●燕 麟

周正華教授治療肝病經(jīng)驗(yàn)

●燕 麟

周正華教授受到中醫(yī)整體觀念的啟發(fā)，提出治肝病應(yīng)以疏肝理氣，顧護(hù)脾胃，補(bǔ)肝益腎，活血化瘀四法合用。肝臟的正常生理功能依賴氣機(jī)的升降有序，因此周教授常把疏肝理氣做為治肝之首法;同時(shí)肝木疏土，助脾運(yùn)化;脾土營木，成肝之疏泄，故肝脾同治有利于肝病的治療;肝腎之間精血同源，互根互用，治肝時(shí)注重補(bǔ)腎是周教授治療肝病時(shí)非常注重的一點(diǎn);且瘀血內(nèi)停，是肝病患者常見的病證，所以治肝時(shí)兼用活血化瘀法可顯著提高療效。

肝病 整體 疏肝理氣 顧護(hù)脾胃 補(bǔ)肝益腎 活血化瘀

周正華教授任中華中醫(yī)藥學(xué)會天津市脾胃病分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會天津市消化病分會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會天津中西醫(yī)結(jié)合消化病分會委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會天津市消化內(nèi)鏡分會委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會委員。數(shù)十年來周正華教授一直致力于消化疾病的臨床研究，同時(shí)在中醫(yī)中藥治療肝病領(lǐng)域有很深的造詣，臨床上周正華教授不斷巧裁古方，創(chuàng)用新法。筆者有幸?guī)煆闹苷A教授，感獲頗豐，現(xiàn)將周教授治療肝病的常用治法歸納如下，以饗讀者。

1 治法用藥特色

1.1 治肝要義，疏肝理氣 肝的生理機(jī)能是主疏泄和主藏血?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》有肝“體陰而用陽”的說法。肝主升主動(dòng)喜條達(dá)而惡抑郁，故稱之為“剛臟”。

肝臟的病理特點(diǎn)是肝氣易郁結(jié)。肝臟既喜疏暢條達(dá)又容易因多種原因而致肝氣郁結(jié)。周教授認(rèn)為這一生理病理特點(diǎn)決定了肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致肝病的主要病機(jī)之一。情志不暢或感受外邪等多種因素都可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。除此之外，病理產(chǎn)物如寒濕、濕熱、瘀血等均可使肝失疏泄條達(dá)之性，而使肝氣郁結(jié)不通。五臟的正常生理功能皆依賴氣機(jī)的升降有序和血脈的暢通，肝氣郁滯易使氣血不通，氣血不通易使五臟生變，五臟生變則進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，從而形成惡性循環(huán)。所以周教授臨床上常常把疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯做為治肝之第一要義。

古代醫(yī)家有言:“肝無補(bǔ)法，順其性而為之補(bǔ)?！敝芙淌谡J(rèn)為“順性而治”即是說肝病的治療中要善用疏肝理氣的藥物，肝氣暢達(dá)后，肝的病理狀態(tài)自然會消除。周正華教授臨床上常用的疏肝理氣藥有柴胡、枳實(shí)、青皮、佛手、香附、蘇梗、木香、厚樸、薄荷、川芎、三棱、莪術(shù)等。然而周正華教授強(qiáng)調(diào)在臨床應(yīng)用理氣藥時(shí)，不可一概而論，應(yīng)根據(jù)患者病證選擇，對于平素肝陰不足、肝血虧虛或氣虛的病人，不可大量使用柴胡、青皮、三棱、莪術(shù)等理氣作用較強(qiáng)的藥物，因行氣過度或疏散過度，易耗氣傷陰，耗傷肝血，肝體陰而用陽，若失于濡養(yǎng)，反而會加重肝氣郁滯的癥狀，與治療的初衷背道而馳。此種情況下周正華教授常在臨床上選用花類的理氣藥，譬如玫瑰花、代代花、厚樸花等芳香理氣之品既可理氣疏肝，又不耗氣傷陰，可謂相得益彰。

1.2 顧護(hù)中州，肝脾同治 中醫(yī)將人體看做一個(gè)相互聯(lián)系的整體，肝主疏泄而脾為氣機(jī)升降之樞紐，因此肝脾在生理病理上相互影響，肝木疏土，助脾運(yùn)化;脾土營木，成肝之疏泄。唐容川《血證論》云:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！保?］脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微四布，氣血化生充足，肝得以濡養(yǎng)故肝氣沖和調(diào)達(dá)［2］。《成方便讀》曰:“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達(dá)，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意?！保?］。

