尤孫武，童曉春，林祥，孫躍勝，王奕

（溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州325000）

自制圈套器在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

尤孫武，童曉春，林祥，孫躍勝，王奕*

（溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州325000）

目的探討自制圈套器等三種不同的闌尾根部處理方法在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用。方法108例因急性闌尾炎接受急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)，采用3種不同方法處理根部：闌尾根部用自制圈套器雙道套扎39例（自制圈套器組），用Endoloop套扎34例（Endoloop組），用Hem-o-lok夾閉35例（Hem-o-lok組），比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果三組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。手術(shù)時間自制圈套器組（45.00±8.82）分鐘，Endoloop組（42.00±10.59）分鐘，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；Hem-o-lok組手術(shù)時間（34.00±5.16）分鐘，短于自制圈套器組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論三種處理闌尾根部的方法都是安全、有效的，自制圈套器與Endoloop套扎操作時間無差異，費用為三種中最低。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；圈套器

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的疾病，約占普外科住院患者的10%~15%。20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA）逐漸被臨床醫(yī)師接受。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，并且術(shù)中可以探查整個腹腔，提高診斷的準(zhǔn)確率。行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時，闌尾根部的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。2012年2月~2013年12月本院對108

例因急性闌尾炎接受急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，采用三種不同方法處理根部，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 108例術(shù)前診斷為急性闌尾炎的患者納入觀察，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃家駟外科學(xué)》[1]。入選標(biāo)準(zhǔn)：無下腹部手術(shù)史；急性闌尾炎發(fā)病時間72小時以內(nèi)，B超、CT排除闌尾周圍膿腫；無嚴(yán)重心肺功能不全等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），詳見表1。

1.2方法 手術(shù)方式的選擇主要由患者及家屬在醫(yī)師詳細(xì)講解后自行決定。采用三種不同方法處理根部：闌尾根部用自制圈套器雙道套扎39例（自制圈套器組），用Endoloop套扎34例（Endoloop組），用Hem-o-lok夾閉35例（Hem-o-lok組）。三組手術(shù)均由水平相當(dāng)?shù)闹魅吾t(yī)師完成。腹壁常規(guī)備皮，清洗臍窩。術(shù)前30分鐘使用抗生素。患者取平臥位，氣管插管全麻。于臍上緣做弧形1cm小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入CO2，氣腹壓力13~ 15mmHg（1mmHg=0.133 KPa）。拔出氣腹針，10 mm trocar穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下左側(cè)鎖骨中線平恥骨結(jié)節(jié)上方1cm點及麥?zhǔn)宵c分別作約1.0cm、0.5cm小切口，分別置入10mm、5mm trocar。吸盡腹腔內(nèi)積液后，將體位改為頭低15°、左傾30°位，找到闌尾后，用抓鉗提起闌尾盲端系膜，超聲刀直接離斷闌尾系膜。闌尾根部不同處理方法：自制圈套器組用1-0可吸收絲線（VICRYL Plus，Ethicon）自制滑結(jié)套扎2道；Hem-o-lok組用2個Hem-o-lok（Teleflex Medical，USA）夾閉；Endoloop組 用 Endoloop （ENDOLOOP PDSⅡ ，Ethicon）套扎1道后，再用余線自制一個滑結(jié)后套

扎第2道。距離根部遠(yuǎn)端0.5 cm處超聲刀離斷闌尾，因超聲刀工作溫度較高，闌尾斷端自行閉合無須結(jié)扎。如闌尾腫脹不明顯，則直接從trocar內(nèi)取出，反之則把闌尾裝入用無菌手套自制的標(biāo)本袋，從左下腹切口取出。如果術(shù)中腹腔內(nèi)滲出較多，局部生理鹽水沖洗后吸凈，盆腔放置引流管，術(shù)后持續(xù)引流。

