李思奇　王銀萍　王宏安　劉艷華　張守琳△

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

趙振昌教授治療痛風(fēng)性腎病的思想探析*

李思奇1王銀萍2王宏安2劉艷華2張守琳2△

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021）

名老中醫(yī)趙振昌痛風(fēng)性腎病

趙振昌教授，吉林長(zhǎng)春人，主任醫(yī)師，吉林省名醫(yī)，全國(guó)第5批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，出身于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作50余載，猶擅長(zhǎng)腎內(nèi)科疾病的診治。趙振昌教授治療痛風(fēng)性腎病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者旨在總結(jié)趙老治療痛風(fēng)性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)陳述如下。

1　病名認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”“腳氣”等范疇，痹證最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。《金匱要略》云“歷節(jié)病，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”?！安v節(jié)，不可屈伸，疼痛”，南宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》稱痹證為“白虎歷節(jié)”，指出“白虎歷節(jié)，由體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣?，蘊(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變，其病晝輕夜重，其痛徹骨，如虎之嚙，故名白虎也。痛如掣者為寒多，腫滿如脫者為濕多，汗出者為風(fēng)多”?！兜は姆ā贰锻馀_(tái)秘要》等醫(yī)書記載痛風(fēng)的癥狀是“晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)徹骨酸痛、痛有常處，其痛處赤腫灼熱或渾身壯熱”。痛風(fēng)日久易伴發(fā)尿路結(jié)石及腎臟病變，故又將其歸為“石淋”“腰痛”“水腫”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。

2　病因及演變分析

趙振昌教授認(rèn)為本病的發(fā)生是在脾腎虧虛痰阻、氣血陰陽(yáng)失和的基礎(chǔ)上復(fù)受外邪的侵襲而發(fā)病?！额愖C治裁·痹論》云“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，是由內(nèi)外因相感而發(fā)病。內(nèi)因包括以下幾個(gè)方面。1）飲食不節(jié)：痛風(fēng)患者多數(shù)形體豐滿，屬形盛氣虛體質(zhì)，貪食厚味，恣意飲酒，脾氣受損，運(yùn)化失常，氣血虛弱，周流不暢，痰瘀互結(jié)，留而不去。2）稟賦不足，勞損過度：先天稟賦不足，或后天他臟有病，臟腑虛損，或房勞過度，腎精虧耗，腎虛難以化氣泄?jié)?，氣血運(yùn)行不暢，濕濁內(nèi)蘊(yùn)為害。3）情志失調(diào)：情志怫郁，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，或肝陽(yáng)上亢而火熱，或津液寧聚為痰結(jié)，致氣血偏盛，陰陽(yáng)失衡，瘀濁內(nèi)生。以上3點(diǎn)引起脾腎虧虛、痰瘀濕濁內(nèi)生在先，再合以外因而發(fā)病，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪侵犯人體體表之絡(luò)脈、漸入肌肉關(guān)節(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢，陰陽(yáng)失和，正虛無(wú)力驅(qū)逐外邪，兩虛相得，乃客其形，濕濁痰瘀內(nèi)生后滯留關(guān)節(jié)，蘊(yùn)久化熱，深入骨骼，引發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利。久病后濕濁蘊(yùn)結(jié)腎絡(luò)，氣化失司，封藏失職，精微不固，導(dǎo)致腎臟受損，則發(fā)為痛風(fēng)腎，表現(xiàn)為腰痛、水腫、虛勞等。

痛風(fēng)導(dǎo)致腎損害的機(jī)理，趙振昌教授認(rèn)為在《內(nèi)經(jīng)》中早有闡述，因?yàn)槟I的臟腑理論與痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)相互關(guān)聯(lián)?！端貑枴け哉摗诽岢鑫弩w痹中骨痹與冬之氣有關(guān)，“以冬遇此者為骨痹”指在冬之氣里，感受風(fēng)寒濕邪并發(fā)病的名為骨痹，痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)間多在深夜至凌晨，在時(shí)間上屬于四季的冬之氣，也是在感受外邪的條件下致病，故認(rèn)為今之痛風(fēng)與《內(nèi)經(jīng)》中骨痹相吻合，《內(nèi)經(jīng)》進(jìn)一步提出如果五體痹不愈，五臟精傷，引起五臟痹，“帝曰：內(nèi)舍五臟六腑，何氣使然？岐伯曰：五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。病邪由淺入深傳變，腎其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣，腎與骨相合，因此骨痹不已，內(nèi)舍于腎，痛風(fēng)日久可累及于腎形成痛風(fēng)腎。

