苑修太　楊配力　張存雪

（山東省濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011）

·證治探討·

肺炎支原體感染所致大葉性肺炎病因病機探討

苑修太楊配力張存雪

（山東省濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011）

兒童肺炎支原體大葉性肺炎病因病機

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的能獨立生活的病原微生物中最小者，主要通過呼吸道飛沫傳播，每隔3～8年發(fā)生一次地區(qū)性流行［1］。近年來肺炎支原體感染所導致的大葉性肺炎病例呈增多趨勢，與其他病原體感染導致的大葉肺炎臨床特點有明顯不同。中醫(yī)學無大葉肺炎病名，但根據肺炎支原體的發(fā)病特點和臨床表現，多數醫(yī)家將其歸屬于“風溫”“冬溫”“肺癰”等范疇。筆者所在醫(yī)院兒科收治的支原體感染所致大葉性肺炎患兒，在常規(guī)使用西藥治療的同時，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，從濕、熱、瘀辨證論治取得良好療效。

1　肺炎支原體所致大葉性肺炎病因屬濕熱病邪

1.1生存環(huán)境屬濕熱肺炎支原體生存環(huán)境需要一定的濕度及熱度，對熱抵抗力弱，56℃可很快滅活。實驗室研究表明肺炎支原體最佳生存條件為27℃，相對濕度＜25%或達90%［2］。其生存環(huán)境多溫暖、潮濕，故其致病，兼呈濕熱病邪的特點。流行病學調查指出肺炎支原體感染全年均有散發(fā)，我國北方以冬季多發(fā)，南方則以夏秋季較多［1］。引起南北方季節(jié)差異的原因就是因為兩者均為肺炎支原體生長、繁殖的提供了最為適宜生存的濕熱環(huán)境。南方地區(qū)夏末秋初之時，氣候溽暑，暑熱為日氣，濕為土氣，霄壤不同，天之熱氣下逼，地之濕氣上騰，濕熱交蒸，人處于氣交之中，既感受熱邪，復感濕邪，怯之者而為病。北方地區(qū)由于全球溫室效應影響使冬春季節(jié)變暖，而人們更愿意呆在有暖氣的密閉環(huán)境中，為肺炎支原體傳播提供了適宜的濕熱環(huán)境。

1.2感邪途徑屬濕熱肺炎支原體感染主要通過呼吸道飛沫傳播，并可在一個密閉環(huán)境中如學校、幼托機構、夏令營等造成暴發(fā)，4～20歲為最易感人群。致病患者是主要傳染源，肺炎支原體含特殊的頂端結構，其中P1表面蛋白（kDa）和P30（32 kDa）為主要的黏附蛋白，使肺炎支原體黏附于呼吸道上皮細胞受體上［3］，所以其主要的感染部位是呼吸道，引起上、下呼吸道感染。其感邪途徑與濕熱病相似，正如薛生白所說“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”。葉天士也提出“溫邪上受，首先犯肺”“時令濕熱之氣，觸自口鼻”。

1.3易感人群屬濕熱同氣相求指具有相似性質的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現象，受感邪和體質因素的雙重影響。廣義講肺炎支原體感染是一種傳染病，因此才有其流行年和非流行年，有年齡分布特征和季節(jié)高峰等。其所致大葉性肺炎易感人群多集中在3～10歲這個年齡段，其性喜濕熱的特性根據同氣相求原理更易侵犯具有濕熱狀態(tài)或體質的群體。由于小兒“陽常有余”的特點，小兒感邪易從熱化，加之小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當或他病所致脾失健運，水液不能正常輸布則化為濕濁，尤其隨著近年來生活水平的提高，小兒過食肥甘厚味，抑或盲目進食高蛋白、高熱量的食物，而運動量相對減少，更容易損脾傷胃，影響運化，濕濁中阻，久生濕熱，而導致了濕熱的體質或狀態(tài)。

