邱禮新

唐由之教授氣血理論在眼科臨證中的運(yùn)用

邱禮新

國(guó)醫(yī)大師唐由之先生，創(chuàng)造性地提出了中醫(yī)眼科的“氣血理論”，這一理論，全面而高度地概括了眼病的中醫(yī)基本病機(jī)，能夠卓有成效地指導(dǎo)中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐。本文介紹唐由之先生的這一理論，并將本人運(yùn)用這一理論，在中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，與各位同道交流。

氣血理論；氣血的生成；氣血的運(yùn)行；氣血運(yùn)行的道路；眼病

國(guó)醫(yī)大師唐由之先生，從中醫(yī)眼科古籍中，以及根據(jù)多年中醫(yī)眼科的臨床實(shí)踐體會(huì)，創(chuàng)造性地提出了中醫(yī)眼科的“氣血理論”，這一理論的提出，全面而高度地概括了眼病的中醫(yī)基本病機(jī)，對(duì)于加深我們中醫(yī)眼科的理論認(rèn)識(shí)，提高我們中醫(yī)眼科臨床水平，具有重大意義。在此，向各位同道介紹唐由之先生的這一理論，并將我運(yùn)用這一理論，在中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，與各位同道交流。試從以下3個(gè)板塊加以論述分析。

1 氣血的生成

“目為上位，五臟六腑之精氣皆上注于目為之睛”〔1〕；“諸血者，皆屬于心”；“諸脈者，皆屬于目”；“肝受血而能視”〔2〕；“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有生發(fā)長(zhǎng)養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”〔3〕。眼之所以能夠明視萬(wàn)物，辨別顏色，全賴氣血的滋養(yǎng)。

使我們的眼睛明視萬(wàn)物的氣血，并不是單純指狹義的氣血，而是包括五臟六腑產(chǎn)生的具有很強(qiáng)活力的精微物質(zhì)和機(jī)體的一切正常水液。在眼部主要是淚液、房水、血液及其它使眼球保持正常功能的精微物質(zhì)成分。這些都是從我們的五臟中產(chǎn)生，來(lái)源于五臟之中的如脾氣、肝血、腎精、肺氣、心火等。只有臟腑功能正常運(yùn)行，才能有充足的氣血濡養(yǎng)于目。任何一個(gè)或幾個(gè)臟腑出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)的病變，都會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)生氣血失調(diào)，就可能出現(xiàn)各種目病。

2 氣血的運(yùn)行

“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”〔2〕，氣血的正常運(yùn)行，眼睛才能保持正常的生理機(jī)能。中醫(yī)“升降理論（即左升右降理論）”也同樣可以揭示眼部的氣血運(yùn)行規(guī)律，同樣可以運(yùn)用于中醫(yī)眼科臨床診治的過(guò)程之中?！白笊笔侵改I主生長(zhǎng)，脾主升清和肝主升發(fā)，“右降”主要是心火下行，肺之肅降和胃氣和降，三焦則是氣血運(yùn)行的通道。每一個(gè)或幾個(gè)臟腑的偏頗，都有可能引起氣血升降失常，進(jìn)而引起眼病。

3 氣血運(yùn)行道路的阻滯

氣血運(yùn)行到眼部的道路，則是十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈，尤其是貫穿頭部至足部的足三陽(yáng)經(jīng)，其運(yùn)行的道路出現(xiàn)阻滯，尤為影響眼部的氣血運(yùn)行而致目病。也可以稱之為“玄府不通”或“玄府郁閉”。

“玄府”一詞源自《內(nèi)經(jīng)》，指毛孔而言。金元四大家之一劉完素根據(jù)自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的研究擴(kuò)充了“玄府”的概念提出了“玄府”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為玄府“萬(wàn)物盡皆有之”，但把重點(diǎn)放在了頭目眼耳疾患上特別是用于闡釋眼病的病因病機(jī)方面有獨(dú)到之處，為眼病的診斷、辨證、治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和方法〔4〕。后世醫(yī)家在繼承這一學(xué)說(shuō)的同時(shí)對(duì)它做了補(bǔ)充和發(fā)揮，如明·樓英所著的《醫(yī)學(xué)綱目》中說(shuō)：“氣血盛則玄府得利出入升降而明，虛則玄府無(wú)以出入升降而昏?！边@就明確地指出了玄府氣機(jī)出入升降的功能正常與否對(duì)眼部有直接的影響。

