楊立英 張麗萍

CT引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合射頻消融治療肝癌圍手術(shù)期護(hù)理

楊立英 張麗萍

目的 總結(jié)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合冷極射頻消融術(shù)治療肝癌圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 針對(duì)治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥, 探討護(hù)理干預(yù)措施, 防止嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。方法 回顧性總結(jié)86例經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合射頻消融術(shù)治療肝癌術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 本組共發(fā)生不良反應(yīng)58例, 其中惡心嘔吐22例, 術(shù)后發(fā)熱28例, 術(shù)中右上腹劇痛2例、右肩部放射性疼痛3例、氣胸2例, 肝功能減退1例。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的手術(shù)操作、對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因充分的認(rèn)知、治療前采取相應(yīng)預(yù)防措施及有效的護(hù)理干預(yù), 對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行、減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有積極意義。

肝癌；無水酒精注射；射頻消融；圍手術(shù)期；護(hù)理

近年來影像引導(dǎo)下的射頻消融技術(shù)在肝癌的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用, 因創(chuàng)傷小、易操作、可有效滅活腫瘤等特點(diǎn), 成為繼手術(shù)、肝移植后治療肝癌的第三大重要手段［1］。2010~2014年本院介入科應(yīng)用經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合射頻消融技術(shù)治療肝癌86例, 現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者, 其中男61例, 女25例,年齡34~72歲, 行無水酒精注射+射頻消融技術(shù)治療102次,術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振成像(MRI)等檢查符合2001年第八屆肝病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法 患者取仰臥位或俯臥位, CT引導(dǎo)下, 根據(jù)腫瘤位置確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向, 局部麻醉下使用冷極射頻消融針經(jīng)皮穿刺腫瘤靶點(diǎn)后, 根據(jù)腫瘤大小先向瘤體內(nèi)注入無水酒精, 然后行冷極射頻消融術(shù), 治療結(jié)束針道射頻止血, 局部腹帶加壓包扎, 再次CT掃描有無肝包膜下出血及氣胸等并發(fā)癥, 術(shù)畢送患者至病房觀察治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 護(hù)理溝通 無水酒精注射+射頻消融技術(shù)治療肝癌是近幾開展的新技術(shù), 大多患者及家屬對(duì)此缺乏充分了解,對(duì)治療效果缺乏信心, 普遍存在焦慮恐懼心理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者年齡、職業(yè)及心理狀態(tài)主動(dòng)向患者及家屬介紹該治療的原理、優(yōu)越性、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng), 使患者以積極樂觀的心態(tài)接受治療。

1.3.1.2 術(shù)前患者評(píng)估 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 治療前除了要考慮腫瘤大小、數(shù)目、位置分化程度的因素外全面評(píng)價(jià)肝臟功能已十分重要, 它有助于醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?減少手術(shù)并發(fā)癥和肝癌復(fù)發(fā)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肝、腎、心、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè), 對(duì)肝功較差或合并感染的患者術(shù)前進(jìn)行抗炎、保肝及對(duì)癥支持治療, 使肝功能child評(píng)分達(dá)到2級(jí), 以減少手術(shù)并發(fā)癥［3］。

1.3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食4 h, 患者術(shù)前排空膀胱, 治療前15 min嗎啡針25 mg、地西泮10 mg肌內(nèi)注射預(yù)防肝區(qū)疼痛。檢查儀器功能狀態(tài)及準(zhǔn)備搶救用品。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù), 氧氣吸入, 嚴(yán)密觀察患者生命體征, 注意觀察患者面色及腹部情況主動(dòng)詢問患者感受, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 在手術(shù)過程中指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸, 避免過深過快, 防止出血發(fā)生。

1.3.2.2 疼痛 如病變部位靠近膈肌, 患者會(huì)出現(xiàn)上腹部及右肩部持續(xù)性疼痛難以忍受。本組患者術(shù)中出現(xiàn)上腹部劇痛2例及右肩部放射性疼痛3例。遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg肌內(nèi)注射及鎮(zhèn)靜治療, 監(jiān)測(cè)患者生命體征, 鼓勵(lì)患者說出自己的感受, 告知患者此現(xiàn)象為病變所致, 擦干汗液, 緊握患者手部, 給患者以心理支持和關(guān)懷。幫助患者擦干汗液, 協(xié)助患者擺好體位, 盡量使右上肢處于舒適位置, 必要時(shí)按摩患者右肩部, 鼓勵(lì)患者繼續(xù)完成治療。

1.3.2.3 由于疼痛等原因刺激迷走神經(jīng)可引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng), 本組患者發(fā)生惡心嘔吐22例, 囑患者盡量放松,嘔吐時(shí), 注意頭偏向一側(cè), 防止誤吸。觀察嘔吐物性質(zhì)及量,及時(shí)清理嘔吐物, 避免不良刺激。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后臥床24 h, 進(jìn)易消化飲食。注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血, 嚴(yán)密觀察體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度變化。

