張 勵(lì) 楊海靜 高 君 潘紅麗

中醫(yī)辨證論治前葡萄膜炎的臨床觀察

張 勵(lì) 楊海靜 高 君 潘紅麗

目的觀察中醫(yī)辨證論治前葡萄膜炎的療效。方法符合入組標(biāo)準(zhǔn)的57例前葡萄膜炎患者隨機(jī)分為治療組（31例44眼）和對(duì)照組（26例32眼）。治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療（中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西藥治療）；對(duì)照組僅使用西藥治療。療程1個(gè)月，隨診6個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果治療組和對(duì)照組治愈率分別為54.83%和30.76%；總有效率分別為90.32%和69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨診6個(gè)月治療組44眼中11眼復(fù)發(fā)，對(duì)照組32眼中13眼復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療前葡萄膜炎效果優(yōu)于單純西藥治療，尤其在眼部癥狀、中醫(yī)證候改善方面。

中藥；葡萄膜炎；虹睫炎

前葡萄膜炎是臨床常見的自身免疫性眼病，若治療不當(dāng)致盲率較高。目前，對(duì)該病的治療主要是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，在取得療效的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療葡萄膜炎有其臨床特色與優(yōu)勢(shì)，特別是在減輕眼部及全身癥狀、減少激素毒副作用及激素依賴性、預(yù)防復(fù)發(fā)方面。我們?cè)谂R床中采用病證結(jié)合、分期論治，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性研究，所有病例均來自我院2012年1月～2014年10月門診及住院患者，共57例（76只眼），單眼46例，雙眼15例；男33例，女24例；年齡23～57歲，平均（38.81±4.39）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照楊培增的《葡萄膜炎》制定〔1，2〕：（1）癥狀：眼痛、眼紅、畏光、流淚等；（2）檢查：睫狀充血，塵狀KP，前房閃輝明顯，大量房水細(xì)胞，或伴有纖維蛋白滲出，甚至前房積膿，此外還有瞳孔縮小、虹膜后粘連等改變。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)眼科學(xué)〔3〕及中醫(yī)眼科病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，結(jié)合西醫(yī)診斷、急性期與慢性期、眼部檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查情況，將其分為三種證型：風(fēng)熱積毒證、郁熱阻絡(luò)證、正虛邪留證。（1）風(fēng)熱積毒證：病勢(shì)急驟，眼痛，牽連眼眶和前額頭痛，畏光流淚，眼瞼痙攣，視力下降。目赤腫脹，瞳孔縮小。多見于前葡萄膜炎急性炎癥期。（2）郁熱阻絡(luò)證：邪毒入里，毒深病重，熱傷營(yíng)血，目赤扎痛。前房積膿或積血，關(guān)節(jié)痠痛或有皮膚紅斑。本證多見于病情進(jìn)一步深入，全身癥狀重的前葡萄膜炎。（3）正虛邪留證：病勢(shì)趨緩，赤痛減輕，仍感眼痠痛，不能久視，口燥咽干或肢困乏力。見于前葡萄膜炎慢性期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前葡萄膜炎診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎患者；合并其它嚴(yán)重影響視力的眼病患者；心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者及精神疾病患者。

1.2 分組及治療方法

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的前葡萄膜炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組26例（32只眼）根據(jù)眼前節(jié)炎癥情況按治療原則使用西藥治療；治療組31例（44只眼）采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中藥辨證論治。

對(duì)照組：（1）睫狀肌麻痹劑：對(duì)急性嚴(yán)重的前葡萄膜炎，給予阿托品眼膏；新鮮的虹膜后粘連不易拉開時(shí)，結(jié)膜下注射散瞳合劑，炎癥恢復(fù)期給予托品酰胺滴眼液點(diǎn)眼，每日1次。（2）糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作者，用1%醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼，1次/h，數(shù)天后，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸減少次數(shù)。對(duì)于急性炎癥得以控制但又需繼續(xù)治療的患者，改用氟米龍滴眼液，對(duì)于出現(xiàn)反應(yīng)性視盤水腫或黃斑囊樣水腫的患者，可給予地塞米松2.5 mg球旁或后Tenon囊下注射，隔日1次，連續(xù)3次。對(duì)于不宜局部注射、或雙側(cè)急性前葡萄膜炎出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑水腫、視盤水腫，給予潑尼松口服，開始劑量為30～40 mg，早晨頓服，使用1周后減量，一般治療時(shí)間為2～4周。（3）病因治療：由感染因素所引起的，給予相應(yīng)的抗感染治療。

