路 明 孫艷紅 趙 峪 韋企平

中醫(yī)望診驗指紋為主辨證治療小兒圍產(chǎn)期視神經(jīng)萎縮

路 明1孫艷紅1趙 峪2韋企平1

本文回顧小兒圍產(chǎn)期視神經(jīng)萎縮22例39只眼的病因和臨床資料，重點介紹韋玉英主任醫(yī)師采用中醫(yī)望診驗指紋結(jié)合四診合參辨證治療本病取得一定療效，并對嬰幼兒中醫(yī)望診驗指紋的基本知識和具體應(yīng)用進行歸納小結(jié)。

指紋；小兒圍產(chǎn)期；視神經(jīng)萎縮

1 對象與方法

1.1 研究對象

患兒來自1984年至1994年中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院眼科視神經(jīng)萎縮專病門診，納入統(tǒng)計的小兒視神經(jīng)萎縮均屬圍產(chǎn)期內(nèi)發(fā)生的視神經(jīng)損傷，即有明確的病史資料并由該患兒父母直接提供或補充圍產(chǎn)期病史。

診斷標準及排除標準：（1）有明確的圍產(chǎn)期顱腦損傷、缺血缺氧或感染史。（2）患兒父母至少在患兒出生后2個月即發(fā)現(xiàn)其視力失明或低下。（3）檢查視力為失明或明顯低于正常發(fā)育年齡的視力。（4）眼底視盤色澤變淡或蒼白，無視網(wǎng)膜、黃斑及血管病變，無先天性白內(nèi)障和玻璃體混濁。（5）排除皮質(zhì)盲及出生1個月后曾發(fā)生過可能影響視功能的眼病。

一般資料：視神經(jīng)萎縮患兒共計22例39只眼，雙眼17例，單眼5例；男性18例，女性4例；年齡自出生3.5個月到84個月（7歲），其中＜12個月6例，12～36個月8例，37～72個月6例，＞72個月2例。病程：從發(fā)現(xiàn)患兒視物不清或失明到來廣安門醫(yī)院眼科就診，或從外院介紹來診計算病程，病程最短17天，最長4.5個月，平均3.5個月。肢體活動欠靈活，智力低下者4例，間歇性癲癇發(fā)作和腦癱各3例，語言不利2例，3例全身無異常表現(xiàn)，另7例記錄不詳。

39眼視力情況：無光感9眼，光感～手動8眼，眼前數(shù)指～2米數(shù)指13眼，0.1～0.3有6眼，0.4～0.6有3眼。視野大多患兒因失明或年齡太小無法檢查，僅2例大于6歲且視力0.1以上者檢查有明顯的向心性縮小。其他病況：眼球震顫16眼，眼位不同程度水平或垂直偏斜23眼。

1.2 驗指紋辨證施治方法

因患兒絕大多數(shù)是嬰幼兒，均在門診治療，本組除少數(shù)病例輔助維生素類藥物外，均未加用針灸或藥物輸液等無法堅持療程的治療。納入治療病例全部采用中醫(yī)辨證，按理法方藥分型論治。其中≤36個月的14例嬰幼兒以問診和望診為主，尤其重視驗指紋，常結(jié)合四診合參驗指紋后確定證型。具體操作是，老師望診驗指紋時常在待患兒哭鬧過后相對平靜時一邊問其家長發(fā)病相關(guān)情況，一邊用左手輕輕展開小兒兩手虎口并握住其食指末端，再以右手拇指的側(cè)緣在小兒食指前緣從指尖向指根輕推幾次，用力要適度，使脈絡(luò)顯露，便于觀察。

1.3 治療

肝經(jīng)風熱型用鉤藤熄風飲（韋氏眼科經(jīng)驗方，藥物組成：鉤藤6 g后下，銀花、連翹、生地各6 g，白僵蠶、全蝎、蟬蛻各3 g，薄荷3 g后下，石菖蒲9 g）加減，嬰幼兒藥量均適當減量；肝郁血虛型用逍遙散驗方化裁；脾虛氣弱型選四君子湯合五子衍宗丸加減；肝腎不足型用四物五子湯或杞菊地黃湯適加益氣活血藥。療程2～8個月，平均4.2個月。

2 結(jié)果

2.1 病因

早產(chǎn)兒腦缺氧窒息或腦積水8例；難產(chǎn)用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器誤傷顱腦導致顱內(nèi)出血或血腫5例；感染4例（化膿性腦膜炎、臍帶感染并發(fā)敗血癥、高燒抽風后窒息及臍帶感染后窒息各1例）；雙胞胎產(chǎn)程中窒息缺氧2例（兩對雙胞胎中各有1例發(fā)?。粚m內(nèi)窒息、羊水嗆肺及臍繞頸窒息各1例。