3　辨證論治

3.1整體治療

當(dāng)代大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為痛風(fēng)性腎病具有正虛邪實(shí)、內(nèi)外相感的多層次、多環(huán)節(jié)病理變化。辨證時(shí)首當(dāng)明辨虛實(shí)、標(biāo)本之主次。初期多有關(guān)節(jié)腫痛或發(fā)熱，以標(biāo)實(shí)為主，又當(dāng)辨濕熱、痰瘀的偏盛。濕熱以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、間有血尿、舌苔黃膩、脈滑數(shù)或弦緊為辨證要點(diǎn)，痰瘀偏盛以面色黧黑、腰痛、關(guān)節(jié)腫痛、舌質(zhì)暗紅有瘀斑、脈細(xì)弦緊為辨證要點(diǎn)。后期以本虛為主，又當(dāng)分清氣陰虛、陽(yáng)虛之偏盛［1］。

趙振昌教授認(rèn)為本病全程虛實(shí)并見，治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)，通絡(luò)止痛為基本大法，方選三痹湯（黃芪、續(xù)斷、人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、杜仲、牛膝、桂心、細(xì)辛、秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)）益氣活血，補(bǔ)腎驅(qū)寒，祛風(fēng)除濕為基本方，再合以標(biāo)本、虛實(shí)之不同情況而加減。治療時(shí)首先根據(jù)關(guān)節(jié)癥狀明確發(fā)作期和間歇期，有關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，觸之局部灼熱者，舌紅，苔黃，尿黃，便秘，脈數(shù)，為急性發(fā)作期，蘊(yùn)積于體內(nèi)經(jīng)脈之濕濁痰瘀之邪釀熱成毒，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)基礎(chǔ)上加清熱利濕解毒之品，如蒲公英、海桐皮、蒼術(shù)、黃柏、知母、土茯苓、忍冬藤等；關(guān)節(jié)不紅不腫，局部關(guān)節(jié)酸脹，或關(guān)節(jié)僵硬、變形，屈伸不利，活動(dòng)受限，或痛風(fēng)石形成（指尖、跖趾、耳廓等處有痛風(fēng)結(jié)節(jié)），舌淡，苔白，脈沉，為間歇期，是預(yù)防與治療腎損害的關(guān)鍵時(shí)期，治以健脾補(bǔ)腎、濡養(yǎng)經(jīng)脈為主。

次要分虛證、實(shí)證之不同類型。兼有氣血虧虛者，合益氣聰明湯（人參、黃芪、升麻、葛根、黃柏、芍藥、蔓荊子、甘草）加減；兼有陰虛者加生、熟地黃、旱蓮草、女貞子等；兼有陽(yáng)虛者加肉蓯蓉、菟絲子、骨碎補(bǔ)、巴戟天等。明辨實(shí)邪類型：夾雜風(fēng)邪者加防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、路路通、絡(luò)石藤等以祛風(fēng)通絡(luò)；夾雜寒邪者加附子、威靈仙、羌活、桑枝、桂心、細(xì)辛、海風(fēng)藤等以散寒通絡(luò)；夾雜濕邪者加土茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、赤小豆、蠶沙、防己、萆薢、木瓜等以除濕通絡(luò)；夾雜瘀血者加甲珠、丹參、紅花、豨薟草、海桐皮、雞血藤、赤木、土鱉蟲、地龍等以活血通絡(luò)；兼夾痛風(fēng)石或腎結(jié)石者加海藻、海帶、貝母、生牡蠣、金錢草、海金沙等以軟堅(jiān)排石。