治療組：中醫(yī)辨證論治，分為三種證型，給予相應(yīng)的中藥治療：（1）風(fēng)熱積毒證：祛風(fēng)清熱解毒；予以抑陽(yáng)酒連散加減；（2）郁熱阻絡(luò)證：清熱解毒，涼血散血；予以四妙勇安湯＋清營(yíng)湯加減；（3）正虛邪留證：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；治以獨(dú)活寄生湯＋升降散加減。療程1個(gè)月。隨診6個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

以最佳矯正視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼部自覺癥狀、前房炎癥細(xì)胞、房水閃輝、中醫(yī)證候積分為主要判定指標(biāo)，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效四個(gè)等級(jí)。（1）痊愈：視力提高至1.0或以上；眼部癥狀消失；前房炎癥細(xì)胞（-），房水閃輝（-）。（2）顯效：視力提高4行或以上；眼部癥狀減輕；前房炎癥細(xì)胞減少（++++→++/+++→+），房水閃輝減弱（++++→++/ +++→+）。（3）有效：視力提高2行及以上；眼部癥狀減輕；前房炎癥細(xì)胞減少（++++→+++/+++→++/ ++→+），房水閃輝減弱（++++→+++/+++→++/++→+）。（4）無(wú)效：視力無(wú)提高或下降；眼部癥狀無(wú)改善；前房炎癥細(xì)胞未減少或增加，房水閃輝無(wú)變化。

中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用賦分法，眼部主癥為視物模糊、眼珠墜痛、羞明流淚、抱輪紅赤；全身癥狀為關(guān)節(jié)痠痛、口干咽燥、肢困乏力。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)0：無(wú)；1：輕度；2：中度；3：重度。根據(jù)治療前后證候積分減少數(shù)值評(píng)定證候療效。療效指數(shù)（n）=療前積分-療后積分/療前積分×100%。（1）痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，n≥95%；（2）顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，n≥70%；（3）有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，n≥30%；（4）無(wú)效：中醫(yī)癥狀、體征均無(wú)改善，甚至加重，n＜30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

57例前葡萄膜炎，對(duì)照組26例中前房積膿3例，視盤及黃斑水腫2例，病程26.23±14.55 d；其中風(fēng)熱積毒證14例，郁熱阻絡(luò)證4例，正虛邪留證8例。治療組31例中前房積膿4例，視盤及黃斑水腫3例，病程30.74±17.09 d；其中風(fēng)熱積毒證17例，郁熱阻絡(luò)證6例，正虛邪留證8例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 療效

治療組44眼，痊愈24眼，顯效13眼，好轉(zhuǎn)3眼，無(wú)效4眼；對(duì)照組32眼，痊愈10眼，顯效9眼，好轉(zhuǎn)3眼，無(wú)效10眼。治療組和對(duì)照組治愈率分別為54.54%和31.25%；治療后總有效率分別為90.90%和68.75%；兩組病例治療后總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.238，P＜0.05）。

2.3 證候積分

治療后兩組證候積分均下降，治療組治療前證候積分15.33±5.29，治療后7.17±3.65，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.042，P=0.049）；對(duì)照組治療前證候積分14.91±5.31，治療后11.75±5.47，治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.081，P=0.936）。治療組和對(duì)照組治愈率分別為57.60%和32.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.491，P＜0.05）。中藥治療可明顯減輕患者臨床癥狀。

2.4 復(fù)發(fā)率

隨診6個(gè)月治療組31例44眼，復(fù)發(fā)11眼，復(fù)發(fā)率25%；對(duì)照組26例32眼，復(fù)發(fā)13眼，復(fù)發(fā)率40.62%。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 并發(fā)癥

對(duì)照組中有1例在治療過程中出現(xiàn)眼壓升高，局部激素減量并加用降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常。

3 討論

前葡萄膜炎的病因病機(jī)復(fù)雜，可因外感和內(nèi)傷化火，火性炎上，發(fā)病急驟，傷及營(yíng)血，引起瘀熱阻絡(luò)，出現(xiàn)目赤、疼痛、視物昏朦諸癥。發(fā)病初起，病勢(shì)急，紅痛劇烈，多為實(shí)證；久瘀入絡(luò)，氣血津液循行不暢，生痰、生瘀；久病致虛，視物昏朦，反復(fù)發(fā)作，正虛邪戀，虛中挾實(shí)〔5〕。治療前葡萄膜炎的主要目的是促進(jìn)炎癥消退、減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于病因復(fù)雜并經(jīng)常伴有全身性疾病，故治療方法差別很大，需個(gè)體化治療〔6〕，因此我們根據(jù)葡萄膜炎病程各階段的特點(diǎn)將本病分為風(fēng)熱積毒證、郁熱阻絡(luò)證、正虛邪留證三個(gè)證型，中醫(yī)辨證論治思路為抓住主證、辨別病機(jī)、確定證候、辨證論治。急性期實(shí)證多以祛邪為主，慢性期虛實(shí)夾雜需扶正祛邪、防止遷延和復(fù)發(fā)。

