● 樊建平

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李發(fā)枝辨證思路及應(yīng)用舉隅※

● 樊建平*

李發(fā)枝臨證注重辨病與辨證相結(jié)合，善從中西醫(yī)兩方面來探尋疾病的基本病機(jī)類型；崇尚方證對(duì)應(yīng)，對(duì)常用經(jīng)方、時(shí)方和經(jīng)驗(yàn)方的方證認(rèn)識(shí)深刻；十分注重體質(zhì)辨析，常通過患者的既往病史來分析其體質(zhì)特點(diǎn)；對(duì)于一時(shí)難以把握的病證常先投一二劑以探虛實(shí)。

辨證思路 應(yīng)用 李發(fā)枝

李發(fā)枝教授為全國第四、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長。李老學(xué)驗(yàn)俱豐，善用經(jīng)方古方治療各種常見病及疑難雜病。茲將李老經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人應(yīng)用驗(yàn)案5則簡述于下。

1 強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，善抓主要病機(jī)

李老認(rèn)為，辨病與辨證都是認(rèn)識(shí)疾病的過程。辨病是對(duì)疾病的辨析，以明確疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)；辨證是對(duì)證候的辨析，以確定證候的原因、性質(zhì)和病位為目的，從而根據(jù)證來確立治法，據(jù)法處方以治療疾病。辨病與辨證都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于一為確診疾病，一為確立證候。

此處所言的辨病，既包括“西醫(yī)”病名，也包括“中醫(yī)”病名。李老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)以“辨證論治”為診療特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“證”的辨析和確立，然后根據(jù)“證”處方遣藥，施以治療，但中醫(yī)學(xué)臨床上從來就少不了“辨病論治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，“證”的概念尚未從病中分化出來，當(dāng)時(shí)就是以“病”作為辨析目的，治療也就依據(jù)病來進(jìn)行。如《內(nèi)經(jīng)》13方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的。李老指出，中醫(yī)學(xué)的辨病思維與辨證思維是同時(shí)存在，交織在一起的。中醫(yī)學(xué)在注重辨證論治的同時(shí)，其實(shí)一直仍在運(yùn)用辨病思維，如中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲病等病的防治。近年來，醫(yī)者由于過分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證論治特色，而忽略了辨病在臨床中的作用。

李老認(rèn)為，不論中醫(yī)還是西醫(yī)，某些或某類疾病有著特定的發(fā)生和發(fā)展演變規(guī)律，部分疾病有其獨(dú)特的病理病機(jī)類型，探尋這些共性的病機(jī)和證候類型，可以在臨床治療中起到執(zhí)簡馭繁的作用。如李老最初應(yīng)用三合方(當(dāng)歸芍藥散、黃芪防己湯和雞鳴散三方合方)治療肝硬化腹水、血栓性靜脈炎及其它靜脈疾病引起的下肢水腫和附睪炎常出奇效。李老分析這些疾病有個(gè)共同的特點(diǎn)就是都與靜脈有關(guān)，靜脈是血液循環(huán)的重要組成部分，該方很有可能能夠治療動(dòng)脈性疾病。于是便將該方應(yīng)用于心腦血管病、糖尿病合并的周圍血管病和周圍神經(jīng)損傷等疾病，發(fā)現(xiàn)該方對(duì)這些疾病有很好的療效，而且如果是動(dòng)脈性疾病在基礎(chǔ)方上加葛根、金銀花和元參其效更好。筆者臨床應(yīng)用體會(huì)，只要是有糖尿病基礎(chǔ)的心腦血管病和周圍血管病患者，如其脈證與該方無矛盾，即可加減投用(一般不做加減)，取效甚捷。

案1 劉某某，男性，62歲?；继悄虿?年，發(fā)作性眩暈伴行走不穩(wěn)8天，就診于我市某三甲醫(yī)院，診斷為短暫性腦缺血，住院治療7天未效來診。刻診：發(fā)作性眩暈伴走路不穩(wěn)，每日發(fā)作1～3次，每次持續(xù)約5～10分鐘。告之需繼續(xù)住院治療，否則有形成梗塞危險(xiǎn)?；颊呔芙^住院，要求口服中藥治療。遂擬三合方加味，藥用：當(dāng)歸12g，川芎10g，白芍15g，白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉30g，黃芪60g，防己12g，紫蘇葉10g，大腹皮12g，木瓜15g，葛根30g，金銀花15g，元參12g，天麻15g。3劑，日1劑，水煎分2次溫服。服3劑癥狀發(fā)作頻次和程度均明顯減輕，繼服7劑告愈。

