黃中華 張淑云

（長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙 410014）

探討37例浮膝損傷采用外固定手術(shù)治療的體會

黃中華 張淑云

（長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙 410014）

目的探討37例浮膝損傷采用外固定手術(shù)治療體會。方法我院于2011年6月至2014年1月共收治浮膝損傷患者37例采用外固定手術(shù)治療。結(jié)果治療結(jié)果中可以看出，骨干骨折療效較好。結(jié)論浮膝損傷病情復(fù)雜，存在特殊性及致殘率高等特點(diǎn)，合理的固定及功能鍛煉可促進(jìn)骨折愈合，改善局部血液循環(huán)，減少伸膝裝置的粘連，避免僵直等并發(fā)癥，取得滿意療效。

浮膝損傷；骨折外固定

浮膝損傷是臨床上一種常見的骨折類型，尤其在老年群體中有較高的發(fā)生率，該病主要是指由外力造成的同側(cè)股骨、脛骨或脛腓骨同時發(fā)生的骨折，可累及骨干、干骺端及膝關(guān)節(jié)面，多由高能量損傷引起，常為復(fù)合傷[1]。我院于2011年6月至2014年1月共收治浮膝損傷患者37例采用外固定手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2011年6月至2014年1月收治的37浮膝損傷患者作為研究對象，本組患者中有男性28例，女性9例；最小年齡為19歲，最大年齡為56歲，平均為（36.5±2.35）歲。受傷原因包括：車禍致傷28例，機(jī)器致絞傷2例，重物砸壓致傷7例，其中左側(cè)21例，右側(cè)16例。根據(jù)張伯勛標(biāo)準(zhǔn)參照分型[2]，有23例患者為骨干部骨折，占總數(shù)的62.16%，有5例為雙髁骨折，占總數(shù)的13.51%，有9例為混合性骨折，占總數(shù)的24.32%。其中有3例患者合并骨盆骨折，胸部及肋骨骨折1例，其他部位骨折10例，創(chuàng)傷性休克9例，腦外傷2例，腹腔臟器傷4例，肢體神經(jīng)血管損傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 骨折的治療：患者入院后首先搶救生命，積極抗休克的同時防止多器官功能衰竭，及時診治全身復(fù)合性損傷，同時行長腿石膏外固定或跟骨牽引，監(jiān)測患者的脈搏、體溫、血壓等生命體征，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨折。浮膝損傷的最大治療目的就是盡可能的使患者的膝關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)。由于股骨連接著膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，而這兩個關(guān)節(jié)又是膝部結(jié)構(gòu)中活動范圍非常廣泛的類型，因此在治療過程中選擇正確的股骨骨折治療方法直接決定著治療效果。本次研究所選的37例患者均采取手術(shù)內(nèi)固定，其中有22例患者采用股骨鋼板-脛骨外固定架固定，股骨交鎖髓內(nèi)釘-脛骨外固定架固定19例。

1.2.2 康復(fù)治療：康復(fù)治療是浮膝損傷患者手術(shù)治療過程中的重點(diǎn)部分，主要是由于該類患者全身狀況差，損傷部位較多，骨關(guān)節(jié)極有可能發(fā)生粘連而且范圍大，因此就增大了患者鍛煉活動的疼痛程度和困難度。具體治療內(nèi)容包括：完成早期骨折復(fù)位后根據(jù)病情狀況及患者的耐受程度開展髖、膝、踝的被動活動，每天2～3次，每次活動10～15 min，以此避免早期關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的形成。骨折復(fù)位20 d之后患者的全身狀況已出現(xiàn)了明顯的改善，此時可讓患者主動鍛煉。在練習(xí)過程中可以借助CPM練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能以增強(qiáng)肌力及增加關(guān)節(jié)的活動范圍。在鍛煉的過程中，一定要根據(jù)患者的病情狀況調(diào)整活動強(qiáng)度，并在活動前做好準(zhǔn)備工作，避免引起副損傷。

1.2.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)。本次研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)KadstrSm等[3-4]的評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患者的疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常，能夠正常行走；良，患者的疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)屈90°，可正常行走；可，患者存在較輕的疼痛，可耐受，膝關(guān)節(jié)屈60°，行走過程中稍有跛行；差，疼痛較重，膝關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié) 果

本組患者均痊愈出院，對患者實(shí)施為期兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的肢體功能恢復(fù)良好，影像學(xué)檢查骨折均骨性愈合，且經(jīng)過多次復(fù)查指導(dǎo)練功，于最后1次復(fù)查時按上述評定標(biāo)準(zhǔn)綜合評價。其中骨干骨折25例中，優(yōu)23例，良2例，優(yōu)良率100%；雙髁骨折6例中，優(yōu)3例，良1例，可l例，差1例，優(yōu)良率67%；混合型骨折10例中，優(yōu)5例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率80%。由此可見，本組患者均獲得良好的治療效果。

