蔣建庭，李巧

（1.桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng)314511；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州318000）

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)序貫腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥膽囊炎

蔣建庭1，李巧2

（1.桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng)314511；2.臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州318000）

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）序貫腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在老年重癥膽囊炎治療中的應(yīng)用和體會。方法回顧性分析60例老年重癥膽囊炎行PTGD序貫LC治療的臨床資料。結(jié)果60例先行經(jīng)皮膽囊穿刺置管并帶管出院，4～5周后膽囊炎癥消退后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)為結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)TGD序貫LC治療老年重癥膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)較低，安全可行。

重癥膽囊炎；老年；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

重癥膽囊炎是常見的老年外科急腹癥，起病急、病情變化快、急診手術(shù)困難，可引起肝功能不全甚至衰竭、膽囊壞疽穿孔彌漫性腹膜炎和敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床一經(jīng)診斷，即需急診處理。但由于老年患者膽囊炎癥狀重、膽囊三角結(jié)構(gòu)模糊難以分離、易出血、易發(fā)生膽總管損傷，急癥處理常選用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) （Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）有效引流炎性膽汁，待炎癥消退、患者體質(zhì)狀況恢復(fù)后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscope Cysticresection，LC），這種PTGD序貫LC術(shù)可降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。2010年9月~2015年1月桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治60例老年重癥膽囊炎，行PTGD序貫LC術(shù)，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 60例重癥急性膽囊的炎診斷主要有以下幾個(gè)方面[1]：（1）右上腹痛，可放射至右肩部，可以伴有發(fā)熱、惡心和嘔吐；（2）周圍血中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高；（3）有右上腹壓痛、肌緊張，Murphy征（墨菲氏征）陽性體征；若膽囊管梗阻，可捫及具有觸痛的腫大膽囊；若膽囊壁壞死穿孔則可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎致全腹膜刺激征陽性；（4）B型超聲波顯示膽囊腫大，膽囊壁增厚水腫，或呈雙邊影的特殊征象。以上4項(xiàng)具有第1～3項(xiàng)者可診斷，兼有第4項(xiàng)者可確診。本組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)；（2）疑有膽囊化膿或壞疽，但未穿孔；（3）可伴有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，但彩超及CT未證實(shí)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性疾病及嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.2一般資料 本組60例中男23例，女37例，年齡60～72歲，平均（66.2±8.0）歲?；颊呔杏疑细姑浲窗Y狀與右上腹壓痛、墨菲征（Murphy）征陽性體征。伴發(fā)癥狀：惡心和（或）嘔吐40例，發(fā)熱45例。血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高52例。合并糖尿病31例，高血壓病29例，慢性阻塞性肺疾病20例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，心律失常6例，腦血管病后遺癥期2例。

1.3治療方法

1.3.1PTGD術(shù) 診斷明確后采用PTGD微創(chuàng)置管引流，具體操作步驟：（1）患者平臥位；（2）彩超定位選擇膽囊底部距離皮膚最近處作為穿刺點(diǎn)，注意避開較大的血管、膽管及肋角，膽囊穿刺點(diǎn)位于膽囊床膽囊體中、上1/3交界處；（3）進(jìn)針前2%利多卡因局部浸潤麻醉至肝包膜，然后以尖刀切開皮膚；（4）選擇合適的穿刺管，一般為 8.0Fr，彩超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入膽囊，外接引流袋固定，留取引流液送細(xì)菌培養(yǎng)。本組PTGD引流管一般留置4～5周，待發(fā)熱、腹痛及實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常再作LC術(shù)。

1.3.2LC術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用器官插管全身麻醉，3孔法，A孔：從臍部用半開放法建立氣腹，

