汪萬(wàn)麗，管亞麗

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

·臨床護(hù)理·

頸性眩暈經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)的護(hù)理

汪萬(wàn)麗，管亞麗

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310006）

目的探討頸性眩暈經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）治療的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題。方法回顧性分析18例頸性眩暈患者經(jīng)PLDD治療的臨床資料。結(jié)果18例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，18例NRS評(píng)分較術(shù)前明顯下降（P<0.05）。TCD檢測(cè)：椎基底循環(huán)主要?jiǎng)用}（LVA、RVA、BA、LPCA、RPCA）血液流速較治療前有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)中配合與護(hù)理、細(xì)致的術(shù)后觀察，PLDD治療頸性眩暈效果滿意。

頸性眩暈；經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)；護(hù)理

頸性眩暈（cervical vertigo）是指頸椎及有關(guān)軟組織，包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉等發(fā)生功能性或器質(zhì)性變化，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流障礙、缺血，引起以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為眩暈，多伴有頭痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、記憶力減退、視覺(jué)障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，甚至猝倒而致意外傷害[3-4]。2007年1月~2013年5月本院頸性眩暈患者18例采用經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù) （percutaneous laser disc decompression,PLDD）治療后效果顯著，護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，男8例，女10例；年齡35~65歲，平均（41.5±16.8）歲。排除眼源性、耳源性及其它內(nèi)科疾患導(dǎo)致的類似頸性眩暈癥狀的病例。伴頭痛13例，惡心嘔吐10例，耳鳴8例，頸肩痛9例。所有病例治療前均行X線、CT、MRI、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查。X線示：頸椎生理曲度變直或反曲，頸椎退變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄，頸椎過(guò)伸過(guò)屈時(shí)椎體不穩(wěn)等。CT、MRI示：椎間盤(pán)突出或膨出及繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，其中單間隙C4~52例，C5~63例，C6~72例；2個(gè)間隙C4~5、C5~62例，C5~6、C6~75例；3個(gè)間隙C4~5、C5~6、C6~74例。TCD示椎-基底動(dòng)脈缺血。

1.2治療方法 所有患者均采用Nd：YAG激光治療儀進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊薄枕，常規(guī)消毒鋪巾。C型臂X線機(jī)透視下定位，在氣管與頸動(dòng)脈鞘之間確定穿刺點(diǎn)，取21G穿刺針經(jīng)皮膚刺入椎間隙中心點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)穿刺部位正確，并在側(cè)位透視下將穿刺針尖端緩慢推進(jìn)至椎間盤(pán)中后約1/3處。對(duì)多節(jié)段頸頸椎間盤(pán)病變者，同法插針2~3根。導(dǎo)針位置確定后，拔除針芯，置入光導(dǎo)纖維，以10J/s的預(yù)定能量向椎間盤(pán)發(fā)射激光，總能量為300~600J。

1.3觀察指標(biāo) 應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）[5]評(píng)價(jià)患者疼痛的嚴(yán)重程度，采用0~10數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重。眩暈評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng) （dizziness assessment rating scale，DARS）[6]評(píng)估患者眩暈的嚴(yán)重程度。惡心嘔吐指數(shù)評(píng)估量表（index of nausea and vomiting and retching，INVR）[7]評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度。采用耳鳴殘疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）[8]評(píng)估耳鳴程度。將耳鳴分為5級(jí)對(duì)應(yīng)THI評(píng)分，l級(jí)（輕微）：1～16分；2級(jí)（輕度）：18～36分；3級(jí)（中度）：38～56分；4級(jí) （重度）：58～76分；5級(jí) （災(zāi)難性）：78～100分。采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀探測(cè)基底動(dòng)脈 （basilar artery,BA）、 雙側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery,VA）、大腦后動(dòng)脈（postrial cerebral artery,PCA）血流情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用（）表示，利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組18例頸性眩暈患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~50個(gè)月，平均（17.8±10.4）個(gè)月。所有患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間（18.3±6.2）分鐘，未見(jiàn)明顯出血，其中2例術(shù)中感頸部疼痛伴一側(cè)肢體麻木，及時(shí)停止激光照射后緩解。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。末次隨訪時(shí)，患者眩暈及伴隨癥狀NRS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，見(jiàn)表1。TCD檢測(cè)：椎基底循環(huán)主要?jiǎng)用}（LVA、RVA、BA、LPCA、RPCA）血液流速較治療前有明顯改善，見(jiàn)表2。