2.2 望診結(jié)果

經(jīng)望診患兒指紋結(jié)合病程、病情及全身情況，該22例中，肝經(jīng)風熱型2例，肝郁血虛型7例，脾虛氣弱型6例，肝腎不足型7例。

2.3 療效

除3例6眼無光感患兒和2例3眼光感患兒僅服藥不足1個月或放棄治療外，堅持治療的17例30眼中7例14眼無效，10例16眼（53%）有不同程度視力提高，其中3例6眼無光感或光感者分別恢復(fù)到在眼前0.3 m、0.5 m和1 m可主動抓取彩色乒乓球。其余7例10眼中，3眼從眼前數(shù)指提高到1 m、1.5 m數(shù)指和近2 m數(shù)指；7眼視力≥0.1者均提高視力2～4行。但無1例恢復(fù)到1.0。

3 討論

小兒圍產(chǎn)期視神經(jīng)萎縮發(fā)生在孕婦妊娠28周至產(chǎn)后1個月內(nèi)，其病因多和早產(chǎn)兒腦缺血缺氧，分娩中產(chǎn)傷、感染和各種可能造成新生兒腦缺血缺氧的其他因素有關(guān)。Mudjil等〔3〕回顧總結(jié)相關(guān)文獻后提出，早產(chǎn)兒缺氧缺血及腦積水是小兒視神經(jīng)萎縮的重要原因。本組中早產(chǎn)兒腦缺氧窒息或腦積水8例，占36.4%；宮內(nèi)或產(chǎn)程中缺血缺氧5例，二者合計占到本組病例的59.1%。而產(chǎn)鉗或胎頭吸引器誤傷及感染共9例，占40.9%。隨著我國各級政府對婦幼保健工作的重視及廣大基層醫(yī)院對孕婦產(chǎn)前檢查的加強及接生技術(shù)的提高，前述各種可能造成圍產(chǎn)期視神經(jīng)損傷的危險因素已明顯減少。

本組病程17天至4.5個月，但從其中1例家長發(fā)現(xiàn)患兒右眼視力障礙到廣安門醫(yī)院就診最短僅17天的出生5個月的患兒眼底檢查所見，已有明確的右眼視神經(jīng)萎縮，即視盤完全蒼白，而左眼視盤紅潤，故推測該組患兒的確切發(fā)病時間均應(yīng)不同程度前移，即實際病程均更長。臨床上，由于小兒有限的語言表達及無法配合相關(guān)的檢查，即便是最簡單的視力和矯正視力都無法獲取，故臨床上延誤診斷時間較長，發(fā)現(xiàn)視功能障礙時已大多是難以治療的晚期視神經(jīng)萎縮了。

小兒常難以采用傳統(tǒng)的中醫(yī)四診辨證論治，以擅長診療小兒視神經(jīng)萎縮的已故眼科名老中醫(yī)韋玉英主任醫(yī)師通過特有的小兒望診驗指紋，以補充小兒辨證論治的不足，并在臨診中頗有效驗。鑒于臨床上或因缺乏專門針對嬰幼兒的眼科檢查儀器，或因患兒哭鬧無法按程序完善檢查（包括西醫(yī)設(shè)備檢查和中醫(yī)四診），故許多嬰幼兒眼內(nèi)疾病短期內(nèi)難以確診或誤診，更難以分辨中醫(yī)證型。而當前中醫(yī)眼科診療小兒眼病關(guān)注望診驗指紋的獨特辨證方法已罕見，故在此加以介紹〔2〕。