由上可知肝脾生理上互幫互用，病證上相互影響，因此周正華教授提出治療肝病應(yīng)肝脾同治。這一觀點(diǎn)在古代醫(yī)籍中也有所記載。張仲景《金匱要略》言:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！闭f明了在治療肝病時(shí)應(yīng)使脾氣健旺，防止肝病的傳變及蔓延，即所謂正氣存內(nèi)，邪不可干?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也曾記載:“欲治肝者，后當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中宮，以聽肝木之自理。”

周教授根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝多氣滯、陰虛，脾多氣虛、陽虛。若脾虛較重，則重用黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)等益氣健脾藥，少用乳香、沒藥、青皮、三棱、莪術(shù)之品;若脾陽不足而致中焦虛寒者，則常用干姜、蓽茇、肉豆蔻、砂仁等藥溫中散寒。

1.3 乙癸同源，注重補(bǔ)腎 肝藏血，腎藏精;肝主疏泄，腎主封藏。從五行來講，肝屬木，腎屬水，腎為肝母，肝為腎子，所以肝腎之間精血同源，藏瀉有度，互根互用，因此周正華教授認(rèn)為補(bǔ)肝益腎是治療肝病的另一重要法則。《醫(yī)宗必讀》云:“東方之木，虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即補(bǔ)肝。腎陰足則水調(diào)木榮，肝得充養(yǎng)則條達(dá)生其病可愈矣?！彼灾苷A教授在臨床治療肝病時(shí)，若肝正氣虛，則用滋腎水、補(bǔ)腎精之法，常用枸杞、生地、熟地、五味子、菟絲子、鹿角膠、龜板膠等藥。同時(shí)周教授提出滋陰養(yǎng)血藥物容易滋膩礙胃，大量或長期使用往往影響脾胃的運(yùn)化，且肝病患者本就常因氣機(jī)不暢存在納呆、食欲差等臨床癥狀，所以周正華教授強(qiáng)調(diào)在使用滋陰養(yǎng)血藥時(shí)，應(yīng)兼顧理氣健脾，如此方可滋陰而不礙胃，養(yǎng)血而不滯脾。

1.4 久病入絡(luò)，活血化瘀 肝病患者，往往病情日久，《臨證指南醫(yī)案·脅痛》指出:“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，是說病情日久容易導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。故活血化瘀法也是周正華教授治療肝病常使用的方法。周教授臨證時(shí)對于瘀血輕的患者常用當(dāng)歸尾、絲瓜絡(luò)、丹參等藥物;瘀血較重的患者常用桃仁、紅花、赤芍、水蛭等。而且，周教授認(rèn)為活血藥物不可多用，藥到病所即可，若使用過量，反致肝血耗傷。

2 驗(yàn)案舉例

患者，男，74歲，2013年 9月15日初診。自訴7月前因勞累后出現(xiàn)腹痛、食欲不振，2013年 02月21日于某醫(yī)院住院治療。住院后肝功結(jié)果提示:AST 836 U/L，ALT 921U/L，T － Bil 257.6μmol，D－ Bil 156.2μmol/L，I－ Bil 101.4μmol/L，TBA 225.5μmol/L，r－GT 79U/L;腫瘤標(biāo)志物 AFP、CEA、糖類抗原125、糖類抗原199均提示正常;風(fēng)濕四項(xiàng)、免疫八項(xiàng)、自免肝七項(xiàng)也均提示正常;上腹部彩超提示未見明顯異常;磁共振胰膽管造影提示肝膽管局部狹窄。擬診為“急性膽汁淤積型肝損傷并硬化性膽管炎”，予熊脫氧膽酸、地塞米松、門冬氨酸鳥氨酸等保肝利膽降酶治療。經(jīng)治療后不適癥狀皆較前緩解，復(fù)查各項(xiàng)肝功化驗(yàn)指標(biāo)較前回落，繼續(xù)治療一段時(shí)間，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)服用還原型谷胱甘肽片、復(fù)方甘草酸苷片等保肝降酶藥物，但轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素仍反復(fù)升高?？淘\:右脅肋部脹滿，偶有隱痛，食后加重，排氣后減輕，伴食欲不振、體倦乏力、頭暈頭痛，口干，寐差，小便黃，大便可，舌紅少津，舌下青筋瘀紫，脈弦澀。本病屬中醫(yī)“腹痛”、“黃疸”、“納呆”等范疇，辨證為肝郁脾虛，瘀血內(nèi)阻。治以疏肝健脾，活血通絡(luò)為法，擬逍遙散加減。藥用:柴胡15g，茯苓 12g，白術(shù) 12g，當(dāng)歸 20g，白芍 20g，丹參 20g，甘草 10g，生姜9g，薄荷12g。7劑，水煎服，1劑/日。

