呂　俊　姜　艷　沈　莉

（上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海201314）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

許文清副主任治療慢性支氣管炎的學(xué)術(shù)思想介紹*

呂俊姜艷沈莉

（上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海201314）

許文清慢性支氣管炎辨證論治

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，是一種常見的呼吸道疾?。?］。臨床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征，任何年齡、任何季節(jié)均可發(fā)?。?］。通常本病是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咯痰3個月以上，并連續(xù)2年者［3］。本病可因吸煙、受寒等多種原因?qū)е录毙园l(fā)作，從而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰，甚至呼吸困難等一系列的癥狀［4］。其病程分為急性加重期和緩解期，如急性加重期不能得到有效控制、反復(fù)發(fā)作，可發(fā)展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預(yù)后不良［5］。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院許文清副主任，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余載，擅長治療各種內(nèi)科疾病、婦科疾病等，尤其擅長運(yùn)用古方化裁治療慢性支氣管炎，療效甚驗(yàn)。筆者有幸侍診，受益良多?，F(xiàn)將許老治療慢性支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無慢性支氣管炎病名，許老師認(rèn)為依據(jù)本病癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。本病是中醫(yī)治療相對有效且研究較深入的一種疾?。?］。許老指出其發(fā)病之初主要是由于外邪犯肺，肺失宣肅，氣逆于上，發(fā)為咳嗽；肺失于宣降，不能正常布散津液，或寒濕侵襲，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，或風(fēng)熱之邪煉灼津液，致使痰濁內(nèi)生，上漬于肺，發(fā)為咯痰、喘促。痰既是繼發(fā)病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰濁生成后為病毒、細(xì)菌的生存、繁殖提供了溫箱，使得炎癥難以清除、病情時有反復(fù)。肺有停痰宿飲，感受六淫外邪后極易誘發(fā)，致使咳嗽咯痰喘促反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。許老認(rèn)為咳喘之證，日久必傷及肺，使衛(wèi)表不固，外邪反復(fù)易感；或肺病及脾，脾運(yùn)不健，痰飲內(nèi)生，上犯于肺，留滯肺絡(luò)，阻塞氣道；“肺為氣之主，腎為氣之根”，許老認(rèn)為五臟久病必歸于腎，久患咳喘必致腎虛，腎虧則納氣無權(quán)，肺氣不能歸根于腎，則氣短而喘，動則尤甚。隨著年齡的增長，病情日趨嚴(yán)重。正所謂“肺不傷不咳，腎不傷不喘”。許老還指出，久病必有瘀，慢支患者病程長，反復(fù)咳嗽咯痰喘促，日久必影響氣血運(yùn)行，從而產(chǎn)生氣滯血瘀。因此許老認(rèn)為本病病因病機(jī)復(fù)雜，其病機(jī)特征為本虛標(biāo)實(shí)，是本虛和標(biāo)實(shí)共同作用的結(jié)果，肺、脾、腎的功能不足是發(fā)病的根本原因，外感六淫及痰、瘀等病邪為標(biāo)，標(biāo)本相互影響。

2　辨證論治經(jīng)驗(yàn)

許老師認(rèn)為本病病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但無外乎正虛邪實(shí)，之所以反復(fù)發(fā)作，乃因肺氣不足，傷及脾腎，六淫反復(fù)外感，宿痰舊飲內(nèi)伏。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，因此許老認(rèn)為治療本病應(yīng)仔細(xì)辨證，分清邪正虛實(shí)、標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，以祛邪、止咳、化痰等為主，但亦不忘兼顧扶本。緩則治本，以補(bǔ)益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之品，標(biāo)本兼顧，不忘主次。因本病病程長，病情時有反復(fù)，故許老特別重視遷延期尤其是緩解期予以中醫(yī)辨證施治，如此往往能增加患者的抵抗力，減少疾病的發(fā)作次數(shù)，有治未病之意，臨床常能收到滿意的療效。

2.1宣肺化痰、止咳平喘喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時除咳嗽、咯痰外，還有呼吸氣促，痰量往往較多，喉中可聞及痰鳴音，咽癢，舌淡紅苔薄白或白膩，脈浮或弦。許老師認(rèn)為，此型是寒飲伏肺、痰氣郁結(jié)、肺失宣降所致，治以射干麻黃湯加減。常用方藥組成：射干9 g，炙麻黃6~9 g，苦杏仁9 g，款冬花12 g，紫菀10 g，法半夏9 g，細(xì)辛3~6 g，厚樸9 g，荊芥6 g，枳殼、桔梗、炙甘草各9 g。方中以射干、炙麻黃、苦杏仁、厚樸宣降肺氣，止咳平喘；紫菀、款冬花、法半夏化痰止咳平喘；細(xì)辛溫肺化飲；枳殼、桔梗升降氣機(jī)；桔梗、甘草排痰利咽；荊芥為風(fēng)中潤劑，可祛散風(fēng)邪。

