樊雙義，劉素剛

認知行為療法概述

樊雙義，劉素剛

認知行為療法；心理；治療

認知行為療法（CBT）種類多樣，總體來說，可以概括為3大類：認知重組治療、應對技巧治療和問題化解治療[1]。具有以下共同的特點：（1）把研究和治療的焦點集中于患者當前所遇到的問題上，分析目前所處的環(huán)境、所遇到的事件以及自身因素與心理疾患的關(guān)系，不過多留意患者的既往史，一般不把患者當前的問題與過去的生活經(jīng)歷聯(lián)系起來；（2）在治療過程中對治療的目標予以一定的限制，使其清晰、明確，具有可觀測性和可把握性，不追求過于空泛或包羅萬象的治療效果；（3）認知行為療法采用的是一種短期治療方式。其主要技術(shù)如下。

1 蘇格拉底式對話

蘇格拉底式對話是一種采用對談的方式，以澄清彼此觀念和思想的方法。蘇氏認為透過對話可使學生澄清自己的理念、想法，使談?wù)摰恼n題清晰。尤其是認為只要一直更正不完全、不正確的觀念，便可使人尋找到真理，這種對話模式猶如戲劇，擁有無比的張力，特別是穿插輕松、詼諧的語調(diào)，屢屢讓人陷入推理的自我矛盾中，達到澄清的效果[2]。而將蘇格拉底式對話風格引入心理輔導與治療領(lǐng)域的學者是美國認知治療學派大師ATBeck。蘇氏自比產(chǎn)婆，從談話中用剝繭抽絲的方法，使對方逐漸了解自己的無知，從而發(fā)現(xiàn)自己的錯誤，建立正確的知識觀念。談話是借助于問答，以弄清對方的思路，使其自己發(fā)現(xiàn)真理。蘇氏則偏重于問，他不輕易回答對方的問題，他只要求對方回答他所提出的問題，他以謙和的態(tài)度發(fā)問，由對方回答中而導引出其他問題的資料，直至最后由于不斷的詰詢，使青年承認其問題所在。在發(fā)問的過程中，蘇氏給予學生以最高的智慧，此即有名的蘇格拉底式反詰法（socraticirony），蘇格拉底式的這種方法，在西方哲學史上，是最早辯證法的形式，“蘇格拉底式方法”自始至終是以師生問答的形式進行的，所以又叫“問答法”，這種問答分為3步：第1步稱為蘇格拉底式諷刺，他認為這是使人變得聰明的一個必要的步驟，因為除非一個人很謙遜“自知其無知”，否則他不可能學到真知。第2步為定義，在問答中經(jīng)過反復詰難和歸納，從而得出明確的定義和概念。第3步為助產(chǎn)術(shù)，引導學生自己進行思索，得出結(jié)論。

2 引導式教育

引導式教育起源于20世紀20年代，由匈牙利學者András Peto不斷探索后所創(chuàng)建。該法的理論基礎(chǔ)是指通過他人的引導、誘發(fā)和教育，采用綜合的康復手段，調(diào)動患者的自主運動等各方面的潛力，以娛樂性和節(jié)律性意向來激發(fā)患者的興趣和參與意識，以此來促進功能障礙者的改善[2]。該法目前廣泛應用于小兒腦性癱瘓的臨床及家庭康復治療，是國際公認最有效的方法之一。是一種以教與學結(jié)合為本，比較完整而全面的系統(tǒng)，它有別于其他康復方法的根本原理是應用豐富多彩的引導式內(nèi)容和手段，如節(jié)律性意向、音樂和游戲等調(diào)動兒童的興趣，激發(fā)主動學習熱情，以適當?shù)哪康臑槊浇?，提供意識指令性誘導，通過復雜的引導者與功能障礙者的整體互動，誘發(fā)功能障礙者本身的神經(jīng)系統(tǒng)形成組織化和協(xié)調(diào)性，達到功能康復，功能康復的同時反過來促進腦組織的生物學發(fā)展，同時強調(diào)良好的心智、性格、人際關(guān)系、情緒、決心、意志、意識、經(jīng)驗和期望等會幫助戰(zhàn)勝自己的行為障礙和促進全面的功能康復。

