例，組織學(xué)找到惡性腫瘤細(xì)胞26例，細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)均找到惡性腫瘤細(xì)胞21例，行免疫組化13例。胸部CT顯示病變短徑1.4~9.1cm，平均3.4cm。病變位于右肺上葉9例，右肺中葉4例，右肺下葉8例，左肺上葉12例，左肺下葉7例。

2.2診斷結(jié)果 經(jīng)EBUS-TBNA檢查明確惡性病變32例，其中非小細(xì)胞肺癌18例，包括鱗癌9例，腺癌4例（圖1C），非小細(xì)胞癌不能具體分類4例，腺鱗癌1例；小細(xì)胞肺癌8例；癌不能分類4例；轉(zhuǎn)移性肺癌2例。余8例穿刺細(xì)胞及組織病理學(xué)檢查無明確惡性證據(jù)，其中1例行手術(shù)切除，術(shù)后病理高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例經(jīng)皮肺活檢術(shù)確診B細(xì)胞性淋巴瘤，1例經(jīng)支氣管鏡活檢確診B細(xì)胞性淋巴瘤，其余5例臨床隨訪觀察6個(gè)月病灶無變化，臨床考慮為良性病變。本組EBUS-TBNA在大氣道旁肺實(shí)質(zhì)病變中診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 91.4%、100%、92.5%、100%、62.5%（表1）。所有患者檢查耐受良好，操作過程中除穿刺點(diǎn)少量出血外，未發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

影像學(xué)提示鄰近大氣道周圍肺內(nèi)病變，需要進(jìn)一步檢查以明確病變性質(zhì)。傳統(tǒng)的診斷方法包括：常規(guī)支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢及經(jīng)支氣管針吸或活檢等。Roth等[6]在常規(guī)支氣管鏡檢查診斷肺惡性腫瘤研究中顯示，對于氣道內(nèi)可見異常占位陽性診斷率為76.6%，對于氣道內(nèi)未見異常的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)占位陽性診斷率為16.7%，尤其是影像學(xué)顯示鄰近中央大氣道，常規(guī)支氣管鏡檢查方法常難以明確診斷。CT引導(dǎo)的經(jīng)胸針吸活檢對于周圍型肺內(nèi)病變是最常用的診斷方法，但是對于鄰近大氣道的肺內(nèi)病變，尤其在心臟大血管旁、膈肌旁等離體表較遠(yuǎn)的病灶，其穿刺針由胸廓到病變的距離較遠(yuǎn)，穿過

正常肺組織較多，增加了氣胸及出血的風(fēng)險(xiǎn)，且該操作需暴露于放射線下。傳統(tǒng)的TBNA只能進(jìn)行“盲穿”，不同研究顯示診斷準(zhǔn)確率差異很大（20%~ 89%）[7]，其原因可能與病變部位的大小、位置、操作者的熟練程度有關(guān)，其在鄰近大氣道周圍肺內(nèi)病變診斷中的臨床應(yīng)用有限[8-9]。EBUS可以探及位于鄰近中央氣道的肺內(nèi)占位，在其引導(dǎo)下的TBNA解決了傳統(tǒng)TBNA“盲穿”的局限性，進(jìn)一步提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性[3]。2008年，Nakajima等[10]首次報(bào)道了EBUS-TBNA對于常規(guī)支氣管鏡檢查未能明確診斷的大氣道旁肺實(shí)質(zhì)占位的診斷價(jià)值，敏感度和準(zhǔn)確度分別為94.1%和94.3%。本組中EBUSTBNA在診斷大氣道旁肺實(shí)質(zhì)病變中的敏感度和準(zhǔn)確度分別為91.4%和92.5%，接近文獻(xiàn)水平。EBUS-TBNA以其診斷準(zhǔn)確率高、可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡單及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在肺內(nèi)腫塊診斷中作為一種安全、有效的初始診斷工具，得到越來越廣泛的認(rèn)可[11-13]。