2.2疏風(fēng)肅肺、清化止咳許老認(rèn)為有些慢性支氣管炎患者感受外邪后極易表現(xiàn)為風(fēng)熱襲肺證，癥見咳嗽咯痰，痰少色黃，質(zhì)黏難咯，口干微苦，咽癢或咽痛，舌淡紅或偏紅，苔薄白或黃白相兼，脈浮數(shù)。對此病證，許老喜用銀翹散加減治療。常用方藥組成：金銀花9~ 18 g，連翹9 g，前胡9 g，黃芩9~18 g，瓜蔞皮20 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，枳殼、桔梗、炙甘草各9 g。痰多色黃加浙貝母9 g，魚腥草15 g；大便干結(jié)加牛蒡子9 g。方中金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，前胡疏風(fēng)化痰，黃芩瓜蔞皮清熱化痰，蟬衣僵蠶清宣肺氣、疏散風(fēng)熱，且能化痰散結(jié)利咽，枳殼配桔梗升降氣機(jī)，桔梗、甘草排痰利咽。許老認(rèn)為本階段如調(diào)治得當(dāng)?？蓽p少病情加重。

2.3清熱化痰、肅肺止咳慢性支氣管炎急性期細(xì)菌感染者常表現(xiàn)為痰熱壅肺證，癥見咳嗽咯痰，痰黃或黃白相兼甚或呈膿性痰，量多、黏稠難咯，呼吸氣粗，口干口苦，咽痛，或兼發(fā)熱，胸悶，大便干，舌苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。許老遇此證喜用清金化痰湯加減。方藥組成：黃芩18 g，浙貝母12 g，連翹9 g，南沙參9 g，桑白皮15 g，魚腥草、金蕎麥各30 g，瓜萎皮20 g，知母9 g，枳殼18 g，桔梗、生甘草各9 g。如發(fā)熱喘促者可加生石膏30 g，炙麻黃、杏仁各9 g；大便干結(jié)者可加玄參6 g，不效者可改為生大黃6 g。方中黃芩、魚腥草、金蕎麥清化肺中熱毒助痰熱排出，前胡、浙貝母、瓜萎皮清熱化痰；桑白皮瀉肺平喘，南沙參滋陰化痰，枳殼配桔梗升降氣機(jī)，桔梗、甘草排痰利咽。許老強(qiáng)調(diào)本方苦寒，久服易傷脾胃，故中病即止，待感染得以控制，再根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，予以辨證分型治療。

2.4益氣健脾、祛痰止咳許老認(rèn)為慢性支氣管炎患者反復(fù)咳嗽咯痰，多因脾虛運(yùn)化失常，水濕停聚成痰上輸于肺所致，證屬脾虛失運(yùn)、痰濕蘊(yùn)肺。臨床表現(xiàn)多為咳嗽，痰多色白，咯吐尚易，胸悶，咯出大量痰涎后胸悶、咳嗽暫可緩解，伴倦怠無力，畏寒喜暖，食少納呆，脘腹脹滿，大便稀溏，舌淡紅，舌邊可有齒痕，苔薄白或白膩，脈緩。許老師治療此類咳嗽，常用六君子湯加味。藥物常用法半夏9 g，陳皮9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，化痰除濕；黨參9 g，白術(shù)15 g，炙甘草9 g，健脾益氣，杜絕生痰之源；酌加紫菀10 g，款冬花12 g，祛痰止咳。畏寒喜暖者加干姜6 g；脘腹脹滿者加木香6 g，厚樸9 g，枳殼或枳實(shí)18 g；不思飲食者加焦山楂15 g，焦神曲15 g；苔厚膩者加蒼術(shù)18 g，砂仁6 g。

2.5補(bǔ)肺固衛(wèi)、化痰止咳慢性支氣管炎患者每于季節(jié)變化或溫差變化時即易發(fā)病，甚則遇風(fēng)即感冒咳嗽，遷延難愈，平素倦怠乏力，自汗，畏寒，舌淡紅舌邊常有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。許老對肺衛(wèi)氣虛證患者常用玉屏風(fēng)加減治療，療效顯著，可改善患者的體質(zhì)，減少發(fā)病次數(shù)。常用方藥組成：黃芪15~30 g，防風(fēng)9 g，炒白術(shù)15 g，生曬參6 g，五味子12 g，紫菀10 g，款冬花12 g，陳皮9 g，枳殼9 g，炙甘草9 g。身冷畏寒者加桂枝、白芍各9 g；自汗者加糯稻根、浮小麥各30 g，碧桃干15 g。每日1劑，水煎服。一般服4~8周可有顯著效果。