按 三合方以當(dāng)歸芍藥散為主方，該方乃血、水并治之要方，合雞鳴散、防己黃芪湯補(bǔ)氣扶正、調(diào)暢氣機(jī)，加強(qiáng)活血利水之功。綜觀全方，標(biāo)本兼治，肝脾同療，氣血水共調(diào)，以達(dá)氣足血暢、氣化正常、津血運(yùn)化有序而治諸氣化失司、血液郁滯、水液不化之病兼血分水分者。該患者素患消渴，積損傷正，氣化失司，水血失運(yùn)，郁滯為患，濁邪動(dòng)則上干而為眩暈，蓄而不動(dòng)則眩暈止，故用該方治療而獲效。加元參、金銀花、葛根者，李老認(rèn)為西醫(yī)講動(dòng)脈硬化從發(fā)生發(fā)展到轉(zhuǎn)歸的全過程就是一個(gè)炎癥過程[1]，結(jié)合中藥現(xiàn)代研究，加用有抗炎之作用。

2 善用經(jīng)方成方，崇尚方證對(duì)應(yīng)

李老對(duì)于經(jīng)方熟爛于胸，同時(shí)還掌握了大量古方，臨床治病常能隨手拈來，多是原方劑量，且不主張做大的加減變化。在治病方藥運(yùn)用上，崇尚方證對(duì)應(yīng)。所謂方證對(duì)應(yīng)，又名方證相應(yīng)、方證辨證等，指方藥與病癥和病機(jī)之間存在著契合對(duì)應(yīng)關(guān)系[2]。證是病機(jī)意義上的，是疾病某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，具有時(shí)間和空間特性，是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時(shí)空模型，是疾病狀態(tài)下的機(jī)體陰陽、臟腑、氣血紊亂的綜合反應(yīng)[3]。

方證對(duì)應(yīng)中的“證”，并非指“氣血虧虛”、“肝腎陰虛”等“證候”名詞，而指的是在明確“病”的基礎(chǔ)上用方的“證據(jù)”。李老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)是一門極其嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的學(xué)科，其方藥的使用均要有很嚴(yán)格的證據(jù)作支撐。這種使用方藥的證據(jù)是古人長期對(duì)在人體自身反復(fù)進(jìn)行的大規(guī)模方藥試驗(yàn)結(jié)果的提煉和升華?！坝惺亲C用是方、有是證用是藥”就是對(duì)這種嚴(yán)格契合關(guān)系的高度概括。宋代以來，中醫(yī)學(xué)逐漸分化出不同的學(xué)術(shù)流派，但是一旦落實(shí)到臨床治病，還是要用方用藥，而用方的指征不可能因?yàn)閷W(xué)術(shù)淵源的不同、歷史的推進(jìn)、空間的變移而發(fā)生變化，正如桂枝湯永遠(yuǎn)不可能用于麻黃湯證的治療一樣。明確了用方指征，就可以不變應(yīng)萬變，正如徐靈胎所說：“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽。此從流溯源之法，病無遁形矣?！盵4]

方證對(duì)應(yīng)不是簡單的方和臨床癥狀的“對(duì)號(hào)入座”，而是涵蓋了方與證、藥與病情的嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，即寒、熱、虛、實(shí)、表、里等的對(duì)應(yīng)，臨證之時(shí)，所當(dāng)細(xì)辨。方證對(duì)應(yīng)中的“證”，不僅僅是一組癥狀群，還包括舌脈變化、體征特點(diǎn)、體質(zhì)因素、環(huán)境因素、氣候因素、發(fā)病因素、遺傳因素、傳播途徑等等中醫(yī)基本理念指導(dǎo)下各種辨證因素。尤其值得提出的是，李老常常把現(xiàn)代理化檢查、甚至西醫(yī)學(xué)的病作為方證對(duì)應(yīng)的一部分，極大豐富了中醫(yī)學(xué)中方證學(xué)說內(nèi)涵。如用半夏瀉心湯治療抗病毒藥的消化道副作用；用甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以及伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的其它疑難疾??；用清燥湯治療脊髓炎及HIV相關(guān)肌病；用谷精草合劑治療副鼻竇炎及伴有副鼻竇炎的其它疑難疾病等等。

案2 劉某，男，59歲。因腦出血5個(gè)月，后遺左則肢體活動(dòng)不利，伴周身汗出不止來診?？淘\：自汗不止，日更換衣服3～4次，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，拘急不舒，小便不利，舌質(zhì)略黯，苔白，脈數(shù)。經(jīng)用滋陰清熱諸法治療不效，細(xì)思此為漏汗，《傷寒論》曰：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝水?dāng)為陽氣不足，衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失和而至出汗異常。治以桂枝加附子湯加味，藥用：桂枝15g，制附子9g(先煎)，白芍藥15g，炙甘草10g，五味子6g，鱉甲15g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，生姜3片，大棗5枚。3劑，水煎服，日1劑。盡劑而汗止，且肢體拘急亦見好轉(zhuǎn)。

按 本例出汗異常，屬陽氣不足、營衛(wèi)失和而致。陽虛則衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失和，遂致漏汗不止；陽虛則氣化失常，膀胱氣化不利，加之過汗陰液不足，故見小便不利；陽主溫煦，陽氣不足，肌肉筋脈失其溫煦，則肢體拘急不舒。其證與桂枝加附子湯證相符，故治以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。附子溫陽，鱉甲養(yǎng)陰清虛熱，五味子、牡蠣斂汗，鱉甲合五味子又有潛陽之功，諸藥合用，共湊調(diào)和營衛(wèi)、溫陽止汗之功而獲效。