3 討 論

3.1 治療對策：浮膝損傷是老年群體中的常見病癥，也是一種高能量的直接暴力導(dǎo)致的同一肢體的多發(fā)骨折，常合并有多器官損傷，在治療上存在有一定難度，因此患者入院后要及時檢查其他部位及臟器損傷，治療過程中要注意脂肪栓塞以及感染等并發(fā)癥的預(yù)防治療。臨床研究表明，浮膝損傷的骨折類型比較復(fù)雜，因此在治療方法的選擇上也需要靈活應(yīng)變，選取有效的治療方法，但各類治療原則都應(yīng)以恢復(fù)肢體的解剖連續(xù)性，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)外固定，維持骨折復(fù)位及穩(wěn)定，以能保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為準(zhǔn)則，從而更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。傳統(tǒng)的時候由于醫(yī)療技術(shù)水平的限制往往選擇保守治療，這種方式雖可避免手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥及危險，但由于長期臥床、并發(fā)癥多、護(hù)理困難，目前僅為術(shù)前采取的過渡性手段。積極手術(shù)治療的療效仍優(yōu)于保守治療，嚴(yán)格規(guī)范的操作，可有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，使骨折得到滿意對位及穩(wěn)定性。有研究表明兩處骨折同時內(nèi)固定較單一骨折內(nèi)固定時，骨髓炎發(fā)生率可高達(dá)30%[5]，為單一骨折的2倍，據(jù)此，我們在股骨骨折堅(jiān)強(qiáng)固定前提下，采用脛骨骨折外固定處理。浮膝損傷治療策略以遵循堅(jiān)固固定、操作簡單及減小創(chuàng)傷的基本原則，爭取盡早術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)兩端正常力線的完整。髓內(nèi)釘固定是固定骨干部骨折的常用方法，能保持肢體長度、應(yīng)力遮擋小，具有便于操作、損傷出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對多段骨折及并發(fā)傷較重者的固定有顯著優(yōu)越性；帶鎖髓內(nèi)釘可有力控制骨折旋轉(zhuǎn)移位，確保膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，提高了髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅懂?。鎖定加壓鋼板具有良好的可靠性和穩(wěn)固性，患者在手術(shù)之后可以盡早的開展促進(jìn)關(guān)節(jié)鍛煉。多功能單臂外固定使用方便、操作簡單，能更多的保留軟組織及骨的血供，其使用改變了限制肢體早期活動的觀念，可允許軸向加壓，還可同時可靈活調(diào)整骨折對位對線，特別是對脛骨嚴(yán)重開放性骨折的治療中具有顯著優(yōu)越性。

3.2 早期診斷修復(fù)：因膝關(guān)節(jié)游離、浮動，加上患者疼痛緊張和肌肉痙攣等原因，使得膝關(guān)節(jié)的診斷難度大大增加，因此在臨床上容易發(fā)生漏診，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。由此提示，在臨床診治過程中應(yīng)充分考慮關(guān)節(jié)部位肌肉、肌腱、神經(jīng)血管等的損傷并做相應(yīng)的處理。著就需要臨床人員提高對此類損傷機(jī)制的認(rèn)識，充分認(rèn)識到物理檢查的重要性，在診斷過程中按照規(guī)范進(jìn)行膝穩(wěn)定性試驗(yàn)。在手術(shù)固定完股骨與脛骨后常規(guī)做患膝的前后抽屜試驗(yàn)和內(nèi)外翻試驗(yàn)以確定有無交叉韌帶和側(cè)副韌帶的損傷。一旦確診就應(yīng)積極為患者安排手術(shù)修復(fù)。

3.3 術(shù)后康復(fù)：膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對于防止股四頭肌骨化性肌炎、防止膝關(guān)節(jié)粘連具有積極意義，國外著名醫(yī)學(xué)研究者Shepherd等[4]認(rèn)為，進(jìn)行連續(xù)有節(jié)律的屈伸活動能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨缺損的恢復(fù)，并能夠減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的形成，從而降低了膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率[6]。在功能鍛煉過程中應(yīng)用CPM鍛煉膝關(guān)節(jié)功能可以有效的減輕膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合。

[1]Rethnam U,Yesupalan RS,Nair R.Impact of associated injuries in the floating knee: a retrospective study[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2009,10(1):7.

[2]張伯勛.浮膝損傷[J].創(chuàng)傷雜志,2009,5(13):145.

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[6]茅泳濤,董啟榕.浮膝損傷22例治療分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2006,26(2):1308.

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1671-8194（2015）02-0074-02