2.6益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳部分慢性支氣管炎患者表現(xiàn)為陰虛肺燥證。癥見咳嗽咯痰，痰少質(zhì)黏難咯，咽干咽癢，口干欲飲，或兼少氣乏力，舌偏紅苔薄白或苔少，脈細(xì)或細(xì)弦。許老認(rèn)為此乃咳嗽日久，耗傷肺之氣陰。肺為嬌臟，喜潤惡燥。此類咳嗽關(guān)鍵在于陰虛肺燥，肺金失潤，不能肅降，痰量雖少卻黏滯難咯，患者常感不適，影響日常生活。許老喜用清補(bǔ)之品如麥冬、南沙參、百合養(yǎng)陰潤肺，諸藥既可滋養(yǎng)肺胃之陰、緩解咽干咽癢，又能稀釋痰液；瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰，使痰液稀釋易于咳出；紫菀、款冬花潤肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；五味子收斂肺氣，以求治本。諸藥合用，標(biāo)本同治，常可使咳嗽迅速緩解。常用經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)陰潤肺湯治療，屢有效驗(yàn)。方藥組成：麥冬9 g，南沙參9 g，百合15 g，玄參6 g，瓜蔞皮20 g，浙貝母9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，五味子12 g，桔梗9 g，生甘草9 g。氣短、盜汗加太子參15 g；失眠加首烏藤15 g；大便干結(jié)加玄參6 g。每日1劑，水煎服。一般服10劑可或顯效。

2.7補(bǔ)肺益腎、祛瘀止咳許老認(rèn)為，慢性支氣管炎病情反復(fù)，病程較長，久咳久喘最傷肺腎，另外久病必有瘀，因此許老特別強(qiáng)調(diào)在本病的緩解期予以培補(bǔ)肺腎，同時勿忘活血化瘀。常用藥物：黃芪30 g，白茯苓、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、黨參、紅景天各15 g，五味子12 g，淫羊藿、菟絲子各15 g，紅花6 g，枳殼、炙甘草各9 g。若患者瘀象明顯有胸膺悶痛或刺痛、夜間更甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等表現(xiàn)者可加大活血化瘀之力度，許老師臨床中對此證喜用三棱9 g，莪術(shù)10 g，水蛭6 g，只要臨證時辨證準(zhǔn)確，則無需擔(dān)心擾動新血，因?yàn)轲鲅瞥?，新血方得流暢。方中黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、甘草補(bǔ)肺脾之氣，白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血；紅景天益氣活血；五味子、淫羊藿、菟絲子補(bǔ)腎；枳殼理氣止咳。全方肺脾腎同補(bǔ)，氣血同調(diào)，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)而不膩。

3　典型病例

患者，女性，62歲。反復(fù)咳嗽咯痰15年余，加重2周余。2014年12月5日初診。此次因氣溫驟然下降，未及時添衣，受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰明顯，咳甚則伴氣促，痰色白質(zhì)稀，無胸悶胸痛，四肢怕冷，無發(fā)熱，納眠尚可，大便有時偏溏，小便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。胸片示：雙肺紋理增多，慢支改變。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，寒痰阻肺證。治法：溫肺化飲、化痰止咳。處方：射干9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，炙麻黃6 g，白芍6 g，桂枝6 g，干姜6 g，法半夏9 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診，咳嗽咯痰明顯減少，痰仍色白略黏，四肢怕冷較前好轉(zhuǎn)，大便基本成形，原方去細(xì)辛、麻黃，桔梗改為3 g，加南沙參9 g，茯苓9 g，繼服7劑。三診，諸癥基本緩解，唯晨起后稍有咳嗽，片刻即緩解，痰極少，色白質(zhì)略黏，稍感乏力，二診方去桂枝、白芍、桔梗，加黃芪15 g，百合9 g，白術(shù)9 g，繼服月余，癥狀基本解除，囑其注意保暖，避免受涼，隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按語：許老認(rèn)為經(jīng)方不僅理法思路縝密，且組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡效宏，久經(jīng)臨證考驗(yàn)而療效不衰。本案射干麻黃湯即出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。具有溫肺散寒、化痰平喘的功效，是治療呼吸系統(tǒng)疾病常用方劑之一。本證患者系慢性支氣管炎多年，寒飲內(nèi)伏，肺脾腎三臟俱虛。風(fēng)寒襲肺，肺失宣降，故咳嗽；脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕故濕聚成痰，不主四肢則四肢不溫；腎氣不足，不能蒸化水液，聚而生飲。故先以射干麻黃湯化裁溫肺化飲，降逆止咳平喘。方中干姜、細(xì)辛、半夏、五味子、白芍溫肺化飲斂肺；炙麻黃、射干宣降肺氣止咳平喘；半夏燥濕化痰止咳；桔?；?、載藥入肺，甘草補(bǔ)氣健脾且調(diào)和諸藥。二診，藥契病機(jī)故癥狀明顯減輕，咳嗽咯痰減少且痰略黏、四肢怕冷好轉(zhuǎn)，大便成形故去細(xì)辛、麻黃，桔梗減量，加南沙參益氣化痰、茯苓健脾滲濕、培土生金。三診患者癥狀基本緩解，稍感乏力，邪氣大體已去，正氣不足為主，謹(jǐn)守病機(jī)，加黃芪、百合、白術(shù)，聯(lián)合五味子肺脾腎同調(diào)，治本扶正為主，故能效如桴鼓，三月不曾復(fù)發(fā)。

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R249.8

A

1004-745X（2015）12-2124-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.018

2015-08-02）

上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院人才培養(yǎng)項(xiàng)目（LNRP2014-01）