楊 碧，樊省安，馬 越，鄭曉霞

(甘肅中醫(yī)學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000)

·名師高徒·

李妍怡教授采用高山流水方治療陽虛外感型水腫經(jīng)驗(yàn)擷菁*

楊 碧，樊省安，馬 越，鄭曉霞

(甘肅中醫(yī)學(xué)院， 甘肅 蘭州 730000)

李妍怡教授是全國名老中醫(yī)，國家老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近40 a，臨床善于治療內(nèi)科常見病、多發(fā)病和疑難雜癥。高山流水方由小青龍湯合四逆湯化裁而成，具有祛風(fēng)散寒、溫陽化飲之效。李教授臨床常用高山流水方治療陽虛外感水腫，取得較好療效。

李妍怡；名老中醫(yī)；高山流水方；陽虛外感；水腫；臨床應(yīng)用

水腫屬于臨床常見病、多發(fā)病，根據(jù)起病的緩急，可分為急性和慢性兩大類。急性水腫往往見于急性腎小球腎炎，以及慢性心力衰竭、肺心病等伴急性感染，其中以腎性最為多見[1]，病因與各種病原微生物感染誘發(fā)有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要以控制感染、利尿、預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生等綜合療法為手段。

李妍怡教授是全國名老中醫(yī)，國家老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近40 a，臨床善于治療內(nèi)科常見病、多發(fā)病和疑難雜癥。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將李教授采用高山流水方治療陽虛外感型水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 急性水腫的中醫(yī)病因病機(jī)

急性水腫屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)水”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：水腫涉及肺、脾、腎3臟，皆以腎虛為根本，外邪是誘發(fā)因素。《素問·評(píng)熱病論》提出患腎風(fēng)病(水腫)的基本因素是“邪之所湊，其氣必虛”，揭示了腎風(fēng)發(fā)病的主要原因是先有內(nèi)因正氣虛，因內(nèi)虛外邪遂乘之?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者牝臟也……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！敝赋鏊[的根本原因在于腎虛又感受風(fēng)邪?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分赋鏊[“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。由此可見，水腫的發(fā)生主要是肺、腎功能失調(diào)所致，其根本在腎，標(biāo)在肺?！毒霸廊珪つ[脹》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。”指出水腫以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。綜上所述，水腫是由于肺、脾、腎三臟對(duì)水液的代謝失調(diào)引起。肺虛，失其宣化肅降則氣不化精而化水；脾虛，失其運(yùn)化輸布則土不制水而反克；腎虛，失其溫化開合則水無所主而妄行；故基本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合闔，三焦氣化不利；病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎；病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血[2]。李教授遵先賢之旨，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出急性水腫往往以腎虛為根本，以外感風(fēng)寒為誘因，表現(xiàn)為陽虛，故陽虛外感為主要病機(jī)；腎本隨虛，然以肺虛為最初病機(jī)，即“邪之所湊，其氣必虛”，有“本虛”“外邪”方可乘之。

2 高山流水方組成、功效及適應(yīng)癥

根據(jù)以上病機(jī)，李教授從肺、腎入手，臨床善用高山流水方加減治療諸如急性腎小球腎炎等引起的急性水腫，臨床療效顯著。

高山流水方系小青龍湯減去五味子、半夏，加熟附子、山茱萸而成，為當(dāng)代中醫(yī)大家李可的弟子呂英主任醫(yī)師所創(chuàng)。藥物組成：麻黃、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干姜、山茱萸、炙甘草、熟附子(體弱者加生曬參或紅參)。功效：溫陽化飲，祛風(fēng)解表。適應(yīng)癥：素體陽虛或先天不足，復(fù)感外邪，表現(xiàn)為平素怕冷、易汗，受涼后急發(fā)為眼瞼、顏面部水腫，甚至全身水腫，小便不利，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔薄白或水滑，脈滑數(shù)。方中麻黃、桂枝祛風(fēng)解表行水；附子、山茱萸溫補(bǔ)腎陽；干姜、細(xì)辛溫肺化飲，兼助麻黃、桂枝解表祛風(fēng)；赤芍涼血散瘀，佐制諸藥溫燥之性；炙甘草既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸斂之品。全方肺腎同治，上下同調(diào)，標(biāo)本兼治，宣肺散邪，溫補(bǔ)腎陽兼涼血活血，使水之上源宣發(fā)，中輸有制，下源開闔。