2013年09月20日二診:服藥后脹滿癥狀較前緩解，但仍有脹滿不舒，舌紅少津，脈稍弦澀。故在上方基礎(chǔ)上加用玫瑰花10g，代代花 10g，佛手 12g。再服 7劑，繼觀。

三診:患者訴食欲較前改善，脹滿感明顯減輕，舌紅少津，脈弦。復(fù)查肝功能提示各項(xiàng)指標(biāo)已恢復(fù)正常。但口干、頭暈癥狀緩解并不明顯，故加用生地15g，熟地 15g，枸杞 20g，石決明 20g，同時(shí)加大茯苓、白術(shù)用量。7劑，水煎服，1劑/日。

四診:患者不適癥狀較前明顯改善，現(xiàn)無明顯不適，復(fù)查肝功提示各項(xiàng)指標(biāo)已正常。為鞏固療效，效不更方，繼服 7劑，此后未再就診。

電話隨訪一年，患者未再有不適癥狀，肝功未再出現(xiàn)異常。

按 本案患者主因右脅肋脹滿、隱痛，食欲不振入院，經(jīng)各項(xiàng)理化檢查提示肝功受損，西醫(yī)診斷為急性膽汁淤積型肝損傷并硬化性膽管炎，給予保肝、利膽、降酶治療后，肝功指標(biāo)有所回落，但仍反復(fù)發(fā)作?；颊邅碓\時(shí)右脅肋脹滿、隱痛，食欲不振，體倦乏力，頭暈頭痛，口干，寐差，舌紅少津，脈弦澀。周正華教授四診合參，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，肝陰不足兼瘀血內(nèi)阻。方中以柴胡、厚樸花疏肝解郁;當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血;白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，歸芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔;五味子滋腎水以養(yǎng)肝;木郁不達(dá)致脾虛不運(yùn)，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實(shí)土以御木侮，又使?fàn)I血生化有源;加薄荷少許，疏散郁遏之氣;生姜溫運(yùn)和中，且能辛散達(dá)郁;丹參活血補(bǔ)血;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧。

二診時(shí)患者脹滿癥狀較前緩解，但仍有脹滿不舒，加之患者脈弦，周正華教授考慮患者氣滯較重，故加用玫瑰花、代代花、佛手增強(qiáng)疏肝理氣之效，然周教授強(qiáng)調(diào)，此患者雖然氣滯癥狀較重，但不可用乳香、沒藥、青皮等疏肝破氣藥，因患者高齡，素體羸弱加之本就有體倦乏力氣虛之癥，若使用過強(qiáng)的理氣藥物，容易耗氣傷血，使虛者更虛。因此應(yīng)使用一些花類的理氣藥，既可理氣除脹又不耗血傷氣，故而療效顯著。

三診時(shí)患者右脅脹滿疼痛、食欲不振癥狀皆明顯緩解，但仍訴有口干、頭暈不適。周正華教授考慮其肝陰不足，不可滋養(yǎng)人體故口干;肝陰不足，陰不斂陽，肝陽上亢故頭暈。因此方中加生地、熟地、枸杞、石決明等滋養(yǎng)肝腎之陰，平肝潛陽。因養(yǎng)陰藥物滋膩礙胃，易影響脾胃運(yùn)化，故加重茯苓、白術(shù)的用量以達(dá)補(bǔ)脾運(yùn)脾之效。

上述病例切實(shí)體現(xiàn)了周教授在治療肝病之思路。臨床治療肝病時(shí)，不可只注重治肝，顧護(hù)脾胃、補(bǔ)肝益腎、活血化瘀也是治療肝病的重要法則。大家在臨床工作中應(yīng)注意四法配合使用，注重肝脾腎三臟的生理病理聯(lián)系，圓機(jī)而活法，整體考慮，辨證施治，合而治之，方顯佳效。

［1］唐容川.血證論［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1992:34.

［2］王 錦，陳秀琴.淺述肝膽與脾胃的關(guān)系及肝脾同治［J］.陜西中醫(yī)，2012(02):203－204.

［3］石秀林，孫廣軍.淺談逍遙丸的臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，(07):164.

天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生(300073)