張琪［2］提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡(luò)三法組合成方治療此病，相互協(xié)同，切合病機(jī)。淡滲利濕之品首選土茯苓，認(rèn)為其淡滲利濕解毒，為治療濕痹要藥，濕邪著于筋骨，則筋脈拘急不柔，疼痛拘攣不能舒展。張琪體會(huì)此藥并非能夠直接強(qiáng)筋骨，而是通過淡滲利濕，使?jié)裥俺齽t筋骨不復(fù)拘攣而隨之強(qiáng)健。但是本品的用量必須強(qiáng)調(diào)，一般用量為30～50 g，量小則效果不明顯。趙振昌教授也認(rèn)同此觀點(diǎn)，善用土茯苓，量大效專，趙老的常用量是50～100 g，張琪用上中下通用方治療痛風(fēng)屢用屢驗(yàn)。其辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛纏綿不愈，關(guān)節(jié)變形，皮下結(jié)節(jié)紅斑顏色紫暗，或肢體疼痛猶如錐刺，或伴有發(fā)熱夜間加重，口干不欲飲，尿色黃赤，舌體胖大邊緣有齒痕或舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩，脈弦數(shù)。

3.2趙老治療痛風(fēng)腎獨(dú)到之處

3.2.1喜用藤類藥物趙老處方時(shí)喜用絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雞血藤、忍冬藤等具有通絡(luò)利關(guān)節(jié)功用的藤類藥物，取其藤蔓入藥，蓋藤者纏繞蔓延，其形似脈絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，根據(jù)取類比象法則，把它作為引經(jīng)藥，直達(dá)病所，對(duì)于脈絡(luò)瘀阻不通之證猶宜使用。

3.2.2善用蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)趙老認(rèn)為痹證日久血絡(luò)不通，泛泛活血之藥收效甚小。趙老臨床多用鱉蟲、地龍、水蛭、僵蠶、甲珠等血肉有情之品增加走竄之力，通經(jīng)活絡(luò)，與國(guó)醫(yī)大師朱良春有相同觀點(diǎn)。朱老云“痛風(fēng)日久，絕非一般祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其捜剔鉆透、通閉解結(jié)之力”。《本草綱目》中記載“穿山甲能竄經(jīng)絡(luò)而達(dá)于病所也”，張錫純也認(rèn)為穿山甲有通達(dá)經(jīng)絡(luò)之奇效，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)官竅，凡凝血血聚為病皆能開之，以治療瘡，放膽用之，立見功效，并能治療痛瘀積聚，周身麻痹，二便閉塞，心腹疼痛，若但知其長(zhǎng)于治瘡，而忘其他長(zhǎng)，猶淺之乎視山甲也”。

3.2.3重視活血化瘀之品因?yàn)橥达L(fēng)性腎病為經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯不通，故趙老臨床用藥常加活血化瘀之品，如丹參、川芎、紅花、牛膝等以活血和營(yíng)、通絡(luò)止痛。若氣血虧虛較甚者，活血化瘀藥也不能過用。

4　醫(yī)案

患者于某，男性，40歲，就診時(shí)間：2010年3月9日。主訴：間斷足趾痛5年，加重2 d。現(xiàn)病史：患者5年前因過食海鮮后，出現(xiàn)右側(cè)足大趾紅腫熱痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸：635 μmol/L，診斷為“痛風(fēng)”，給予“布洛芬片”口服，癥狀緩解后間斷服用“別嘌醇片”，足趾痛仍時(shí)有發(fā)作。2 d前無(wú)明顯誘因患者足趾痛再次發(fā)作，未服用止痛藥。現(xiàn)癥：雙側(cè)足大趾、足踝疼痛，夜間及行走疼痛加重，局部皮膚色紅腫脹，無(wú)發(fā)熱，腰痠不適，口中粘膩，尿黃濁，食欲尚可，睡眠較差，大便干。既往史：痛風(fēng)病史5年。查體：雙側(cè)足大趾及足踝紅腫，皮溫升高，拒按，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+++），紅細(xì)胞78.9個(gè)/HP，腎功能：尿素氮7.5 mmol/L，肌酐163 μmol/L，尿酸471 μmol/L，β2微球蛋白2.8 mg/L。診斷：痛風(fēng)；痛風(fēng)性腎病。處方：蒼術(shù)20 g，黃柏20 g，膽南星15 g，龍膽草20 g，土茯苓100 g，防己20 g，澤瀉20 g，秦艽20 g，絡(luò)石藤30 g，海桐皮20 g，地龍20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸20 g，杜仲30 g。5劑，每日2次，水煎服。囑患者注意飲食宜忌；7 d后復(fù)診，患者自述服藥第3日疼痛明顯減輕，紅腫逐漸消退，時(shí)有腰痠不適。查體：雙足無(wú)紅腫，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。于前方減龍膽草加山茱萸、生地黃、熟地黃各20 g以補(bǔ)益肝腎，5劑，日2次水煎服；7日后復(fù)診，患者病情穩(wěn)定，無(wú)疼痛，腰痠不適好轉(zhuǎn)，無(wú)其余不適，輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+-），尿潛血：陰性，紅細(xì)胞4.9個(gè)/HP，腎功能：尿素氮7.1 mmol/L，肌酐125 μmol/L，尿酸367 μmol/L，β2微球蛋白2.2 mg/L。繼續(xù)給予處方：黃芪30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，茯苓20 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，秦艽20 g，絡(luò)石藤30 g，海風(fēng)藤30 g，土茯苓100 g，山茱萸肉20 g，寸云50 g，杜仲20 g，牛膝30 g。每日2次，水煎服，并囑患者注意飲食起居調(diào)護(hù)，服藥1個(gè)月余，至今痛風(fēng)未復(fù)發(fā)，腎功能未見異常。