1.4臨床表現屬濕熱肺炎支原體所致大葉性肺炎的主要臨床表現為兩個，一是發(fā)熱，二是咳嗽。全部患者均有發(fā)熱，體溫38～40℃，重癥表現為弛張熱，發(fā)熱而不欲飲，面色如常而無紅赤，與濕熱病發(fā)熱特點一致。兒童生機蓬勃，發(fā)育迅速，為純陽之體，感受外邪后易從火化。正如薛氏有曰“中氣實則病在陽明”，素體陽旺之人，濕病多屬陽明，濕邪多從陽化燥發(fā)為濕熱病；“在陽旺之軀，胃濕恒多”，亦指出陽旺之軀，胃熱偏盛，邪易熱化?？人栽缙谝愿煽葹橹鳎人源螖挡欢?，后期咳嗽帶痰，黃色黏痰或白色黏痰，偶有血絲。胸部高分辨率CT見大片狀實變影，以右下肺最常見，其次為左下、右中、右上，左上最少，部分病例可合并胸腔積液［4］。兒童肺為嬌臟，不耐寒熱，無形之濕邪侵襲肺臟，濕為陰邪，最易阻遏氣機，妨礙肺氣升降出入，閉阻肺絡，肺失宣肅而致干咳無痰；隨著病程延長，無形之濕邪為熱邪煉化為有形之痰，或為黃痰，或為白痰。因濕為陰性，易襲陰位，有趨下特性，所以肺部CT顯示病位多在下肺?，F代醫(yī)學認為肺炎支原體能使氣道氣道黏液中的黏蛋白增加導致患兒痰液黏稠，不易咯出，支氣管鏡下氣道內黏液分泌物明顯增多、壅塞，若不及時清除，易導致肺不張、支氣管閉塞等后遺癥［5］。

1.5病程纏綿屬濕熱肺炎支原體所致大葉性肺炎的病程長，發(fā)熱持續(xù)時間多在10 d左右，部分重癥患兒可持續(xù)21 d。肺炎支原體尖端吸附于纖毛上皮細胞受體上，分泌毒性物質，損害上皮細胞，使黏膜清除功能異常，且持續(xù)時間久，導致慢性咳嗽。濕性纏綿，濕邪為病多纏綿難愈，病程較長或反復發(fā)作。肺炎支原體所致大葉性肺炎病程多較長，與濕性纏綿的特點相符。

2　痰濁、瘀血是重要的病理產物和致病因素

在肺炎支原體所致大葉性肺炎中痰濁和瘀血即是病理產物，又是重要的致病因素，二者一經生成，即可產生新的病理循環(huán)，且多雜合致病。肺為水之上源，溫邪襲肺，肺失宣肅，水液輸化無權，留滯肺絡，則為痰濁，《醫(yī)碥》云“痰本我身之津液……茍氣失其清肅而過于熱，則津液受火煎熬，轉為稠濁……斯成痰矣”。小兒時期，脾常不足，脾胃功能尚顯薄弱，加之生長發(fā)育迅速，需求營養(yǎng)物質相對較多，易為乳食積滯所傷，以致脾失健運，水濕內停，釀生痰濁，誠如《醫(yī)宗必讀》所言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”。痰濁內生，上漬于肺，影響肺氣的宣發(fā)與肅降，則為咳、為喘，即所謂的“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰濕停留于體內，郁久而化熱，亦可形成痰熱互結之勢。

肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，若外邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，氣為血帥，血為氣母，氣能行血，血能載氣，氣機不利，則血行不暢，以致瘀血阻絡。如清《雜病源流犀燭》云“氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣”。溫邪侵襲，在表不解，入里化熱，耗傷營陰血液，熏蒸煎熬，使血液黏稠，流動澀滯，運行遲緩，瘀滯于脈絡，從而由熱致瘀。熱入血分壅遏不散，與有形之血相搏，留滯于脈絡之中，遂致瘀熱相搏。另外，“血得熱則行”，血受熱邪所迫，運行加速，甚至灼傷脈絡，迫血妄行，造成離經之血而成瘀血。無形之熱邪以有形之瘀血為依附，并相互搏結，使邪熱稽留不退，瘀血久居不散，即所謂的“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”?，F代醫(yī)學認為重癥肺炎支原體感染患兒存在高凝狀態(tài)，纖維蛋白原和D-二聚體升高，感染、缺氧等刺激，激活炎癥介質，造成毛細血管內皮損傷、血管收縮等，導致體內凝血系統的平衡紊亂，促使微血栓甚至肺栓塞形成所致［5］。