以上三個(gè)板塊之間，并不是孤立的，而是相輔相成的，可以相互影響而致目病。如：氣血的生成不足，氣血運(yùn)行道路的阻滯，都可能導(dǎo)致氣血的升降失常；氣血運(yùn)行道路的阻滯，日久也可能影響氣血的生成等等。

以下舉4個(gè)中醫(yī)眼科臨床病例具體說(shuō)明如何運(yùn)用唐由之先生的“氣血”理論來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

【病例一】男性，44歲

初診時(shí)間：2006年10月9日。主訴：連續(xù)大量飲酒數(shù)日后，左眼視物模糊、看直線彎曲2天。眼科檢查：視力右眼1.0（矯正），左眼0.3（矯正），左眼前節(jié)正常，黃斑區(qū)灰黃水腫，中心凹反光不見(jiàn)。診斷：左眼中漿。辨證：大量飲酒傷及肝血，肝血不足，疏泄失常，致黃斑區(qū)小血管痙攣（風(fēng)象），出現(xiàn)黃斑水腫病變。治則：養(yǎng)血柔肝。方藥：烏梅30 g、百合15 g、炒白芍30 g、炙甘草20 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、防風(fēng)10 g，5劑水煎服。日1劑，早晚分服。二診：2006年10月15日?；颊叻?劑癥狀明顯改善，5劑視物基本正常。眼科檢查：視力右眼1.0（矯正），左眼1.0（矯正），左眼前節(jié)正常，黃斑區(qū)水腫消除，中心凹反光可見(jiàn)。

按語(yǔ)：此病例是大量飲酒后出現(xiàn)黃斑水腫病變，主要是傷及肝血，即第一板塊“氣血的生成”出現(xiàn)問(wèn)題，繼而導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，第二板塊“氣血的運(yùn)行”也隨之出現(xiàn)問(wèn)題。因此，抓住主要矛盾，用烏梅、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)足肝血，白芍、炙甘草柔肝緩急，防風(fēng)祛風(fēng)，茯苓利水。三、五劑即可取得良效。

【病例二】男性，45歲

初診時(shí)間：2009年6月8日。主訴：雙眼“堿燒傷”4個(gè)月，視物不清。眼科檢查：雙眼角膜灰白混濁半透明狀，晶狀體灰白不均勻混濁，眼內(nèi)不清，雙眼壓：6～8 mmHg，B超檢查眼內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常。診斷：雙眼堿燒傷。辨證：化學(xué)性堿燒傷，逐漸滲透眼內(nèi)，傷及眼內(nèi)陰血。治則：滋養(yǎng)心之陰血。方藥：炙甘草湯，生地50 g、大棗40 g、炙甘草15 g、黨參10 g、麥冬10 g、桂枝15 g、火麻仁6 g、生姜15 g、阿膠10 g（烊化），14付水煎服，日1劑，早晚分服。二診：雙眼眼壓15～18 mmHg，其余同前，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

按語(yǔ)：這個(gè)病例令人印象頗深，是我院眼外傷科要求會(huì)診病例?；颊咭蚪悄せ鞚?、晶狀體混濁，欲予手術(shù)治療，但因其眼壓較低，來(lái)尋求中醫(yī)治療。最初治療時(shí)不知從何入手，嘗試用清熱、解毒、祛風(fēng)、退翳等方法，均無(wú)療效。后來(lái)考慮是否治療思路有問(wèn)題，按照唐由之先生“氣血理論”，考慮是否板塊選擇錯(cuò)誤？因此，再三思考，反復(fù)辨證，考慮堿燒傷與酸燒傷不同，其損害是持續(xù)性地向眼內(nèi)發(fā)展，而眼球內(nèi)血運(yùn)豐富，是否可以考慮堿燒傷損害眼內(nèi)陰血所致？方藥選用大補(bǔ)心之陰血的炙甘草湯而獲效。此病例就是典型的第一板塊“氣血的生成”出現(xiàn)問(wèn)題，臨床上卻常常在第三板塊“氣血運(yùn)行的道路”上施方用藥，故謬之千里。

【病例三】女性，56歲

初診時(shí)間：2014年5月12日。主訴：雙眼怕光、干澀，睜眼困難，極度不適5～6年。外院考慮眼肌痙攣、干眼癥，治療效果不佳。眼科檢查：雙眼瞼緊閉上舉困難，時(shí)能睜開(kāi)，球結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，其余檢查無(wú)異常。體征：頸部后部及前額部經(jīng)常緊張強(qiáng)直、脹痛，出汗少，脈象偏緊。辨證：風(fēng)寒邪氣進(jìn)入，入里化熱，致頭目處有郁熱之氣，足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)絡(luò)不通，影響氣血上達(dá)與運(yùn)行。治則：清熱祛風(fēng)。方藥：葛根湯加味，葛根40 g、生麻黃10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎6 g、生姜10 g、大棗30 g、炙甘草6 g，14付水煎服，日1劑，早晚分服。二診：眼部癥狀及頸部后部、前額部緊張感基本消除。眼科檢查：雙眼無(wú)明顯異常。