表1 治療前、末次隨訪眩暈及伴隨癥狀評(píng)分比較（，分）

與治療前比較*P<0.05

癥狀 n 治療前 末次隨訪眩暈 18 8.2±1.5 2.8±1.2*頭痛 13 6.2±1.6 1.3±2.2*惡心嘔吐 10 4.8±1.3 1.6±1.4*耳鳴 8 26.2±8.6 14.3±1.2*頸肩痛 9 6.8±2.1 2.0±1.4*

表2 治療前、末次隨訪TCD檢測(cè)血流峰速度比較（，cm/s）

與治療前比較*P<0.05

時(shí)間 n LVA RVA BA LPCA RPCA治療前 18 37.1±9.8 39.1±10.3 48.2±10.3 47.5±11.1 48.3±9.5末次隨訪 18 45.4±10.6*44.5±10.5*54.5±9.5*53.2±9.6*50.6±10.4*

3 討論

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患者往往因眩暈嚴(yán)重，經(jīng)保守治療效果不佳而被迫手術(shù)，PLDD雖是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)本身有一定的危險(xiǎn)性和預(yù)后的不確定性，使得患者術(shù)前可能產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，此外，大多數(shù)患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生比較強(qiáng)烈的生理與心理的應(yīng)激反應(yīng)，而這些不良情緒對(duì)手術(shù)的預(yù)期效果會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[9-10]。因此，根據(jù)患者文化程度和理解能力的不同進(jìn)行健康教育，全面詳細(xì)地介紹PLDD手術(shù)的原理、注意事項(xiàng)、療效及安全性，介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平和醫(yī)院相應(yīng)設(shè)施，使患者產(chǎn)生信任感，消除恐懼心理。同時(shí)，手術(shù)前夜和術(shù)前半小時(shí)分別給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥減少患者焦慮。

3.1.2氣管食管推移訓(xùn)練 術(shù)前2天開(kāi)始由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者常規(guī)行氣管、食管推移訓(xùn)練，以防止因術(shù)中牽拉氣管引起反射性嗆咳、憋氣、躁動(dòng)而造成誤傷或影響手術(shù)操作[11]。氣管食管推移訓(xùn)練前應(yīng)向患者解釋目的和要求，使其理解和配合。推移訓(xùn)練時(shí)取仰臥位，肩下墊一薄枕，使頭部后仰，用2~4指盡量把氣管及食管推移過(guò)中線（遠(yuǎn)離手術(shù)側(cè)）。開(kāi)始用力要緩和，逐漸增加力度，每次牽拉時(shí)間持續(xù)約20分鐘。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前再次詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括曾患有何種疾病及做過(guò)何種治療，檢查頸部穿刺部位皮膚有無(wú)破潰、癤腫和瘢痕等，查看相關(guān)血化驗(yàn)單，包括血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、肝功能等，以排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前8小時(shí)禁食、禁水，以免術(shù)中及術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸或窒息。本組未發(fā)生誤吸或窒息。手術(shù)日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有發(fā)熱、血壓過(guò)高或女性月經(jīng)來(lái)潮等，應(yīng)暫停手術(shù)。

3.1.4頸托選擇與適應(yīng) 術(shù)后早期頸椎間盤(pán)的穩(wěn)定性下降，故患者術(shù)后需頸托固定1~2周。根據(jù)頸項(xiàng)形態(tài)選擇合適的頸托，每日適應(yīng)性佩戴20~30分鐘。

同時(shí)，要對(duì)示范基地的農(nóng)戶進(jìn)行上門(mén)技術(shù)指導(dǎo)，做好農(nóng)業(yè)機(jī)械設(shè)備的安裝調(diào)試、技術(shù)培訓(xùn)等輔導(dǎo)工作，及時(shí)解決示范戶在技術(shù)運(yùn)用過(guò)程中面臨的困難。

3.2術(shù)中護(hù)理 PLDD術(shù)是在局麻下進(jìn)行的一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中患者神志清，頸部可有不同程度的膨脹不適感。此外，穿刺部位在頸部，位置高，患者難免產(chǎn)生恐懼感，術(shù)中與患者交談，分散其注意力，緩解緊張情緒。密切觀察患者生命體征，及時(shí)了解患者手術(shù)過(guò)程中癥狀與體征的變化，嚴(yán)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。不恰當(dāng)?shù)募す庹丈淇蓪?duì)人體造成意外損傷，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)告知患者不要正視激光特別是工作激光，同時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡，以避免激光照射引起角膜炎癥及視力下降等[12]。激光照射終止后，拔出光導(dǎo)纖維及穿刺導(dǎo)針，局部壓迫止血20分鐘，避