本研究3例假陰性患者中，2例最終確診為B細(xì)胞性淋巴瘤。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道EBUS-TBNA診斷淋巴瘤的敏感性為91%[14]，但在本組中2例淋巴瘤均未通過EBUS-TBNA得到診斷，1例EBUSTBNA涂片見異常增生淋巴細(xì)胞，后經(jīng)皮肺活檢術(shù)確診B細(xì)胞性淋巴瘤，另1例EBUS-TBNA細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)均陰性，后經(jīng)支氣管鏡活檢確診B細(xì)胞性淋巴瘤。究其原因，一則考慮部分病例EBUSTBNA所獲得的標(biāo)本量不足以鑒別淋巴瘤亞型[15]；二則可能由于肺內(nèi)病變隨呼吸移動(dòng)，病變位置不像淋巴結(jié)位置相對固定，且肺內(nèi)病變周圍肺組織呈充氣狀態(tài)，其邊界不如惡性淋巴結(jié)邊界清晰，增加了肺內(nèi)病變的穿刺難度。Yasufuku等[16]認(rèn)為EBUSTBNA存在獲取組織有限，對于淋巴瘤的診斷仍有一定的局限性。因此，對疑似淋巴瘤者，應(yīng)盡量獲取較多的標(biāo)本，即便EBUS-TBNA陰性，仍應(yīng)進(jìn)一步行其它檢查，如縱隔鏡、胸腔鏡或開胸手術(shù)等明確診斷。

綜上所述，對于影像學(xué)提示肺內(nèi)病灶鄰近大氣道患者，EBUS-TBNA具有較高的診斷價(jià)值。對于常規(guī)支氣管鏡檢查氣道未見明顯異常者，不妨考慮首先采用這一技術(shù)。

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics. CA Cancer J Clin，2011，61（2）:69

[2] Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules:when is it lung cancer?:ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）.Chest，2007，132（3 Suppl）:94s

[3] Lee JE，Kim HY，Lim KY，et a1．Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lung cancer.Lung Cancer，2010，70（1）:51

[4] Fielding DI，Kurimoto N．EBUS-TBNA/staging of lung cancer. Clin Chest Med，2013，34（3）:385

[5]Figueiredo VR，Jacomelli M，Rodrigues AJ，et a1.Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration.Bras Pneumol，2013，39（2）:226

[6] Roth K，Hardie JA，Andreassen AH，et al.Predictors of diagnostic yield in bronchoscopy：a retrospective cohort study comparing different combinations of sampling techniques. BMC Pulm Med，2008，26，8:2

[7] 李時(shí)悅，陳小波，何穎，等.支氣管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸術(shù)對肺癌縱隔肺門淋巴結(jié)的診斷價(jià)值.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（24）:1672

[8] 趙輝，王?。夤軆?nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù) （EBUSTBNA）在肺癌分期中的應(yīng)用價(jià)值．中華胸心血管外科雜志，2010，26（2）：137

[9] Haponik EF，Shure D．Underutilization of transbronchial needle aspiration：experience of current pulmonary fellows．Chest，1997，112：251

[10]Nakajima T，Yasufuku K，F(xiàn)ujiwara T，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrapulmonary lesions.Thorac Oncol，2008，3:985

[11]Choi YR，An JY，Kim MK，et a1.The diagnostic efficacy and safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration as aninitial diagnostic tool.Korean J Intern Med，2013，28（6）:660

[12]Verma A，Jeon K，Koh WJ，et a1.Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymal lesions.Yonsei Med J，2013，54（3）:672

[13]Figueiredo VR，Jacomelli M，Rodrigues AJ，et a1.Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration.Bras Pneumol，2013，39（2）:226

[14]Kennedy MP，Jimenez CA，Bruzzi JF，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lymphoma.Thorax，2008，63:360

[15]Steinfort DP，Conron M，Tsui A，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the evaluation of suspected lymphoma.Thorac Oncol，2010，5:804

[16]Yasufuku KL，Nakajima T，F(xiàn)ujiwara T，et al.Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal masses of unknown etiology. Ann Thorac Surg，2011，91（3）:831

浙江省科技專項(xiàng)重大社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2012C13022-2）*為通訊作者，Email:zjyhz@zju.edu.cn