按語(yǔ)：這類(lèi)患者在臨床上并不少見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于50、60歲的女性，常診斷為“干眼癥”，“眼肌痙攣”。常伴有頸部后部及前額部經(jīng)常緊張強(qiáng)直感，出汗不多。多為“外感”之后，邪氣入里化熱，致頭目處有郁熱之氣，足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)絡(luò)不通，影響氣血上達(dá)與運(yùn)行。病機(jī)常常被認(rèn)為是第一板塊的，治療上常用滋陰、益氣、養(yǎng)血、祛風(fēng)中藥，但療效多不理想。運(yùn)用葛根湯祛除郁熱，氣血才能上注濡養(yǎng)于目。

【病例四】女性，50歲

初診時(shí)間：2012年4月2日。主訴：7天前，因情緒緊張、身體勞累、熬夜，突然出現(xiàn)右眼發(fā)紅脹痛、視力下降（0.3），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“右眼急性閉角型青光眼”，眼壓最高測(cè)為53 mmHg左右。已行抗青光眼相應(yīng)藥物點(diǎn)眼、內(nèi)服、靜脈點(diǎn)滴治療，右眼發(fā)紅、脹痛明顯減輕，視力有所提高（0.6），眼壓多次測(cè)量仍在25～29 mmHg左右。擬手術(shù)治療。眼科檢查：因患者在外地，未行眼部檢查。問(wèn)診：口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（沖服）、生大黃6 g（后下），水煎服，日1劑，早晚分服。二診：自述服藥2天后，身體癥狀明顯減輕，眼壓下降，視力提高，各種藥物減量，第五天全部停用。已服用上述中藥7劑。體征：目前晨起口苦，時(shí)有耳鳴頭暈，胸悶氣短，左脅下捫之脹痛，舌苔薄白，脈弦偏數(shù)。眼科檢查：右眼視力：1.0（矯正），球結(jié)膜無(wú)充血，角膜清，瞳孔正圓，對(duì)光反應(yīng)正常，虹膜紋理清晰，眼底未見(jiàn)明顯異常。眼壓：右眼11.56 mmHg，左眼12.13 mmHg。UBM檢查：房角為寬角（對(duì)比發(fā)病時(shí)當(dāng)?shù)豒BM檢查：右眼前房角部分粘連）。處方：小柴胡湯加減，柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎），五付水煎服，日1劑，早晚分服。三診：服上述藥物五劑，全身癥狀基本消除。眼科檢查：右眼視力：1.0（矯正），左眼1.0；眼壓：右眼12.15 mmHg，左眼12.77 mmHg。雙眼前節(jié)及眼底均未見(jiàn)明顯異常。

按語(yǔ)：這位患者發(fā)病前，其父親病危，她經(jīng)常在醫(yī)院陪護(hù)熬夜，情緒焦慮，身體勞累。由于這些誘因，導(dǎo)致足少陽(yáng)膽經(jīng)郁熱，手少陽(yáng)三焦失調(diào)，出現(xiàn)氣、血、津液代謝失常?！秱摗分械牟窈育埞悄迪牅槍?duì)膽郁化熱，三焦失調(diào)，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝、水停，導(dǎo)致各種癥狀。柴胡加龍骨牡蠣湯中，小柴胡湯能清膽經(jīng)郁熱，桂枝、茯苓通調(diào)三焦水道，龍骨、牡蠣、琥珀化痰安神，大黃蕩滌郁熱。通過(guò)改善失調(diào)的三焦，水液代謝逐漸恢復(fù)正常，房水流出阻滯消除，眼壓恢復(fù)正常。此病例首先由于足少陽(yáng)郁熱，進(jìn)一步出現(xiàn)手少陽(yáng)三焦失調(diào)，出現(xiàn)氣、血、津液運(yùn)行障礙。是第三板塊氣血運(yùn)行道路不暢，進(jìn)一步導(dǎo)致第二板塊氣血運(yùn)行的阻滯，即在三焦通道上的阻滯。

4 總結(jié)