3 認知重建療法

認知重建療法于20世紀60～70年代在美國誕生，是根據(jù)認知過程，影響其情緒和行為的理論假設(shè)，通過認知和行為技術(shù)來改變求治者的不良認知，從而矯正并適應不良行為的心理治療方法[3]。認知理論認為人的情緒來自人對所遭遇事情的信念、評價、解釋或哲學觀點，而非來自事情本身。情緒和行為受制于認知，認知是心理活動的決定因素，認知療法就是通過改變?nèi)说恼J知過程和由這一過程中所產(chǎn)生的觀念來糾正本人的適應不良的情緒或行為。治療的目標不僅僅是針對行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析其思維活動和應對現(xiàn)實的策略，尋找錯誤的認知加以糾正。認知重建療法不同于傳統(tǒng)的行為療法，因為不僅重視適應不良行為的矯正，而且更重視改變認知方式和“認知-情感-行為”三者的和諧。同時，認知重建療法也不同于傳統(tǒng)的內(nèi)省療法或精神分析，更加重視認知對其心身的影響，即重視意識中的事件而不是無意識。內(nèi)省療法則重視既往經(jīng)歷特別是童年經(jīng)歷對問題的影響，重視無意識而忽略意識中的事件。從另一角度而言，認知重建療法乃是針對心理分析療法的缺陷而發(fā)展起來的，因為在心理分析治療時，常著重于心理與行為的潛意識和情感癥結(jié)，而這種潛意識的欲望或情感，往往只是施治者的分析推測，不容易向患者解釋，也不容易被患者接受，更不易作為治療的著眼點來操作。治療把著眼點放在認知上，它不必管看不到、也抓不到的潛意識，只要更正這些可用語言描述的觀念、想法、信念，處理好非功能的“認知”即可，既明顯又具體，易取得患者的理解與協(xié)作。行為和情感是由認知作為中介的，適應不良行為和情感與適應不良認知有關(guān)。醫(yī)師任務(wù)是發(fā)現(xiàn)這些認知，并提供適當?shù)姆椒ɑ驅(qū)W習技術(shù)矯正這些適應不良認知。由于適應不良認知被矯正，將導致心理障礙的好轉(zhuǎn)。雖然認知治療也采用行為技術(shù)，但是認知治療的目標是改變認知過程，而不是某些行為。認知治療可以用于治療許多疾病和心理障礙，其中最主要的是治療情緒抑郁患者，尤其對于單相抑郁癥的成年患者來說是一種有效的短期治療方法[4]。

4 暴露療法

暴露療法是指讓患者暴露在各種不同的刺激性情境之中，使之逐漸耐受并能適應的一類治療方法。主要分為兩類：一類是快速暴露法，又稱滿灌療法；另一類是緩慢暴露法，即系統(tǒng)脫敏法[5]。其治療方式是使用與應激有關(guān)的誘發(fā)刺激（如商場、公共車輛、會場等），通過有步驟地反復暴露取得適應來消除患者的應激反應。系統(tǒng)脫敏療法又稱交互抑制法，是由美國學者沃爾帕創(chuàng)立和發(fā)展，這種方法主要是誘導求治者緩慢地暴露出導致神經(jīng)癥焦慮、恐懼的情境，并通過心理的放松狀態(tài)來對抗這種焦慮情緒，從而達到消除焦慮或恐懼的目的，如果一個刺激所引起的焦慮或恐懼狀態(tài)在求治者所能忍受的范圍之內(nèi)，經(jīng)過多次反復的呈現(xiàn)，便不再會對該刺激感到焦慮和恐懼，治療目標也就達到了，這就是系統(tǒng)脫敏療法的治療原理；“系統(tǒng)脫敏法”就是通過一系列步驟，按照刺激強度由弱到強，由小到大逐漸訓練心理的承受力、忍耐力，增強適應力，從而達到最后對真實體驗不產(chǎn)生“過敏”反應，保持身心正?；蚪咏顟B(tài)。絕大多數(shù)焦慮性障礙的治療可以采用暴露療法，一般來說，恐懼癥和某些強迫癥（強迫性儀式動作和不伴強迫性儀式動作的強迫性思維）是暴露療法的主要適應證，其中也包括一些特殊的恐懼癥，如疾病恐懼、性交恐懼、排尿恐懼、血液和外傷恐懼、牙科手術(shù)恐懼和飛行恐懼等?；颊叩目謶职Y有特定的情境或?qū)ο?、強迫癥狀明確、具體，有一定的文化程度，有強烈求治要求和良好的合作態(tài)度，是適合暴露治療的對象。如有人格障礙的基礎(chǔ)，恐懼無特定對象，強迫癥狀十分多樣或缺乏信任和合作者，不宜列為治療對象。有關(guān)抑郁癥用暴露療法是否有效爭論頗多，目前尚無定論。