本研究顯示中西醫(yī)結(jié)合辨證治療前葡萄膜炎效果優(yōu)于單純西藥治療，尤其是在改善眼部癥狀、中醫(yī)證候方面；且可降低復(fù)發(fā)率，無(wú)不良反應(yīng)、安全性較好。對(duì)照組中出現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的高眼壓狀態(tài)，在前葡萄膜炎治療中較常見，一般情況下激素使用時(shí)間較短，停藥后眼壓可恢復(fù)正常，但炎癥不易控制。若長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)類似原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn)，造成視盤和視功能損害〔7〕。治療中加用中藥可減少激素用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)中藥治療的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾方面：（1）協(xié)同作用：對(duì)于某些突出的癥狀如頭痛、眼痛，應(yīng)用中藥治療能緩解癥狀、控制病情，副作用少。并能改善全身狀態(tài)，有助于縮短病程，提高療效。（2）互補(bǔ)作用：減輕西藥的毒副作用，如應(yīng)用大劑量激素期間會(huì)出現(xiàn)面紅、心煩、失眠等陰虛火旺證，治以滋陰降火中藥；激素減量時(shí)多有神疲乏力、體胖氣短等陽(yáng)氣虛衰證，治以溫陽(yáng)益氣中藥，可減輕癥狀。（3）調(diào)理作用：前葡萄膜炎多與自身免疫相關(guān)，中藥調(diào)整免疫功能，機(jī)體不易感受外邪，有助于預(yù)防發(fā)病，減少?gòu)?fù)發(fā)。

中藥在前葡萄膜炎整個(gè)病程中應(yīng)用廣泛，可通過調(diào)節(jié)整體免疫功能達(dá)到抗炎、抗免疫的作用；可減少激素依賴性及激素的毒、副作用；可降低葡萄膜炎的復(fù)發(fā)率，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。受研究時(shí)間限制，進(jìn)一步研究考慮擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間〔8-9〕。

［1］楊培增，李紹珍.葡萄膜炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：119-133.

［2］楊培增．葡萄膜炎診斷與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：393．

［3］曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：276.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［C］.南京：南京大學(xué)出版社，1995：107.

［5］王永炎，莊曾淵.今日中醫(yī)眼科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：122.

［6］周特紅，李會(huì)玲，陸慧，等.急性前葡萄膜炎的臨床治療［J］.國(guó)際眼科雜志，2011，34（6）：659-660.

［7］王紅，沈琳.伴有高眼壓的前葡萄膜炎診治中的一些問題［J］.眼科，2012，21（4）：228-233.

［8］黃霄，葉河江，汪輝.急性前葡萄膜炎中西醫(yī)結(jié)合臨床分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)探討［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，17（2）：352-353.

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Clinical investigation of treatment on anterior uveitis with TCM syndrome differentiation

YANG Haijing，Gao Jun，et al.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

OBJECTIVE To observe the therapeutic effect of anterior uveitis treated with TCM syndrome differentiation.METHODS Fifty-seven uveitic patients consistent with our diagnostic criteria were randomly divided into two groups.The 31 patients（44 eyes）of the test group were treated with traditional Chinese and western medicine based on symdrom differentiation of TCM，while the other 26 patients（32 eyes）of the control group were treated with western medicine only.RESULTS The cure rate of the treatment group and control group were 54.83% and 30.76%respectively，the total effective rate was 90.32%and 69.23%respectively，the difference was statistically significant（P＜0.05）；in 6 months follow-up，11 eyes recurred of the treatment group and 13 eyes recurred of the control group，but the difference had no significant difference（P＞0.05）.CONCLUSIONS Western medicine combined with TCM syndrome differentiation on treatment of anterior uveitis had better effective rate than pure western medicine treatment，especially in ocular symptoms and TCM syndrome improvement；and could reduce the recurrence rate effectively and safely.

traditional Chinese medicine；uveitis；iridocyclitis

R773

B

1002-4379（2015）05-0341-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.009

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目課題（JJ2011-72）

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

張勵(lì)，E-mail：zhangliyk@126.com