指紋是兩手虎口直到食指掌側(cè)的橈側(cè)淺靜脈，可分風、氣、命三關(guān)。清代陳復(fù)正所著《幼幼集成》“指紋切要”一節(jié)中指出：“小兒自彌月而至于三歲。猶未可以切診。非無脈可診。蓋診之難。而虛實不易定也?！蝗粢灾讣y之可見者。與面色病候相印證。此亦中醫(yī)望切兩兼之意也?！薄赌拷?jīng)大成》提出：“小兒五歲以下脈診不定，惟看虎口食指紋色?！闭f明古代醫(yī)家無論是兒科或眼科，都注意到小兒指紋對診病的價值?，F(xiàn)代醫(yī)家60年代后曾對小兒指紋進行過系統(tǒng)研究和觀察，證實古人所言浮沉主表里，顏色辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)測輕重等有一定臨床意義。韋氏對3歲以下小兒常結(jié)合四診合參驗指紋，如小兒視神經(jīng)萎縮，指紋以青紫多見，青色主風，肝為風木之臟，主筋、開竅于目，其華在爪，肝經(jīng)有熱或木郁不達，疏泄失職，玄府郁閉，氣血不能榮目養(yǎng)筋，故青盲不見，指紋血絡(luò)失其本色泛青。指紋色紫屬熱或瘀，紫而兼青，可因肝氣橫逆犯脾，脾氣壅遏所致，指紋推之活動流暢為淡，但非色澤之淡，是言中氣怯弱，氣血不足，多因中焦阻抑日久，運化失職，后天失養(yǎng)，其他紅、黃、黑、白顏色指紋本病極少見。至于三關(guān)，少數(shù)急性熱病后雙目失明患兒偶見青紫透視命關(guān)，多預(yù)后不良，大多本病患兒以風關(guān)或氣關(guān)指紋多見。故小兒青盲指紋早期以青紫透見風關(guān)或氣關(guān)為多，晚期以氣關(guān)紋淡為多。但臨床并非絕對，應(yīng)結(jié)合全身情況綜合判斷才更可靠。如診治一例女孩楊某，3歲半，流腦高燒抽風昏迷26天后雙目失明1個月，初診瞼廢遮瞳，右瞼裂3 mm，左瞼裂5 mm，目偏視，睛珠不能轉(zhuǎn)動，瞳散神煩，四肢顫抖，眼底視乳頭蒼白，動脈細。舌質(zhì)絳，脈弦數(shù)，指紋青紫透現(xiàn)氣關(guān)。辨病為雙眼視神經(jīng)萎縮，雙動眼神經(jīng)麻痹。辨證屬肝經(jīng)風熱證，是溫熱病后，熱邪阻竅，玄府郁閉，目竅失養(yǎng)而雙目青盲。熱病傷陰耗液，筋脈失養(yǎng)，肢體顫抖。脈絡(luò)空虛，風邪乘虛而侵，中邪之處血脈渙散，遂致瞼廢、目偏視。急用清熱解毒，熄風通絡(luò)，芳香開竅之法，方用鉤藤熄風飲加減：銀花9 g，連翹6 g，白僵蠶9 g，全蝎3 g，鉤藤5 g后下，地龍3 g、薄荷3 g后下，葛根6 g、防風3 g、黃芩3 g，水煎服，每日1劑，分2次溫服；并服局方至寶丹每日3 g，溫水調(diào)服。7日后因大便干燥將至寶丹改為紫雪丹每日3 g，連服14劑后癥狀悉減，能見室外人和車，仍按原方去黃芩、薄荷，加牛膝3 g，桑寄生6 g，伸筋草6 g，補肝腎，健筋骨，通經(jīng)脈，續(xù)服14劑，并服紫雪丹，每日3 g。藥后視力1尺遠已能撿取1 mm×1 mm大彩色棉絮團，活動如正常小兒，瞼裂大小正常，眼球轉(zhuǎn)動靈活，四肢顫抖已消，惟下肢活動欠靈，又以湯劑原方再服10劑，鞏固療效，以善其后。

由此可見，對3歲以下嬰幼兒在難以進行常規(guī)問診和把脈驗舌的情況下，若能采用中醫(yī)兒科特有的望診驗指紋協(xié)助辨證論治是不應(yīng)忽視的診療途徑之一。

［1］韋企平，韋玉英，趙峪，等.小兒視神經(jīng)萎縮435例病因分析［J］.中國實用眼科雜志，1997，15（7）：411-413.

［2］韋企平，沙鳳桐.中醫(yī)臨床家-韋文貴，韋玉英［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：384-386.

［3］Mudjil AV，Repka MX.Childhood optic atrophy［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2000，28：34-37.

Dialectical therapy of TCM fingerprint examination for pediatric perinatal optic aatrophy

LU Ming，SUN Yanhong，ZHAO Yu，et al.Dongfang Subsidiary Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100078，China.

The paper reviewed cause and clinical data of the pediatric perinatal optic atrophy in 22 cases（39 eyes）.We mainly introduced fingerprint examination combined with comprehensive analysis by the four examination methods of Doctor Wei Yuyingin，which had certain curative effect.And basic knowledge and clinical application of TCM fingerprint in infants were summarized.

fingerprint；pediatric perinatal period；optic atrophy小兒視神經(jīng)萎縮可由遺傳、炎癥后、腫瘤、缺血、中毒、外傷、營養(yǎng)障礙及脫髓鞘病等多種因素造成。我們曾總結(jié)分析435例≤14歲的小兒視神經(jīng)萎縮的病因，因腦炎、腦膜炎、視神經(jīng)炎等各種感染所致者123例占首位（28%），其次為外傷（21%）；而圍產(chǎn)期疾患造成的視神經(jīng)萎縮有60例（14%），占第3位〔1〕。圍產(chǎn)期是指孕婦妊娠已28周到產(chǎn)后4周內(nèi)的時間，在該時間段內(nèi)因各種病因直接或間接損傷視神經(jīng)導致的視神經(jīng)萎縮可稱圍產(chǎn)期視神經(jīng)萎縮。筆者在跟隨學術(shù)傳承老師韋玉英主任醫(yī)師的3年中聆聽和切身感受到老師治療不同病因小兒視神經(jīng)萎縮的學術(shù)思想及臨證特長，尤其對≤3歲的嬰幼兒因無法遵循常規(guī)的中醫(yī)四診理法方藥，老師多打破常規(guī)，在圍繞患兒父母加強問診的基礎(chǔ)上，再參照驗指紋后確定證型給予中藥治療。當前中醫(yī)眼科診療小兒眼病關(guān)注望診驗指紋的獨特辨證方法已罕見，故在此加以介紹〔2〕。

R774.6

B

1002-4379（2015）05-0356-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.014

1北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京100078

2中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com