5 理性情緒療法

理性情緒療法是El l is在1950年代所發(fā)展的人格理論及心理治療法。理性情緒療法強調(diào)認知-情緒-行為三者有明顯交互作用及因果關(guān)系，可視為多模式和折中取向的學派。以理性控制非理性，以理性思維（合理思維）方式來替代非理性思維（不合理思維）方式，幫助患者改變認知，以減少由非理性信念所帶來的情緒困擾和隨之出現(xiàn)的行為異常。由于正確的認知，產(chǎn)生合乎理性的信念，所以沒有導致不適當?shù)那榫w和行為后果[6]。理性情緒治療法治療過程大致可分為4個階段：第1階段（解說階段）：對當事人說明其問題是因非理性觀念所致；第2階段（證明階段）：對當事人證明其情緒困擾一直存在乃因其繼續(xù)存有不合邏輯的思考所致，并找出此一不合理想法；第3階段（放棄階段）：以駁斥挑戰(zhàn)的方式使當事人修正或放棄非理性想法；第4階段（重建階段）：鼓勵并教導當事人建立更合理的生活哲學。治療特色：強調(diào)認知，主張理性克服非理性；強調(diào)指導，且是直接，迅速地指導；強調(diào)此時此地的經(jīng)驗；強調(diào)面對事實，確定自我負責；強調(diào)實際操作，消除不適行為，建立適應行為；強調(diào)治療者主動的精神。

6 正念減壓療法

正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)的集中性訓練的壓力管理療法，在訓練過程中鼓勵練習者運用自身內(nèi)部的資源和能量積極主動的去關(guān)注自己，目的是使身體得到更大的放松，心靈上更加平和，生活得到更好的平衡[7]。這種訓練包括“身體審視、坐式冥想、瑜伽氣功練習”3種技術(shù)，其中“身體審視”是指將注意力逐步從腳部向頭部轉(zhuǎn)移，不帶任何批判性的將注意力集中于身體每個部位的感覺和感受，同時注意有節(jié)奏的呼吸和身體的放松感受；“坐式冥想”包括對呼吸或腹部隨著呼吸而產(chǎn)生的起伏進行注意，同時也是一種對思想中不斷涌現(xiàn)的認知、想法以及分心事件進行完全客觀的識別的狀態(tài)；“瑜伽氣功練習”包括呼吸練習和為了放松及強壯肌肉骨骼系統(tǒng)而設(shè)計的簡單拉伸等肢體姿勢練習[12]。標準的正念減壓療法訓練既包括由專家現(xiàn)場指導進行的訓練也包括作為家庭作業(yè)的獨自練習，共8周，每周進行6天，每天至少45min，但也可以根據(jù)實際情況延長或縮短整個時程。具體方法為：首先需要做的是被試為自己選擇一個可以注意的對象，可以是一個聲音，或者單詞，或者一個短語，或者自己的呼吸、身體感覺、運動感覺；在選擇好注意的對象之后，需要做的是舒服地坐著，閉上眼睛，進行一個簡單的腹部呼吸放松練習（不超過1min）；然后，調(diào)整呼吸，將注意力集中于所選擇的注意對象。當被試在訓練的過程中，頭腦中出現(xiàn)了其他的一些想法、感受或者感情從而使被試的注意力出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也不要緊，只需要隨時回到原來的注意力上就可以。不用害怕，不用后悔，也不用任何評判。類似于訓練10～15min，靜靜地休息1～2min，再從事其他正常的工作活動。