1.3.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.3.2.1 感染 肝膿腫是消融治療后較常見的并發(fā)癥,發(fā)生率0.14%~2.8%［3］。發(fā)生肝膿腫的重要原因是膽道系統(tǒng)的異常, 如存在膽系感染、肝腸吻合等, 另外糖尿病及高齡也是肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。治療后的發(fā)熱多與腫瘤壞死吸收有關(guān), 在術(shù)后第1天出現(xiàn), 體溫在38.5℃以下, 持續(xù)3~5 d,對(duì)癥處理后體溫可降至正常。若體溫高于39.0℃, 發(fā)熱持續(xù)不降或應(yīng)考慮肝膿腫, 及時(shí)進(jìn)行檢查及時(shí)診斷, 給予抗生素治療及補(bǔ)液治療。

1.3.3.2.2 腹腔出血 肝癌患者凝血功能較差, 治療前應(yīng)改善患者的凝血功能, 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。治療時(shí)囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏, 穿刺時(shí)避開較大血管。觀察穿刺部位有無出血及血腫。為防止穿刺部位出血, 術(shù)后臥床休息24 h, 使用腹帶局部加壓包扎12 h, 常規(guī)心電監(jiān)測(cè), 嚴(yán)密觀察患者生命體征, 應(yīng)重視非發(fā)熱引起的心率加快, 若患者出現(xiàn)血壓下降、心率變快、煩躁不安、腹肌緊張壓痛等, 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理, 遵醫(yī)囑給予吸氧、止血藥物、輸血等治療。同時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行CT掃描, 確定出血部位及出血量, 如出血量較大行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)轉(zhuǎn)病房繼續(xù)觀察治療。

1.3.3.2.3 胸膈并發(fā)癥 腫瘤位置臨近膈肌的患者在穿刺路徑上進(jìn)行規(guī)避穿刺針盡量避免進(jìn)入胸腔, 在完全無法避免時(shí)考慮建立人工胸水, 人工胸水可有效減少膈肌的損傷。術(shù)后觀察患者面色變化, 詢問有無胸痛、胸悶、呼吸困難, 監(jiān)測(cè)患者經(jīng)皮血氧飽和度, 如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 協(xié)助醫(yī)生CT掃描確定有無氣胸發(fā)生及程度。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)胸片檢查, 少量胸腔積氣或積液一般不需處理。對(duì)術(shù)后呼吸困難明顯者應(yīng)立即穿刺排氣或胸腔閉式引流。

1.3.3.2.4 膽系并發(fā)癥 熱消融治療后腫瘤腫脹壓迫或熱灼傷膽管所致臨床上嚴(yán)重的膽系并發(fā)癥并不多見, 大部分膽管損傷表現(xiàn)為消融部位膽道狹窄、膽管末端擴(kuò)張等一般不需特殊治療。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸時(shí), 必要時(shí)性經(jīng)皮膽管穿刺置管引流術(shù)。注意患者皮膚、鞏膜、大小便顏色, 觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張。檢測(cè)血尿淀粉酶及肝功能變化。發(fā)生膽道梗阻置管引流期間加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持, 加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理, 保持引流管通暢, 觀察引流液顏色、性質(zhì)和量更換引流袋時(shí)注意無菌操作, 防止逆行感染觀察引流液顏色性質(zhì)和量。

1.3.3.2.5 臨近臟器損傷 最常見的是結(jié)腸穿孔。對(duì)臨近臟器損傷的預(yù)防一是要掌握好射頻消融技術(shù)適應(yīng)證, 尤其是對(duì)臨近肝表面、膈頂及有上腹部手術(shù)史的病例選擇合適的手術(shù)方式。消融后應(yīng)對(duì)穿孔高危人群嚴(yán)密觀察有無腹痛、發(fā)熱腹膜刺激征。局限包裹穿孔可行保守治療或擇期手術(shù)修補(bǔ)治療, 對(duì)游離性穿孔應(yīng)采取積極的外科治療。

2 結(jié)果

本組共發(fā)生不良反應(yīng)58例, 其中惡心嘔吐22例, 術(shù)后發(fā)熱28例, 術(shù)中右上腹劇痛2例、右肩部放射性疼痛3例氣胸2例, 肝功能減退1例。

3 小結(jié)

瘤內(nèi)無水酒精注射聯(lián)合射頻消融治療肝癌經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)是安全有效的, 但腫瘤位于肝門區(qū)、腫瘤臨近膈肌及肝功能較差的患者有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備、規(guī)范的手術(shù)操作、對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生原因充分的認(rèn)知、治療前采取相應(yīng)預(yù)防措施及圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)保障手術(shù)順利進(jìn)行、減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有積極意義

［1］楊倩,周曉東.超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水酒精注射增效射頻消融治療肝癌的臨床研究.第四軍醫(yī)大學(xué), 2012.

［3］王宇,歐曉娟,王曉明,等.肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)前肝臟功能評(píng)估的意義.臨床肝膽病雜志, 2013, 29(8):573-575.

［3］經(jīng)翔,陳敏華.熱消融治療肝癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理臨床肝膽病雜志, 2013, 29(8):564-566.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.122

453000 河南省新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院

2014-12-24]