免局部血腫形成。本組2例術(shù)中感頸部疼痛伴一側(cè)肢體麻木，及時(shí)停止激光照射后緩解，其余患者無(wú)明顯不適。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1呼吸道護(hù)理 觀察生命體征，尤其是呼吸情況，保持呼吸道通暢，術(shù)后常規(guī)予吸氧，必要時(shí)備床邊氣管切開(kāi)包。

3.3.2體位護(hù)理 術(shù)后要注意保持頸椎的穩(wěn)定性，臥床時(shí)頸椎兩側(cè)用沙袋固定制動(dòng)，保持中立位，頸下墊一薄枕，使頸部微后伸，如有不適可適當(dāng)抬高床頭，軸線翻身。

3.3.3飲食護(hù)理 術(shù)后患者宜多進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素、纖維素的食物，如骨頭湯、雞蛋、蔬菜、新鮮水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)，同時(shí)可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止便秘。

3.3.4感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的觀察 待患者麻醉消失后，觀察四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，并與術(shù)前作比較，聽(tīng)取患者主訴，檢查四肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)、皮膚感覺(jué)等，觀察手術(shù)療效，如有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退或消失，應(yīng)高度警惕術(shù)中損傷脊髓的可能，立即匯報(bào)醫(yī)生積極救治。

3.3.6并發(fā)癥預(yù)防 因頸椎病以中老年患者居多，應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、血栓性靜脈炎、廢用性肌萎縮等。護(hù)理措施有：每2小時(shí)抬臀1次，夜間3~4小時(shí)抬臀一次；軸線翻身2次/d；六一散貼敷肩胛部、尾骶等易受壓部位；鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽；足底泵治療，加強(qiáng)功能鍛煉等。

3.3.7康復(fù)訓(xùn)練 護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、原則及注意事項(xiàng)等，使患者及家屬了解早期積極的主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能鞏固手術(shù)療效、預(yù)防肌肉萎縮、促進(jìn)患者康復(fù)等[13]。術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)行伸指、握拳訓(xùn)練；上肢肌肉力量訓(xùn)練；上肢帶動(dòng)肩胛部活動(dòng)，3次/d，每次20~30分鐘。術(shù)后1周根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的頸部前屈、后伸、側(cè)屈和側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天1~2次。3個(gè)月后鼓勵(lì)患者做頸部康復(fù)操，方法包括：雙掌擦頸、左顧右盼、前后點(diǎn)頭、旋肩舒頸、頸項(xiàng)爭(zhēng)力、搖頭晃腦、頭手相抗、翹首望月、雙手托天、放眼觀景等[14]。動(dòng)作要緩慢平穩(wěn)，循序漸進(jìn)，持之以恒，以訓(xùn)練部位有輕度疲勞感為度。

3.3.8出院指導(dǎo) 睡眠姿勢(shì)應(yīng)恰當(dāng)，仰臥位，盡量用低枕。加強(qiáng)飲食調(diào)理，合理營(yíng)養(yǎng)，保持良好的心理。養(yǎng)成良好的坐、站、行及勞動(dòng)姿勢(shì)，避免劇烈的頸部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。注意頸部功能鍛煉，增加頸椎的穩(wěn)定性，減少頸性眩暈的復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者掌握改變體位要“三慢”，即抬頭轉(zhuǎn)頭慢、坐起慢和站起慢。告知患者眩暈發(fā)作時(shí)的緊急救護(hù)措施：立即臥床或抓支撐物、就地坐臥、閉眼，避免走動(dòng)、睜眼，以免摔傷[15]。定期門(mén)診復(fù)查。

4 小結(jié)

頸性眩暈容易反復(fù)發(fā)作，一般單純西藥擴(kuò)張血管或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)效果不理想，本文采用PLDD治療，效果顯著，表明充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的術(shù)中配合與護(hù)理、細(xì)致的術(shù)后觀察和指導(dǎo)是手術(shù)順利進(jìn)行、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的重要保障。

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