氣腹壓力為14mmHg，置入腹腔鏡鏈接攝像及監(jiān)視系統(tǒng)，觀察腹腔內(nèi)情況在監(jiān)視下分別置入另2個(gè)Trocra，B孔劍突下1cm處10mm作為主操作孔，及右上腹輔助孔C孔，粘連嚴(yán)重者增加輔助孔D孔。術(shù)中分離膽囊三角，辨清膽囊管、肝總管和膽總管的位置關(guān)系后予可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管并剪斷，電鉤剝離膽囊并止血，經(jīng)A孔取出膽囊，經(jīng)輔助孔留置腹腔引流管，放盡腹腔氣體，縫閉戳孔，麻醉復(fù)蘇后返病房。圍手術(shù)期給予預(yù)防感染、止血、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療，2～3天行腹腔積液彩超檢查，確認(rèn)無積液后拔除引流管，3～4天后出院。

2 結(jié)果

本組放置PTGD引流管過程中無出血、膽漏、膽囊游離面穿破及感染性膽汁外溢等并發(fā)癥，住院2～3天后帶管出院，4～5周后入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中拔除PTGD引流管。本組2例門診隨訪期間肝功能持續(xù)不全，MRCP考慮合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石行內(nèi)鏡下取石，取石后再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本組LC手術(shù)均順利完成，術(shù)中證實(shí)60例均為結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)時(shí)間20~45分鐘，出血量10～50mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角嚴(yán)重粘連5例，均仔細(xì)分離，無大出血或膽管損傷，術(shù)后常規(guī)留置肝下引流管，2～3天拔除引流管，術(shù)后住院時(shí)間3～4天，術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但可接受性和安全性仍有爭議[2]，PTGD是一種可選擇的早期處理方法，為了評估PTGD的使用效果，Kim等[3]將738例分為三組，即擇期LC組、PTGD序貫LC組、急診LC組，比較三組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ASA評分、手術(shù)時(shí)間和轉(zhuǎn)開腹率等，發(fā)現(xiàn)對于ASA分級在Ⅱ級和Ⅲ級的患者，PTGD序貫LC組中轉(zhuǎn)開腹率較急診LC組明顯偏低（P<0.05和P<0.01）。

老年急性膽囊炎患者常起病急、病情重、局部體征明顯，且合并多重疾病，此類患者應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，先留置PTGD引流[4]，配合靜脈滴注抗生素，使炎癥較快消退，后擇期行手術(shù)治療，可避免老年重癥急性膽囊炎急癥情況下行膽囊造瘺或膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組均為老年重癥急性膽囊炎患者，且大多伴有并發(fā)癥，無法耐受急診膽囊切除，局部皮膚完整，均能完成局麻下穿刺引流，遂先行PTGD穿刺引流，炎癥消退后再行LC術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例。

本組PTGD穿刺均在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行，操作過程需有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和高年資彩超醫(yī)師配合進(jìn)行，局部皮膚消毒后用無菌手套包裹彩超探頭，尋至膽囊底部固定，外科醫(yī)師將穿刺針經(jīng)探頭垂直刺穿腹壁進(jìn)入腹腔，避開較大血管和膽管，避免多次穿刺，預(yù)計(jì)進(jìn)入膽囊后針筒回抽，抽出膽汁說明置管成功。經(jīng)穿刺針置入套管，膽囊內(nèi)留置足夠長度，使其盤居于膽囊中，防止滑脫，然后固定導(dǎo)管，外接引流袋。

PTGD后LC手術(shù)時(shí)機(jī)各家報(bào)道不一，目前尚無定論，有報(bào)道在穿刺后3周左右行LC術(shù)[5]，手術(shù)均獲成功；也有報(bào)道建議2～4月后再行手術(shù)治療[6]能較好地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低LC轉(zhuǎn)開腹率。本組均在PTGD后4～5周行LC術(shù)，雖然有5例膽囊三角嚴(yán)重粘連，但均仔細(xì)分離使手術(shù)獲得成功，PTGD后LC手術(shù)時(shí)機(jī)并無嚴(yán)格限制，但應(yīng)根據(jù)患者基本條件、醫(yī)院設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)[7]，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

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