3 通過追溯病史，探求病機(jī)證候

李老認(rèn)為，在治療疑難病癥療效不理想時(shí)，可追問患者疾病史，從中往往可以探求能夠反映其病機(jī)的真實(shí)證候類型，依此治療，多可獲效。如患過帶狀皰疹說明其肝膽濕熱體質(zhì)，治療可以用龍膽瀉肝湯加減；患過復(fù)發(fā)性口腔潰瘍提示其脾虛濕熱體質(zhì)，治療可以用甘草瀉心湯加減等等。

案3 顏某某，女性，75歲。自覺頭昏沉不適，口苦咽干，入寐困難，胸背腰部及四肢關(guān)節(jié)酸痛沉困，大便干，如是數(shù)年。筆者于前兩年曾多次給予調(diào)方治療未效，后經(jīng)他醫(yī)治療，均未見好轉(zhuǎn)，又來求診?？淘\：癥狀如上，舌質(zhì)略紅，苔黃白兼，脈沉弦。反復(fù)詢問其病史，訴于20年前曾患帶狀皰疹。擬龍膽瀉肝湯加味，藥用：龍膽草10g，梔子6g，黃芩12g，柴胡12g，生地黃12g，車前子10g(包煎)，澤瀉15g，木通10g，炙甘草6g，當(dāng)歸15g，浮小麥30g，夜交藤30g，枳殼10g。水煎服，日1劑。服5劑諸癥大減，照方繼服10劑而愈。

案4 張某某，女，56歲?；级喟l(fā)性硬化5年，經(jīng)治療遺留頭暈，行走時(shí)加重，因患感冒而于2014年7月14日癥狀加重，伴左側(cè)肢體無力，持物及行走困難，就診于市人民醫(yī)院，診斷為多發(fā)性硬化癥，建議住院治療，因不愿使用激素而就診于中醫(yī)?？淘\：癥狀如上，惡風(fēng)，便干，舌淡紅，苔黃，脈滑。追問其于數(shù)年前曾反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍。遂擬甘草瀉心湯加味，藥用：干姜12g，黃連3g，黃芩12g，黨參15g，甘草20g，清半夏20g，菊花15g，蔓荊子10g，大棗5枚。3劑，日1劑，水煎服。盡劑癥狀好轉(zhuǎn)，繼以前方進(jìn)退治療半月而緩解。

按 患者的某些病史往往能夠反映出患者的體質(zhì)類型和陰陽氣血的偏勝偏衰。在常規(guī)辨證無法取效時(shí)，通過患者的一些既往病史來辨識(shí)其基本病機(jī)類型，不失為一有效方法。案3以患過帶狀皰疹為著眼點(diǎn)，抓住肝膽濕熱證予以治療而獲效；案4則以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)檠勰?，辨為脾虛濕熱證，治以甘草瀉心湯加味獲效。

4 投石問路，探測寒熱虛實(shí)

對(duì)于病史較長，臨床癥狀不典型或寒熱虛實(shí)表現(xiàn)不突出者，初診很難辨清寒熱虛實(shí)。于此，李老往往先投1～3劑，以觀療效，再做判定，很少直接開處大方，也不會(huì)寒熱補(bǔ)瀉之品雜投；但亦有寒熱真假者，不得不辨。

案5 孫某某，女，46歲。因感風(fēng)寒而致咳嗽，經(jīng)服中西藥治療不效，已歷3月?？淘\：咳嗽，呈嗆咳，吐少量白痰，咳嗽劇烈則出現(xiàn)暈厥，夜間尤甚，影響睡眠，伴鼻塞流清鼻涕，微惡風(fēng)寒，偶有汗出，舌質(zhì)淡紅，苔膩略黃，脈浮。該病虛實(shí)難辨，遂以小青龍湯加石膏1劑試服，以探虛實(shí)，盡劑汗出癥加。知是虛證無疑，便投御寒湯加減治療，服藥7劑而愈。

按 疾病若以虛實(shí)分則非實(shí)即虛，如為虛實(shí)夾雜則定有偏實(shí)偏虛之別，寒熱亦然。然而在臨床中很多情況下寒熱虛實(shí)難以分辨清楚，此時(shí)若以一二劑投之，以方測證不失為一可行的辦法。

[1]JBBY P.Inflammation in atheroaclerosis[J].Natare，2002，420(6917)：868-874.

[2]王 付.方證辨證之我見[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(5)：16-18.

[3]徐立然，郭會(huì)軍.李發(fā)枝治療艾滋病經(jīng)驗(yàn)集[M].鄭州：中原農(nóng)民出版社，2013：23.

[4]徐大椿.傷寒論類方[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1984：3.

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149號(hào))

樊建平，男，主任醫(yī)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)項(xiàng)目學(xué)員，主要從事中醫(yī)腦病及內(nèi)科雜病臨床工作。

河北省邯鄲明仁醫(yī)院(056006)