通過(guò)以上四個(gè)病例，來(lái)舉例說(shuō)明，如何在臨床上認(rèn)識(shí)和運(yùn)用唐由之先生氣血理論，主要是辨明板塊，找準(zhǔn)病機(jī)，提高療效。本人有幸考取唐由之先生的博士研究生，后來(lái)又成為先生的“全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人”，在唐由之先生身邊侍診近十年。在先生的指導(dǎo)和教誨下，提高了中醫(yī)眼科的理論水平，臨床診治能力也有了很大提高。對(duì)于唐由之先生的中醫(yī)眼科的“氣血理論”，作為學(xué)生，我有一個(gè)認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)、理解、消化和運(yùn)用的過(guò)程。通過(guò)臨床實(shí)踐，我的體會(huì)是，對(duì)于這一理論，認(rèn)識(shí)的越深刻，理解的越透徹，就越能提高我的中醫(yī)眼科的臨證水平。

唐宋以前的中醫(yī)經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》中，對(duì)于眼與眼病已經(jīng)有了很大的認(rèn)識(shí)；至北宋元年間的太醫(yī)局，將眼科開(kāi)始作為獨(dú)立學(xué)科；到后來(lái)明清時(shí)期，中醫(yī)眼科發(fā)展至興盛時(shí)期。在這漫長(zhǎng)的歷史長(zhǎng)河中，不僅在最初的中醫(yī)古籍中有眼病專(zhuān)篇的出現(xiàn)，也產(chǎn)生了諸多的中醫(yī)眼科古籍，如《龍樹(shù)眼論》、《劉皓眼論準(zhǔn)的歌》、《原機(jī)啟微》、《目經(jīng)大成》、《審視瑤函》、《秘傳眼科龍木論》等等。解放以后，中醫(yī)眼科事業(yè)蓬勃發(fā)展，各類(lèi)中醫(yī)眼科教材與專(zhuān)著大量出現(xiàn)。從諸多的學(xué)術(shù)著作中，對(duì)于眼病的中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不盡相同的論述與分析〔5，6〕。但對(duì)于眼病的基本病機(jī)，在中醫(yī)眼科理論上尚無(wú)全面而精煉的認(rèn)識(shí)和概括。

內(nèi)經(jīng)云：“目為上位，五臟六腑之精氣，皆上注于目為之睛”，是中醫(yī)眼科經(jīng)常引用的一段論述?！盀橹Α本褪浅蔀橐粋€(gè)正常的眼睛，需要“五臟六腑之精氣”，就是所謂的氣血的生成（第一板塊）；“目為上位”就需要?dú)庋\(yùn)行，正常升降（第二板塊）；“皆上注于目”是靠經(jīng)絡(luò)上達(dá)濡養(yǎng)于目，一有阻遏，則眼病叢生（第三板塊）。唐由之先生的氣血理論，其實(shí)就來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》這段經(jīng)典論述，提綱挈領(lǐng)地、全面而高度地慨括了眼病的中醫(yī)基本病機(jī)，為提高中醫(yī)眼科臨床療效提供了很好的思路與方法。

［1］唐由之，肖國(guó)士.中醫(yī)眼科全書(shū)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：21.

［2］陳達(dá)夫.中醫(yī)眼科六經(jīng)法要［M］.成都：四川人民出版社，1978：11-12.

［3］邱禮新.“內(nèi)五輪”假說(shuō)在眼底病治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2001，11（1）：54-56.

［4］陸南山.眼科臨證錄［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?979：98-100.

［5］Leonard A.Levin Daniel M.Albert.眼科疾病的發(fā)病機(jī)制與治療［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：570-577.

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［8］邱禮新，巢國(guó)俊，王影.國(guó)醫(yī)大師唐由之臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：218-238.

Clinical application of Professor Tang Youzhi's“qi and blood”theory

QIU Lixin.Beijing Tongren EyeCenter，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

The creative theory“Qi and Blood”of ophthalmology of traditional Chinese medicine（TCM）was put forward by Master of TCM-professor Tang Youzhi.This theory has made a comprehensive summary of TCM pathogenesis for eye disease，and it was the guide of clinical practice.In this article the author made an introduction of“Qi and Blood”theory，and some experience of the clinical performance by the theory as well.

qi and blood theory；qi and blood formation；qi and blood circulation；channel of qi and blood circulation；ocular diseases

R276

B

1002-4379（2015）05-0364-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.017

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科，北京100730

邱禮新，E-mail：qiulixin0310@sina.com