還有部分專家認為心理訓練與辯證行為療法也是CBT的常用方法之一。簡介如下。

7 心理訓練

心理訓練是指對人的大腦進行的訓練，是使個體學習和掌握身心活動的調(diào)控方法、提高調(diào)控效果的訓練過程，它有兩個層次的涵義從廣義上說心理訓練是指有目的、有計劃地對練習者的心理過程和個性心理施加影響的過程，從狹義上說心理訓練是指采用特殊的方法和手段使練習者學會調(diào)節(jié)和控制自己的心理狀態(tài)，進而調(diào)控自身體育學習與運動行為的過程[8]。心理訓練和心理技能訓練是有區(qū)別的，心理訓練具有更豐富的內(nèi)涵它包含了心理技能訓練。心理技能訓練更加具體且具有所有技能訓練所具有的一切特征，只有經(jīng)過有目的、長期系統(tǒng)的學習、練習和應用實踐，個體才能獲得心理技能，心理技能訓練也要經(jīng)過泛化、分化和自動化的過程，經(jīng)常進行練習心理技能才能得到鞏固，否則心理技能也可能消退，不同心理技能訓練可能發(fā)生相互影響，已經(jīng)習得的心理技能可以在不同情境中加以應用?？傊睦砑寄鼙仨毥?jīng)過長期、系統(tǒng)、專門的訓練才能獲得。

8 辯證行為療法

由瑪沙?萊恩漢研發(fā)的辯證行為療法對幫助人們掌控壓迫性情緒非常有效。研究表明，辯證行為療法能加強一個人在不失去控制或做出破壞性行為的情況下處理困擾的能力[9]。辯證行為療法教授四種極為重要的技巧，當某些情緒困擾你的時候，它們能減少情緒波動的幅度，讓你保持平衡。（1）痛苦承受技巧將幫助你通過建立良好的心理彈性以更好地應對痛苦的事情，并且教你緩和消極環(huán)境因素影響的新方法。（2）正念技巧將幫助你忽略過去的痛苦經(jīng)歷和未來可能發(fā)生的恐懼事情，從而更充分地體驗當前的經(jīng)歷。（3）情緒調(diào)節(jié)技巧幫助你更清楚地認識你的感受，然后體察每一種情緒而不是被他們左右。目的是用非對抗的，非破壞性的方式來調(diào)整你的感覺。（4）人際效能技巧給你新的方式來表達你的信念和需求，設(shè)定原則，協(xié)商解決問題的方法，其前提是維護你的社會關(guān)系和尊重他人。辯證行為療法最初是用來專門治療邊緣型人格障礙的，隨后被證明對一系列精神問題的治療成效顯著，尤其是對以情緒失控和行為失控為特征的問題，包括焦慮癥、強迫癥、抑郁癥等。研究表明，辯證行為療法可以提高情緒和行為控制的能力，比其他心理療法的獨特性和優(yōu)越性是始終堅持以哲學辯證法為原則，堅信每個人都能夠找到解決矛盾沖突中的“合”，具有明智精神[10]。能夠幫助人們學習辯證思維方法，提高全面客觀看待事物的能力，最終減少情緒失調(diào)和行為異常的可能性。重要方法有：辯證法策略，合理化認同策略，拉拉隊鼓勵策略。

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（收稿：2015-09-03 修回：2015-11-04 編校：齊 彤）

R 395

A

2095-3496（2015）04-0264-04

100071 北京，解放軍第307醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（樊雙義），院部（劉素剛）