1.3自制圈套器的制作 自制圈套器由1-0可吸收線（VICRYL Plus，Ethicon）由洗手護士術(shù)前在撥棒上仿照Endoloop打活結(jié)而成，一般1~2分鐘可完成，熟練者1分鐘內(nèi)可制成，大小可以隨意調(diào)節(jié)，制成后與Endoloop效用無異，優(yōu)點是制作速度快，簡單易學(xué)，重復(fù)練習(xí)數(shù)次即可掌握，性能可靠，一般不發(fā)生脫落，可重復(fù)利用，價格便宜，見圖1。

1.4觀察指標(biāo) 觀察三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥，比較三組闌尾根部處理費用。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

108例手術(shù)均順利完成，2例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹原因1例為闌尾根部穿孔，1例為闌尾粘連嚴(yán)重?zé)o法分離。術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾4例，急性化膿性闌尾炎90例，急性壞疽性闌尾炎14例。術(shù)后并發(fā)癥6例，自制圈套器組創(chuàng)口感染2例；Hem-o-lok組創(chuàng)口感染1例，術(shù)后炎性腸梗阻1例；Endoloop組術(shù)后炎性腸梗阻 1例，術(shù)后盆腔膿腫1例。切口感染患者通過加強切口局部引流換藥、物理治療等方法后，術(shù)后2周內(nèi)切口全部愈合；盆腔膿腫形成者加強抗生素應(yīng)用等治療方法后膿腫自行吸收；炎性腸梗阻患者通過禁食、補液等保守治療后腸梗阻癥狀緩解，所有患者均治愈后出院。全部病例術(shù)后均未發(fā)生殘端漏。三組術(shù)后排氣時間、住院時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。自制圈套器組與Endoloop組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），Hem-o-lok組手術(shù)時間短于自制圈套器組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。Hemo-lok組根部處理費最高，Endoloop組其次，自制圈套器組費用最低，詳見表2。

3 討論

闌尾根部處理是腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵所在。闌尾根部處理方式有鈦夾夾畢、Endoloop套扎、Hem-o-lok夾畢等方式，但使用鈦夾夾閉闌尾根部易出現(xiàn)割裂闌尾和鈦夾松動、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象[2]。Hem-o-lok特殊的鎖扣設(shè)計，使夾閉過程變得有手感，保證闌尾根部夾閉的安全、確切，使醫(yī)生對手術(shù)過程中闌尾根部的處理感覺非常放心，加快手術(shù)的進(jìn)程，但其缺點是Hem-o-lok單價較高，加重患者負(fù)擔(dān)。Endoloop的缺點是手柄較短，如闌尾位置較高或較深，可能出現(xiàn)圈套不能觸及的現(xiàn)象。自制圈套器不僅與Endoloop形制相似，而且手柄較長，避免了Endoloop的缺點。自制圈套器由洗手護士在術(shù)前提前完成，并不增加手術(shù)時間。而總體手術(shù)操作時間，自制圈套器組（45.00±8.82）分鐘與Endoloop組（42.00±10.59）分鐘，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與Hem-o-lok組（34.00±5.16）分鐘比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因，與Hem-o-lok的構(gòu)造原理有關(guān)，Hem-o-lok的鎖扣設(shè)計使得手術(shù)醫(yī)師能一次操作夾閉闌尾根部，不必再行剪切、重復(fù)制作圈套器等動作。本組自制圈套器組術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量等觀察指標(biāo)與Endoloop組、Hem-o-lok組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這證明自制圈套器的可靠性和Endoloop、Hem-o-lok等進(jìn)口器械是一致的。上述自制圈套器組病例均未發(fā)生殘端漏、髂窩膿腫等并發(fā)癥，證明自制圈套是安全可靠的。

綜上所述，自制圈套器套扎、Hem-o-lok夾閉和Endoloop套扎處理闌尾根部的方法都是安全、有效的，但自制圈套器手術(shù)費用最低。

[1] 吳階平，裘法祖，吳孟超．黃家駟外科學(xué)．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1575

[2] 王存川，陳望，許明，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)146例分析．中國內(nèi)鏡雜志，1996，2（4）：41

*為通訊作者，E-mail:zhj_wangyi@163.com