痰和瘀血即是病理產物，又是重要的致病因素，二者一經生成，即可產生新的病理循環(huán)，且多雜合致病。因痰致瘀而痰瘀同病者，如痰滯脈中而致局部血滯為瘀，或痰滯脈外而氣血運行不暢致瘀血。《醫(yī)學入門·痰》曰“痰乃津液所成，隨氣升降，氣血調和，則流行不聚，內外感傷，則壅逆為患”，痰阻肺絡，血滯則瘀，痰夾瘀血，遂成巢囊、因瘀致痰而痰瘀同病者，如瘀阻絡道而致津液出入受阻停而為痰，或瘀積日久亦可化生痰濁，而致痰瘀同病。

3　典型病例

患兒，女性，7歲，因“發(fā)熱、咳嗽7 d”于2014年11月10收入院?；純喝朐呵? d無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動在38.0～39.8℃之間波動，約6～8 h發(fā)熱1次，病初偶爾咳嗽，干咳，無明顯痰液，先后給予以利巴韋林、熱毒寧、頭孢呋辛等藥物治療5 d，經治療后效果不明顯，患兒仍發(fā)熱，咳嗽次數較前增多，有少許痰不易咯吐，門診拍胸片見右下肺大片狀密度增高影，為求進一步系統治療收入院。入院時癥見：發(fā)熱，發(fā)熱不欲飲，面色無紅赤，咳嗽，呈陣發(fā)性，痰深不易咯吐，飲食差，睡眠尚可，二便無正常。查體：T 38.0℃，神志清，精神稍差，面色如常，口周無發(fā)紺，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，右下肺呼吸音低，心率104次/min，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，四肢肌力肌張力正常。舌紅，苔白略厚膩，脈滑數。入院后輔助檢查示：血常規(guī)WBC 11.2×109/L，L 0.38，N 0.55，CRP 18 mg/L，血降鈣素原0.45 ng/mL，血MP-IgM陽性，1∶1280；胸部高分辨CT示：雙肺紋理增多、紊亂、模糊，右下肺見大片狀密度增高影，雙側未見胸腔積液。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（濕熱閉肺）。西醫(yī)診斷：支原體肺炎。治療上常規(guī)應用阿奇霉素聯合頭孢曲松抗感染、氨溴索化痰、甲潑尼龍抗炎及布地奈德混懸液霧化吸入治療外，中醫(yī)治以清肺化濕，活血祛瘀。方選千金葦莖湯和三仁湯加減，方藥如下：蘆根30 g，冬瓜仁30 g，魚腥草20 g，藿香10 g，佩蘭10 g，枳實10 g，厚樸10 g，化橘紅10 g，法半夏10 g，白蔻仁15 g，炒杏仁10 g，川貝母10 g，桃仁10 g，紅花15 g。入院后第3日發(fā)熱退，咳嗽增多，咳聲重濁，有時可咯吐少許黃白色相兼痰液，舌紅，苔白略膩，脈滑。肺部聽診右下肺可聞及少許中小水泡音。原方去川貝母、滑石，加炒紫蘇子10 g，炒葶藶子10 g。入院后第10日患兒體溫正常，偶爾咳嗽，可咯吐少許白色痰液，舌淡紅，苔白略厚，脈滑。方改陳平湯加減，燥濕化痰，理氣和中，帶藥7劑出院。7 d后門診復查患兒體溫正常，無咳嗽，胸部CT復查右下肺片影吸收。

按：患兒肺炎支原體感染，病逾1周，反復發(fā)熱，偶爾咳嗽，舌紅，苔白略厚膩，脈滑數。根據其臨床表現，結合病原體特點，辨屬濕熱致病，濕熱閉肺證，治以清熱祛濕。方選千金葦莖湯和三仁湯加減。蘆根性味甘寒，入肺經善清透肺熱，冬瓜仁潤肺化痰、消癰利水，魚腥草清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋，三者合用尤善治肺熱咳嗽、肺癰吐膿；藿香、佩蘭芳香化濕，和中化濁；枳實、厚樸能治濕滯傷中、散無形濕滿，又能燥濕化痰，化橘紅、法半夏、白蔻仁有理氣寬中、燥濕化痰，炒杏

R563.1+1

A

1004-745X（2015）12-2135-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.022