3 李教授運(yùn)用高山流水方的加減變化

李教授臨證采用高山流水方加減治療急性水腫，收發(fā)自如，頗獲良效。水腫明顯者，加車前子、茯苓、豬苓，利水滲濕；陽虛明顯者，加大干姜、炮附子、山茱萸的用量；脾虛明顯者，加黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮；表寒著者，加大麻黃、桂枝用量，加赤小豆、杏仁。另外，李教授認(rèn)為水腫日久、瘀血為患者頗多，故常使用大量赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀之品，臨床療效頗佳。

4 病案舉例

患者，男，22歲，2014年3月20日初診。主訴：惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流清涕、咳嗽3 d?；颊? d前出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流清涕，伴有咳嗽，咳痰色白而稀?；颊咂剿嘏吕?，常四肢發(fā)涼，喜熱食，易感冒?，F(xiàn)癥：晨起眼瞼面部浮腫，小便量少，大便正常，舌胖大、質(zhì)暗淡，苔薄白，脈浮虛緊，血壓150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白 (++)，白細(xì)胞 3～4個(gè)/HP，紅細(xì)胞(+)，潛血(++)。血常規(guī)檢查結(jié)果正常。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎；繼發(fā)性高血壓1級(jí)。中醫(yī)診斷：風(fēng)水水腫，證屬陽虛外感。治宜祛風(fēng)散寒，宣肺行水。處方：生麻黃 10 g，生姜10 g，桂枝10 g，炮附子(先煎)10 g，山茱萸10 g，姜半夏10 g，白術(shù)15 g，細(xì)辛3 g，蟬蛻10 g，杏仁10 g，紅棗5枚。每日1劑，水煎服。服藥4劑，發(fā)熱、浮腫已退，伴少量咳嗽。尿常規(guī)檢查示：蛋白(+)，白細(xì)胞 3～5個(gè)/HP，潛血(+)。原方去麻黃、桂枝，加白茅根15 g、大薊10 g、小薊10 g、浮萍5 g、車前子10 g。繼服5劑，尿常規(guī)檢查示：蛋白(-)，潛血(-)，紅細(xì)胞 1～2個(gè)/HP。在上方基礎(chǔ)上加白茅根至20 g。續(xù)服5劑，病愈。

按 本例患者乃陽虛體質(zhì)，易被風(fēng)寒之邪乘之，風(fēng)邪兼寒，襲于肌表，衛(wèi)陽被遏，肺氣不宣，故見惡寒、發(fā)熱、咳喘；風(fēng)為陽邪，其性輕浮，風(fēng)遏水阻，溢于肌膚，故水腫起于面目；陽虛機(jī)體失于溫煦，故怕冷；肺失宣降，不能通調(diào)水道，故小便不利；而舌胖大、舌質(zhì)暗淡、苔白而潤、脈浮虛緊，乃陽虛外感之象。治宜溫陽利水，散風(fēng)祛寒，宣肺行水。高山流水方中麻黃發(fā)汗宣肺；細(xì)辛、半夏、生姜、五味子溫肺化飲，降逆祛痰；芍藥、甘草酸甘化陰；赤芍活血涼血；附子、山茱萸溫腎陽。諸藥合用，使腎陽溫通，水濕之邪蒸騰氣化有源，肺氣宜降，飲邪從汗而解，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”治療水腫的思想。

5 小 結(jié)

高山流水方是小青龍湯與四逆湯的合方，其中小青龍湯是治療外寒里飲證的要方，散寒化飲、表里兼治，適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)有痰飲之癥；四逆湯則是回陽救逆的經(jīng)典方。李教授認(rèn)為：高山流水方是治療少陰和太陽合病的代表方。少陰為生命元?dú)庵?，太陽是六?jīng)藩籬，主一身之表，固護(hù)于外，先天根氣不足，外邪侵入機(jī)體，依從太陽從本轉(zhuǎn)化為太陽、少陰合病。高山流水方中麻黃、桂枝等解表之劑宣肺發(fā)汗，給水飲之邪以出路，且遵“提壺揭蓋”之旨；附子、干姜、細(xì)辛等溫補(bǔ)腎陽，振奮全身陽氣，使體內(nèi)水飲蒸騰氣化，即“益火之源，以消陰翳”，實(shí)為治本之法?，F(xiàn)代藥理研究[3]亦表明：麻黃、桂枝有發(fā)汗、利尿、抗炎之效；細(xì)辛有一定的解熱、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用；附子、干姜具有抗炎、增強(qiáng)心肌收縮力、增強(qiáng)免疫力的作用。李教授臨證采用高山流水方治療陽虛外感型急性腎小球腎炎療效肯定，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：503.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007：331.

[3]侯家玉.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002：106-107.

(本文承蒙李妍怡教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2015)03-0037-02

R256.51

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.20

李妍怡，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，Liyanyi800119@sohu.com

李妍怡全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào))

2014-11-05；

2014-12-30