按語(yǔ)：本病例根據(jù)患者足部灼熱疼痛及理化檢查結(jié)果可明確診斷為痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病。此次患者前來(lái)就診屬于痛風(fēng)急性發(fā)作期，患者形體偏胖，平素怕熱。趙老認(rèn)為患者系飲食失節(jié)損傷脾胃，中焦?jié)駸嵯伦?，氣血運(yùn)化失常，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，故發(fā)為痛風(fēng)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及舌脈，給予蒼術(shù)、黃柏、膽星、龍膽草、土茯苓以清熱燥濕、健脾祛痰，給予秦艽、絡(luò)石藤、海桐皮、地龍、防己以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。其中地龍性寒，尤善走竄以散經(jīng)遂之濕熱邪，局部紅腫灼熱，血分有熱，給予桃仁、紅花、當(dāng)歸以活血祛瘀，疼痛發(fā)于筋骨，給予杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又酌加澤瀉配防幾以利水滲濕，使病邪從小便而去，全方共奏清熱燥濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功。二診患者足部疼痛明顯緩解，根據(jù)患者舌苔脈象推斷濕熱之邪尚存，減去龍膽草以防止苦寒傷胃，患者病久，腰痠不適，腎臟受累，遂加山茱萸肉、生地黃、熟地黃以滋補(bǔ)肝腎，三診時(shí)患者狀態(tài)平穩(wěn)，處于痛風(fēng)間歇期，應(yīng)減少苦寒之品的使用，以免傷及中陽(yáng)，在此期給予攻補(bǔ)兼施之三痹湯加減以益氣行血，補(bǔ)腎通絡(luò)，除濕止痛，調(diào)養(yǎng)善后。

5　預(yù)防調(diào)護(hù)

本病再次復(fù)發(fā)多因飲食不節(jié)而發(fā)，故痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格按照飲食宜忌來(lái)執(zhí)行。飲食宜清淡，宜低嘌呤、低脂、低鹽、低動(dòng)物蛋白（忌食肉湯、火鍋湯），嚴(yán)格戒酒，尤忌啤酒，要多飲水，稀釋尿液，增加尿酸的排泄。如果嚴(yán)重心腎功能不全顯著水腫時(shí)，應(yīng)限制飲水量，應(yīng)避免吃蔗糖或甜菜糖，禁食海產(chǎn)品，忌食刺激性食物。肥胖者要增加運(yùn)動(dòng)，逐漸減重，注意勞逸結(jié)合；居住處避免潮濕，秋冬季節(jié)注意防寒保暖；本病反復(fù)發(fā)作，不易根除，需要建立平和的心態(tài)及培養(yǎng)樂觀向上的人生追求。

6　小結(jié)

名老中醫(yī)趙振昌教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病由脾腎虧虛痰阻、氣血陰陽(yáng)失和，加之外邪侵襲而引發(fā)，治療時(shí)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉兼施，尤喜用各種藤類藥物及血肉有情、活血化瘀之品，并將生活方式調(diào)攝視為與用藥治療同等重要。

［1］金俊佑.痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)辨證論治［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（4）：278-279.

［2］孫元瑩，吳深濤，王暴魁，等.張琪治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（5）：378-379.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2120-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.016

2015-08-08）

第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家“趙振昌教授用藥規(guī)律的研究”（No.2012-SC005）

（電子郵箱：shoulin-z@163.com）